文/本刊记者 宋攀

按病种收费要成为"主角儿"

文/本刊记者 宋攀

按病种收费能否顺利推行，医务人员仍呈观望态度。他们呼唤在强力控制医疗费用的同时，能够兼顾医疗本身的规律。

3月22日下午，中南大学湘雅医院皮肤科查房之余，皮肤科主任谢红付和几位高年资主任医师心情有些不太平静。国家出台的一个文件或将对他们的临床工作带来影响。

近日，国家发改委、国家卫生计生委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》（以下简称《通知》）中，为各地推行按病种收费工作划出了重点，给出了时间表。

任务量、时间表出来了

《通知》规定，按病种收费，全国二级及以上公立医院都要开展。200个医改试点城市，实行按病种收费的病种数量要达到100个以上，截止日期是2017年年底。此外，各地区还要在今年6月底前，面向社会公布实施细则并组织实施。实施情况最终将纳入公立医疗机构考核体系。

湘雅医院所在的长沙市，曾被国家卫生计生委列入第三批公立医院改革国家联系试点城市名单。这意味着，如果长沙市选择的病种中有皮肤类疾病，谢红付所在的科室诊疗这种疾病的住院患者，最高花费将有了限制。检查、开药不再是医生想开就开，是否开检查、开何种检查，医生们脑子里又多了一根弦。被选中的疾病越多，这样的弦就越多。

早在2001年，上海市已有按病种收费探索。

不管是在县级医院还是在城市公立医院，用“按病种收费”取代传统的“按项目收费”，国务院是下了决心的。

2015年5月8日，国务院办公厅在下发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》中，对于医保的支付改革方式，首次提到“以按病种付费”为主。具体的描述是，“到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。”此前的试点意见中，“按病种”还位于“总额预付”之后，两者平起平坐。

2015年5月17日，国务院下发的《关于城市公立医院的综合改革试点指导意见》中，“按病种付费为主”得到了沿用。

种种迹象表明，按病种收费时代真的来了。

这不仅表现在，与6年前《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》文件相比，本次的《通知》里指出的可供各地参考的病种数量增加了，由原来的106个增加到了320个；还表现在制定文件的部门，由原来的国家发展改革委、国家卫生计生委变成了3个部门。人力资源社会保障部作为医疗服务的筹资方，也历史性地加入进来。就连开展按病种收费所依赖的技术规范，三部委也想到了，将委托行业学（协）会统一发布。再加上明确要求的病种数、开展地区、时间表，按病种收费显然已呈箭在弦上、不得不发之势。

据不完全统计，自三部委《通知》下发后，先后有天津市、福建省、新疆维吾尔自治区等地下发了按病种收费试点或扩大试点通知，福建省还公布了首批100种单病种收费标准。

“国家应该推行”

“我的第一感受是规范，对患者、对医保都更有利。国家应该推行。”郑州大学附属第一医院肝胆胰外二科的薛剑锋认为，按病种收费文件的下发将有助于纠正临床上出现的很多乱象。

长期以来，大检查、大处方、不合理用药助推了医疗费用增长，被社会所诟病。

谢红付同样肯定了文件的积极意义。他说：“文件对医疗服务的宏观管理是有益的。平时医院、科主任难以管到每一位医生的处方行为。而文件的下发将督促医疗机构进一步推行临床路径的管理，对规范临床检查和合理用药都是有价值的。”

一线临床医生的看法呼应了文件的精神。众所周知，为规范医务人员的诊疗行为，国家曾大力推广临床路径管理。对临床路径实施了入径率、变异率等指标，但结果不尽如人意，有分析人士认为，没有将临床路径管理与支付方式改革结合在一起是最大的障碍之一，难以调动医院推进临床管理工作的主动性。

而现在采取预付制的按病种收费，正是以单病种的临床路径为基础。据记者查阅，在不少已经试点按病种收费的医院，在启动之初，医院管理部门都会让各科室根据国家公布的临床路径，结合医院实际，制定本院的临床路径。

此外，病种最高限价的规定对促进医务人员规范诊疗也将起到推动作用。例如，倘若医生问诊不详细，将合并有肺炎的急性阑尾炎诊断为了单纯的急性阑尾炎，那么患者在实际治疗花费中的标准很可能高于医保关于急性阑尾炎的支付标准，从而出现收不抵支。

这一点也可以从北京大学第三医院的工作中获得验证。2011年10月8日，北京大学第三医院正式开始对106个病组实行广泛意义上的按病种结算。该院医保办主任胡牧在接受媒体采访时曾表示，该院超过支付标准的病例中，主要原因是病案首页填写不准确。

医务人员期待公平

虽然文件出台了，但医生们担心的是，各地出台的具体实际方案以及简单粗暴的管理手段会让文件的推行大打折扣。

无论是医院管理者还是医生，均十分关心各病种的支付标准。根据《通知》的要求，各地在制定收费标准时，要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，参考既往实际发生费用等进行测算。

科学的支付标准依赖于合理的成本核算。从事医院财务管理30余年、《医院成本核算》一书的主编秦永方撰文指出，最贴近实际的单病种成本核算，应该包括直接成本即住院期间每天的诊疗项目成本总和，以及人员经费、材料费、固定资产折旧、无形资产摊销等一系列间接成本。

这是一项非常复杂及精细化的工作。然而，实践中，一切都被简单化了。据四川省人力资源和社会保障厅的曾乔林及四川省医疗卫生服务指导中心的袁一菡、曾子芮最近在《中国医疗保险》杂志中发表的文章介绍，有些地区常常以当地医院前三年的单病种平均费用为标准来结算。

不同级别医院、同一级别不同医院在诊疗技术及接收的患者复杂程度不同，成本存在明显差异，按照相近的标准进行结算，导致那些常接收复杂患者、运用较高水平诊疗技术的医院和医生受到不公平待遇。

“有些时候，各地关于医保控费的相关规定让医生犯难。”谢红付说，治病与修机器完全是不一样的，机器换一个零件，固定成本。单病种通常不是一个病。作为大型三级公立医院，接收的患者病情复杂的越来越多，本身就很难诊治，而规范化治疗费用确实难以控制。

他举例说，假如两位患者第一诊断都是带状疱疹，一位是老人，基因对药物不敏感，另一位是年轻人，基因对药物敏感性强。那么，两个人的疗程不一样，花费也不同。在同一支付标准下，接收年轻人，显然对医院来说更有利。

此外，对于同一个病的支付标准，在同一省份，还存在省级公立医院与地区公立医院不同的情形，地区之间支付标准也不同。例如，关于带状疱疹的治疗，湖南省公立医院的支付标准是3000元，长沙市是2000元。这很可能促使医生在“患者最高花费不超过规定限额”的利剑下，在接收患者时，有所顾虑，遇到病情复杂的患者，以超过救治能力为由，能向上级医院转诊就转诊。

此外，为降低单病种住院患者的费用，将住院检查变相改为门诊检查是完全有可能的，谢红付与薛剑锋均这样表示。

而产生这些恶果的根源与实践中常见的医保费用承包制不无关系。

《通知》的精神，是通过规范医务人员诊疗行为降低医疗费用。但在具体实践中，相关部门核查医生每一个处方、每一个病例很难，于是医保控费往往采用最简单的办法——“包干”，上级部门承包给医院，医院再承包给科室，科室再承包给医生。

“医学在走向个体化，患者的医疗费用，不是单单由医生决定的。用行政的手段，将费用摊派到医院、科室、医生头上，如果治疗费用低于医保支付标准，结余给医生，是不可能的，但超过了标准就要处罚医生，这是非常不对称的。”

谢红付认为，通过医疗费用这个中介，将博弈扔给医患对于医疗的可持续发展是非常不利的。谢红付感慨，这样的话，只会让公立医院的医生越来越难做。在鼓励医生资源流动的大背景下，这也许会让越来越多的医生去向民营医院。

作为医生，谢红付盼望能从根本上将目前采用的“费用承包制”管理手段转向对医务人员诊疗行为的管理。比如，医保部门成立第三方督查机构，抽样检查医院、科室、医生操作是否合理。对确实存在不规范的情况，让相关人员承担处罚措施，而不是只要超额，不管医生行为是否规范，都让医生来承担受处罚的后果。在支付手段上，可以采取定额与按比例报销相结合的办法。政府定额拨款一部分，超过了，患者与医保再按比例报销。这也会促进患者及时出院。

另一方面，医疗服务价格难以体现医务人员劳动价值的现状已成为行业诟病。本次文件虽强调了各地在制定支付标准时，要体现医务人员劳动价值，但各地能否做到这一点，医生们仍存怀疑态度。在他们看来，以以往医疗费用为关键依据制定出来的支付标准，参照的仍然是原来的物价水平。

“单病种收费对于降低费用是好事情，但如何在达到控费的同时，兼顾到医院的人性化管理和患者的个体化治疗，还需要各级部门和相关机构进一步探索创新。” 谢红付认为，从更长远的角度看，要想达到少花钱、看好病的目的，可以从以下三个方面着手。

首先，药品耗材的价格要降低下来，促进进口耗材的国产化。

其次，加强各级医生培训，不要把重病都推到大医院来。幸好，国家已经启动了住院医师规范化培训。

第三，政府要意识到，让患者少花钱、看好病不能单靠政府解决。当前，中国民众买医疗保险的花费水平在全世界范围内算是非常低的。政府要引导老百姓购买商业医疗保险。