单孔与传统多孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺癌的临床对比分析*

2017-06-09贾斌王长利张真发苏延军

中国肿瘤临床 2017年9期

贾斌王长利张真发苏延军

贾斌王长利张真发苏延军

目的：回顾性分析并比较单孔胸腔镜下肺叶切除术（single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS）与多孔胸腔镜下肺叶切除术（multi-port video-assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS）相关临床因素，探讨两种术式差异。方法：分析自2014年1月至2015年12月在天津医科大学肿瘤医院行手术治疗的肺癌患者522例，其中SP-VATS为83例，MP-VATS为439例，对其临床资料进行随访。比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数与枚数、术后24 h疼痛视觉模拟评分量表（vi⁃sual analog scale，VAS）评分，术后24 h胸引量及术后住院时间。结果：两组患者的性别、年龄、是否吸烟、肿瘤直径、TNM分期、病理类型、肿瘤位置及术后并发症等因素无显著性差异。手术相关因素中SP-VATS组手术时间长于MP-VATS组（P<0.01）；术后住院时间SP-VATS组短于MP-VATS组（P=0.011）；SP-VATS组疼痛程度低于MP-VATS组（P=0.041）；淋巴结清扫站数及枚数两组之间比较差异无统计学意义；术中出血量、术后24 h胸引量两组之间比较差异无统计学意义。结论：SP-VATS与MP-VATS相比，可以达到相同的手术效果，但手术操作难度较大，手术时间较长；有利于患者术后恢复，减轻患者术后疼痛程度，该术式具有较大的发展潜力。

肺癌单孔胸腔镜多孔胸腔镜肺叶切除术

肺癌是严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，其发病率及死亡率在我国居首位［1］。随诊影像学技术的不断发展，各种早期病变及孤立性结节的诊断发现率提高，相应肺癌手术中胸腔镜下肺叶切除术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的使用比率增高，胸腔镜手术与开胸手术比较已经被证实，可以缩短患者住院时间，减轻术后疼痛并且手术疤痕较小［2-3］。2001年Gonzalez-Rivas等［4］报道单孔胸腔镜下肺叶切除术（single-port video-assisted thoracoscopic surgery，SP-VATS），该术式受到广泛关注。本研究探讨单孔与多孔胸腔镜下肺叶切除术（multi-port video-assisted thoracoscopic surgery，MP-VATS）在手术本身和术后患者恢复情况方面的差异。

1 材料与方法

1.1 病例资料

分析2014年1月至2015年12月在天津医科大学肿瘤医院行手术治疗，临床资料及随访资料完整的肺癌患者522例，其中SP-VATS为83例，MPVATS为439例。术前检查：142例患者行PT-CT检查，SP-VATS组17例，MP-VATS组125例，未见纵隔淋巴结或未见放射性浓聚；380例患者均行胸部+头部CT、上腹及颈部淋巴结B超、ECT等检查，临床及影像学除外晚期患者；219例患者行术前穿刺明确病理诊断，303例患者术中均现行肿物楔形切除术，冰冻病理回报恶性病变后再行肺叶切除术+淋巴结清扫术。入组标准为：1）临床分期：T1～3N0～1M0；2）术前影像学检查纵隔淋巴结最大径<1 cm；3）所有患者均行肺叶切除术+系统淋巴结清扫术。

1.2 方法

1.2.1 SP-VATS 麻醉满意后，患者取侧卧位，常规使用腋前线第4肋间行3～4 cm切口，置入30°斜面胸腔镜镜头及手术器械，探查肿物，使用内镜切割缝合器肿物楔形切除术，冰冻病理回报肺癌则行肺叶切除术，部分患者术前穿刺明确肺癌诊断直接行肺叶切除术，使用超声刀行系统淋巴结清扫术，胸腔彻底止血后于手术切口放置胸引管1根。

1.2.2 MP-VATS 麻醉满意后，患者取侧卧位，腋中线第7或8肋间行1 cm切口作为观察孔，置入镜头；腋前线第4肋间行3～4 cm左右切口为操作孔，腋后线第6肋间1 cm切口作为辅助操作孔，置入30°斜面胸腔镜镜头与器械，探查肿物，先行肿物楔形切除术，冰冻病理回报肺癌则行肺叶切除术，部分患者术前穿刺明确肺癌诊断直接行肺叶切除术，使用超声刀行系统淋巴结清扫术，胸腔彻底止血后常规使用观察孔放置引流管，若为上叶切除术需于手术切口放置上胸引管。术后疼痛处理：所有患者术后常规给予氨酚羟考酮10 mg，3次/d；口服药物不能有效止痛时根据患者情况给予吗啡肌肉注射止痛。本研究所有患者出院前均拔除胸引管，确定无感染、发热、严重胸闷憋气等并发症后方可出院。

1.3 临床观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数及枚数、术后24 h疼痛视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS）评分，术后24 h胸引量，术后住院时间等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床资料

所有患者均行肺叶切除术+系统淋巴结清扫术；围手术期无死亡及严重并发症。522例患者中Ⅰ期肺癌469例，其中SP-VATS组72例，MP-VATS组397例，分别占各组86.7%、90.4%；Ⅱ期患者9例，其中SP-VATS组2例、MP-VATS组7例，分别占各组2.4%、1.6%；Ⅲ期患者46例，其中SP-VATS组9例、MP-VATS组35例，分别占各组10.8%、8.0%。腺癌患者439例，其中SP-VATS组62例、MP-VATS组377例，分别占各组74.5%、85.9%；鳞癌患者51例，其中SP-VATS组13例、MP-VATS组38例，分别占各组15.7%、8.7%；其他病理类型共32例，包括腺鳞癌、复合性小细胞癌、典型类癌、大细胞癌等。术后并发症：肺感染88例，其中SP-VATS组12例，MPVATS组76例；呼吸衰竭13例，其中SP-VATS组2例，MP-VATS组11例；未见术后支气管胸膜瘘（表1）。

表1 临床资料Table 1 Clinical characteristics

2.2 SP-VATS组与MP-VATS组比较

1）SP-VATS组手术时间长于MP-VATS组（P<0.01），术后住院时间SP-VATS组短于MP-VATS组（P= 0.011）；2）淋巴结清扫站数及枚数两组之间比较差异无统计学意义；3）疼痛：VAS评分，SP-VATS组疼痛程度低于MP-VATS组（P=0.041）；4）术中出血量、术后24 h胸引量两组之间比较差异无统计学意义；5）术后并发症发生率两组之间比较无显著性差异（表2）。

表2 手术相关因素比较Table 2 Comparison of factors related to surgery

3 讨论

对于肺癌患者而言，手术治疗是唯一可以治愈的方法。胸腔镜下肺叶切除术具有损伤较小，术后疼痛较轻，患者恢复时间较长等特点。随着影像学技术的不断发展及人们对常规体检的重视，越来越多的早期病变被发现，入组患者中Ⅰ期患者整体比例在SP-VATS及MP-VATS组中分别占86.7%及90.4%。胸腔镜下肺叶切除术在肺癌治疗中的应用越来越广泛。有研究提示，SP-VATS与MP-VATS比较是否具有优势一直存在争议［5］。SP-VATS最大的特点在于手术仅在腋前线第4肋间行3～4 cm切口，同时具备观察孔及操作孔的功能，对于胸壁的损伤较小。

本研究发现，SP-VATS组115例，MP-VATS组296例，手术过程中肺叶切除时间SP-VATS组优于MP-VATS组（65.7±14.8 vs.81.3±13.6，P<0.001），淋巴结清扫时间MP-VATS组优于SP-VATS组（29.6± 16.7 vs.17.4±13.3，P<0.001），但手术整体时间无差别［5-6］。本研究中共83例患者行SP-VATS，完成肺叶切除术+淋巴结清扫术的整体时间平均为（147.9± 36.15）min，高于MP-VATS组（132.0±36.21）min，两者之间比较差异具有统计学意义（P<0.01）。SP-VATS因观察孔及操作孔集为一体，手术器械与腔镜镜头等很难避免相互碰撞，从而影响手术操作，手术过程中需要通过调整手术床的角度辅助暴露；在术中处理血管，尤其是上叶静脉，因切口与静脉几乎正对，需要反复调整器械角度才能安全处理上叶静脉，减少术中血管损伤的风险；上述因素都会使手术时间延长。MP-VATS可通过辅助操作孔对肺叶进行牵拉达到理想的暴露效果，同时也可以通过辅助操作孔获得调整更大的操作角度，从而减少手术时间并提高处理血管的安全性。

SP-VATS清扫淋巴结过程中，因手术切口位置原因，需通过调整手术床的角度辅助暴露，使得清扫难度增加［7］。该研究对比149例SP-VATS和389例MP-VATS中淋巴结清扫情况，认为SP-VATS组淋巴结清扫站数及枚数均优于MP-VATS组［7］。该研究中SP-VATS组与MP-VATS组淋巴结清扫站数为（6.58± 1.56）个与（6.50±2.02）个，两组之间比较无显著性差异（P=0.704），SP-VATS组在淋巴结清扫方面较MPVATS组并无优势；系统淋巴结清扫包括肺门及纵隔淋巴结清扫术，清扫淋巴结同时会对淋巴结相关的小血管、淋巴管、胸膜造成损伤，清扫彻底程度与造成损伤程度呈正比，术中出血量及术后胸引量与淋巴结清扫关系密切［8］；对应淋巴结清扫站数分析结果，SP-VATS组与MP-VATS组患者术中出血量及术后24 h胸引量无显著性差异。SP-VATS因无单独观察孔及辅助操作孔，故手术胸壁损伤程度及肋间神经损伤低于MP-VATS，在术后恢复时间上及术后疼痛程度降低方面具有一定优势；Dai等［9］研究比较63例SP-VATS及MP-VATS术后患者的疼痛VAS评分，SP-VATS组疼痛程度明显降低，同样Mier等［10］研究在比较SP-VATS与MP-VATS结果中均得到同样的结果。疼痛减轻可使患者更好地咳痰，利于肺功能的恢复及减少术后感染等并发症。研究中SP-VATS组术后住院时间短于MP-VATS组（P=0.011），且VAS评分低分MP-VATS组（P=0.041），这与SP-VATS组创伤较小，并发症发生概率较低存在一定关系。有研究提示SP-VATS组的术后住院时间均少于MPVATS组（P<0.01）［7，11］。上述研究结果均与本研究结果相似。本研究中SP-VATS组与MP-VATS组术后住院时间均高于上述研究，可能与患者例数差异相关，亟需进一步研究分析。

综上所述，SP-VATS与MP-VATS相比，可以达到相同的手术效果，在术中出血量、淋巴结清扫站数与枚数及术后24 h胸引量均无明显差异；但手术操作难度较大，对术者及扶镜助手的要求较高，手术时间较长；因手术创伤较小，利于患者术后恢复，减轻患者术后疼痛程度，同时在一定程度上减少并发症的发生。SP-VATS正式开展时间较短，很多研究仍存在争议，亟需进一步扩大研究范围及手术例数；该术式目前仍在开展，SP-VATS、袖状切除术及动脉血管成形术［12-14］已经逐渐开展并成功完成，提示SP-VATS具有很大的发展潜力。

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（2016-10-12收稿）

（2017-03-19修回）

（编辑：杨红欣校对：张亻抿）

Clinical analysis of single-and multiple-port thoracoscopic lobectomy for lung cancer

Bin JIA,Changli WANG,Zhenfa ZHANG,Yanjun SU

Changli WANG;E-mail:wangchangli@medmail.com.cn Department of Lung Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin's Clinical Research Center for Cancer;Tianjin 300060,China This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.8150101489)

Objective:The clinical factors of single-port video-assisted thoracoscopic surgery(SP-VATS)were compared with those of multi-port video-assisted thoracoscopic surgery(MP-VATS).The differences between the two surgical methods and their respective postoperative recoveries were also discussed.Methods:A total of 522 patients who underwent surgical treatment for lung cancer in Tianjin Medical University Cancer Institate and Hospital from January,2014 to December,2015 were retrospectively reviewed.Of these cases,83 underwent SP-VATS and 439 underwent MP-VATS.The two surgical methods were then compared in terms of operative time,operative bleeding,number of lymph node and lymph node cleaning station,pain degree,24 h postoperative chest drainage,and in-hospital time after operation.Results:The differences between the patients who underwent SP-VATs and those who underwent MP-VATS in term of gender,age,smoking,tumor diameter,TNM stage,pathological type,and tumor location were not statistically significant.The operative time in SP-VATS group was longer than that in the MP-VATS group(P<0.01),whereas in-hospital time after operation in the former group was shorter than that in the latter(P=0.011).Furthermore,pain degree in the SP-VATS group is lower than that in the MP-VATS group(P=0.041).The differences between the two groups in terms of operative bleeding,number of lymph node and lymph node cleaning station,and 24 h postoperative chest drainage were not statistically significant.Conclusion:SP-VATS can achieve a surgical effect similar to that of MP-VATS but has a prolonged operation time.SP-VATS is beneficial to postoperative recovery and reduces the degree of pain.Thus,it has great potential for development.

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