郑显峰

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，医疗保险覆盖程度增加，目前已基本形成人人享有医疗保险的格局，充分体现了我国医疗卫生保障体系的优越。但近年来我国随着人口老龄化、医疗技术的飞速发展、医疗保险基金支付方式局限性以及客观存在的过度医疗等问题，医疗费用呈现快速上涨态势，从而导致医疗保险机构负担加剧，医疗保险基金入不敷出，进一步加剧患者看病难、看病贵现象，已成为目前社会热点问题。本文探讨从医疗机构角度如何采取有效措施控制医疗费用上涨，旨在从源头上加以控制医疗费用。

1 医疗费用快速上涨原因分析：

（1）随着科学技术的飞速发展，医疗技术发展也是突飞猛进，诊断、治疗手段日益提高，导致医疗费用不断上涨.例如医疗保险制度实施初期，CT、MRI检查还不是十分普遍，只有少数大型医院才拥有这种高精尖的设备，进口药物也是十分少见；目前医院拥有的设备越来越先进，而且成为吸引患者的噱头，CT、MRI都已普及，药物应用也十分广泛，各种层次、价格的药物种类繁多。这些医学技术的发展确实为医疗机构提供更加精准的诊疗手段，但不可避免的会带来医疗费用的快速上涨。

（2）人口进入老龄化状态，医疗需求加大，进一步导致医疗费用快速上涨。目前我国已进入老龄化社会，据了解鞍山市65岁以上老年人口占人口比例23%，已达到严重老龄化状态。随着老年人口的增加，疾病谱发生了显著的变化，糖尿病、心脑血管疾病、透析等慢性疾病患者逐渐增加，肿瘤等恶性疾病也呈高发状态，这种疾病谱的变化结果导致医疗需求增加，包括门诊治疗需求、住院治疗需求、药费需求等医疗费用快速上涨，据统计一个老年人的医疗费用相当于同期3个非老年人的医疗费用，所以社会老龄化也是需方医疗费用增加的一个重要因素。

（3）不合理的医疗保险支付方式导致医疗费用不断上涨，目前采取的总额控制下的按项目付费的结算方式必将导致医疗机构提供更多的医疗服务项目以获取更大的利益，其中有很大一部分医疗服务不是十分必要的，甚至是过度医疗。

（4）逐利使然，目前医疗机构运行模式基本上是自负盈亏企业化管理模式，政府财政支持少之又少。大多数医疗机构医务人员的经济收入与创造的经济效益挂钩，甚至是经济收入的直接来源，加之患者有需求，过度医疗现象难免不会发生，进一步促使医疗费用不断上涨，医疗保险机构难以承受。

（5）随着人们对健康水平要求、期望值越来越高，对医疗需求不断增长，加之受到经济社会影响，缺乏科学就医的理念，导致医疗需求不断增长，医疗费用过度上涨。

（6）历史原因所致，在医疗卫生体制改革前，城镇职工习惯于享受公费医疗和劳保医疗，基本上是享受免费治疗，理念上就会认为缴费后就应该享受想享受的全部医疗服务，因而在观念转变上存在一定困难，存在一定的浪费心里，往往追求更高、更好的医疗服务，医疗消费不是按需所求。

（7）医患之间信任程度下降，在医患关系日益紧张的今天，医务人员往往采取过度检查、过度治疗的方式来获取更大的医疗安全保障，很少有人愿意为节省不必要的医疗费用而承担医疗风险，这种情况也促使了医疗费用的上涨，而且不会在根本上缓解医患矛盾，需要加以正确引导。

2 医疗机构有效控制医疗费用上涨措施：

（1）建立广泛的预防为主的医疗体系，多年来我们习惯于关注疾病的诊治，而忽略了疾病的预防，而发达国家更侧重于建立完善的疾病预防体系，投入更多的资金用于建立一级预防及疾病的筛查，进而减少患病的几率并早发现疾病的存在，例如日本早在时期就建立了食道癌筛查，虽然食道癌的发病率较高，但往往处于初期每年政府用于食道癌的治疗费用却明显低于其他国家。事实证明预防体系的建立不但节省大量的资金，还会给患者的健康带来很大的益处。在未来医学发展模式中应该给予更多关注，广泛开展健康教育、疾病预防宣教及慢性病管理。

（2）积极推行临床路径管理，为单病种付费提供科学依据。临床路径管理是基于临床上存在诊疗不规范、乱检查、乱治疗基础上近些年原卫生部提出的一种规范性的新型诊疗模式，实际上临床路径就是相同疾病的一种诊疗规范，即同病同治。这种管理方式能够有效提高医务人员工作积极性，提高临床预见性和安全性，有效节约医疗资源，达到预期诊疗目标[1]。

笔者调查分析某三级医疗机构2010年9个病种实施临床路径管理前后平均住院日和医疗费用变化。

结果显示有8个病种平均住院日出现明显下降，其中脑出血的下降幅度高达75.18%；7个病种住院费用出现明显下降，其中2型糖尿病的下降幅度高达43.98%，无一例发生医疗纠纷。实施的这9种疾病均是目前多发疾病及慢性疾病，实践证明以临床路径为基础实施单病种付费能够有效控制医疗费用，规范医疗行为，确保医疗安全。

（3）多措并举，建立全方位监管体系。作为医疗机构要加强医疗行为监管，采取多种措施，调整医疗收费结构，提高医疗保险资金利用率；药品费用是医疗费用的重要组成部分，有研究表明，医疗费用中药品费用高达50%，积极开展药事管理，建立科学用药体系，发挥临床药师作用，指导患者科学用药，是降低患者用药费用的有效措施。合理利用大型设备检查，避免不必要的重复检查，积极开展日间手术、加快床位周转等措施都是遏制医疗费用上涨，提高医疗保险资金利用率的有效措施。日间手术是指病人在入院前既已完成术前准备，并预约好住院时间，当日手术、当日出院，从而实现患者、医院、医保三方共赢[2]。

（4）积极推行分级诊疗工作。三级医院门庭若市，社区医院冷冷清清一度成为我国医疗机构普遍现象，这种情况的存在在很大程度上是患者看病难、看病贵的原因，也是医疗资源浪费的主要原因。近年国家大力推行分级诊疗工作并取得一定成效。实行分级诊疗，通过引导患者和规范患者流向，达到控制医疗保险基金过快增长的目的，同時，对优化卫生资源和强化医疗机构之间的合作具有重要意义。目前我国的分级诊疗工作还处于起步阶段，不同地区开展程度及效果有很大差异，运行过程中还存在一定的困境，其主要的原因还是基层医院技术力量薄弱，人民群众到基层就医意愿不强、医生自由执业受限及政府投入不足[3]，需要进一步完善相关配套政策支持、系统架构及信息协调，才能使分级诊疗工作真正落地生根。

（5）建立医疗机构自身医疗保险考核体系。 以往医疗保险考核仅限于医疗保险机构对医疗机构的考核，作为供方的医疗机构也应建立完善的医疗保险服务考核体系，建立有效利用医疗保险资金的理念，有效遏制医疗费用的快速上涨，使有限的医疗保险资金服务于更多的患者。

3 讨论

综上，医疗费用上涨、医疗保险资金不足已成为日益凸显的热点问题，并成为医疗机构普遍面对的困境，作为医疗机构必须积极主动应对这个问题，通过建立预防为主的医疗体系、加强行业监管、有效控制药品、耗材比例、合理应用大型设备检查，积极推行临床路径、落实分级诊疗制度，建立科学的医疗保险患者诊疗费用考核体系等有效措施，从源头上有效遏制医疗费用上涨，为人民群众提供优质、高效、安全的医疗服务。