陈卢峰++蔡旭东

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.09.055

[摘要] 目的 探究下腔靜脉滤器在预防致死性肺栓塞上临床应用价值。方法 方便抽取2013年1月—2016年3月该院血管外科收治的93例急性下肢深静脉血栓形成患者，均置入下腔静脉滤器，并接受5～7 d的导管接触性溶栓治疗后行造影，若患肢血栓清除则取出下腔静脉滤器，若患肢血栓未完全清除则采用大腔导管吸栓或继续导管接触性溶栓2～3 d再行造影，若血栓仍无法完全清除则长期留置下腔静脉滤器，并接受随访，该组共3例患者长期留置下腔静脉滤器，对所有患者的临床治疗效果及致死性肺栓塞发生率进行回顾性分析。 结果 93例下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器均成功，置入成功率达到100%。经导管接触性溶栓治疗后，其中治愈90例，93例患者中未发生致死性肺栓塞，治疗效果良好。结论 对下肢深静脉血栓患者在行溶栓治疗前置入下腔静脉滤器，可有效预防致死性肺栓塞，提升患者的生存质量，值得在临床治疗上进一步应用和推广。

[关键词] 下肢深静脉血栓；下腔静脉滤器；致死性肺栓塞；应用价值

[中图分类号] R56 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（c）-0055-03

Clinical Research of Inferior Vena Cava Filter in Preventing 93 Cases with Lethality Pulmonary Embolism

CHEN Lu-feng， CAI Xu-dong

Department of Cardiovascular Thoracic Surgery， Second Affiliated Hospital of Fujian Medical College， Quanzhou， Fujian Province， 362000 China

[Abstract] Objective To study the clinical application value of inferior vena cava filter in preventing lethality pulmonary embolism. Methods 93 cases of patients with acute deep vein thrombosis of lower limb admitted and treated in our hospital from January 2013 to March 2016 were convenient selected and given the inferior vena cava filter， and the patients were given the radiography after the catheter directed thrombolysis treatment of 5 d to 7 d， if the thrombus of affected limb was removed， the inferior vena cava filter was taken out， if the thrombus of affected limb was not totally removed， the patients were given the radiography after adopting the large cavity catheter thrombus aspiration or catheter directed thrombolysis of 2 d to 3 d， if the thrombus of affected limb was still not totally cleared， the inferior vena cava filter were indwelled for a long term， and the patients were followed up， in this group， there were 3 cases with long-term indwelling of inferior vena cava filter， and the clinical treatment effect and incidence rate of pulmonary thromboembolism of all patients were retrospectively analyzed. Results Of the 93 cases with deep venous thrombosis， the implementation success rate reached 100%， and 90 cases were cured after the catheter directed thrombolysis treatment， and there was no lethality pulmonary embolism and the treatment effect was good. Conclusion The inferior vena cava filter for patients with deep venous thrombosis before the intravenous thrombolytic therapy can effectively prevent the lethality pulmonary embolism， improve the survival quality of patients， which is worth further application and promotion in clinical treatment.

[Key words] Deep venous thrombosis； Inferior vena cava filter； Lethality pulmonary embolism； Application value

下肢深靜脉血栓是血管外科临床上的发病率较高的疾病之一，主要是指静脉血液在下肢深静脉血管内凝结。现阶段临床上主要采用置入下腔静脉滤器的方法避免下肢静脉系统急性血栓脱落，预防致死性肺栓塞发生[1-2]。该次研究以2013年1月—2016年3月该院血管外科收治的93例急性下肢深静脉血栓患者为主要研究对象，对下腔静脉滤器在预防致死性肺栓塞的临床应用价值进行研究和评价，为急性下肢深静脉血栓的临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究方便选取该院血管外科收治的93例急性下肢深静脉血栓患者为主要研究对象，所有患者在入院后均接受彩超检查证实患侧肢体深静脉血栓形成，凝血功能提示D-二聚体升高。并且纳入此次研究患者均伴有不同程度活动受限、患肢疼痛、肿胀、皮肤颜色青紫等临床症状。所有研究对象的影像学检查结果、临床症状特征均符合急性下肢深静脉血栓的相关诊断标准[3-4]。在93例患者中，男性患者49例，女性患者44例；年龄最大79岁，年龄最小43岁，平均年龄为（62.32±2.16）岁；其中，右下肢深静脉血栓12例，左下肢深静脉血栓81例；入院时有胸闷、气促、咳嗽等症状，肺动脉CTA提示肺动脉栓塞，但血流动力学尚稳定的患者6例。

1.2 研究方法

所有患者均在置入下腔静脉滤器后，行患肢导管接触性溶栓5～7 d后，再次造影如证实血栓清除，则予取出下腔静脉滤器；如造影见患肢仍有血栓残留，则采用大腔导管吸栓或继续溶栓2～3 d后再次行造影，如患肢血栓清除，予取出下腔静脉滤器，如血栓仍无法清除，予长期留置下腔静脉滤器，并接受随访；对于合并肺栓塞的患者则在置入下腔静脉滤器后，于肺动脉栓塞处采用猪尾巴造影导管碎栓、局部溶栓等血栓清除治疗后再继续行患肢导管接触性溶栓。具体如下。

患者在导管室数字血管减影机上实施操作，先行俯卧位采用Seldinger技术穿刺患侧腘静脉后造影证实患肢急性下肢深静脉血栓后，再取平卧位，采用Seldinger技术对健侧股静脉实施穿刺入路，行下腔静脉造影了解下腔静脉直径、肾静脉开口位置、下腔静脉通畅情况后，根据患者实际情况置入下腔静脉滤器。对于血栓蔓延至下腔静脉者，如下腔静脉血栓体积未完全占据下腔静脉管腔、且可容许下腔静脉滤器输送鞘通过，仍经健侧股静脉穿刺入路置入下腔静脉滤器；如下腔静脉血栓占据下腔静脉管腔后估计下腔静脉滤器输送鞘通过困难，则改经右颈内静脉穿刺入路置入下腔静脉滤器。对于下腔静脉内血栓已达到或接近肾静脉开口，则将滤器置入肾静脉开口上方、下腔静脉腔内。置入腔静脉滤器前测量下腔静脉直径，如下腔静脉直径<30 mm，根据患者的实际情况，选择Aegisy腔静脉滤器或Optease腔静脉滤器，如下腔静脉直径超过30 mm，为避免腔静脉滤器无法固定，则经右颈内静脉穿刺入路置入TempofilterⅡ腔静脉滤器。下腔静脉置入滤器后，再经患肢腘静脉将溶栓导管置入患肢髂股静脉腔内，术后行导管接触性溶栓治疗，同时根据《2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》对患肢行抗凝治疗。溶栓方案：20～30 mL 0.9%氯化钠溶液+20～40万U尿激酶 经溶栓导管注入（1～2 h泵完） q12 h，治疗过程中观察患者有无胸闷、胸痛、气促、咯血等肺栓塞症状，并对患者的出血和凝血情况、患肢周径进行观察、记录。溶栓5～7 d后再次行患肢造影，如证实患肢血栓清除，对有髂静脉压迫综合征的患者根据其意愿予行髂静脉球囊扩张、必要时支架植入术，并取出下腔静脉滤器；如造影见患肢仍有血栓残留，则采用大腔导管吸栓或继续溶栓2～3 d后再行造影，如患肢血栓清除，对有髂静脉压迫综合征的患者根据其意愿予行髂静脉球囊扩张、必要时支架植入术，并取出下腔静脉滤器，如仍有较多血栓无法清除，予长期保留下腔静脉滤器，并接受随访。该研究中合并肺动脉栓塞的6例患者，在置入下腔静脉滤器后，先于肺动脉栓塞处采用猪尾巴造影导管碎栓、肺动脉栓塞处局部溶栓（术中推注尿激酶30～50万U）等治疗后再继续行患肢导管接触性溶栓，患肢导管接触性溶栓治疗后再次行造影及腔静脉滤器取出。患者出院后，根据《2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》对患肢行抗凝治疗，同时对患者进行随访。在出院后治疗和随访过程中，重点观察患者是否存在肺动脉栓塞的情况，并随访永久留置滤器的患者滤器位置及有无腹部异常症状、体征。

2 结果

所有患者均置入下腔静脉滤器，置入成功率达到100%。置入滤腔静脉器前造影发现有9例患者患肢血栓蔓延至下腔静脉形成漂浮血栓，其中6例患者下腔静脉血栓占据下腔静脉管腔后估计下腔静脉滤器输送鞘仍可通过，仍予经健侧股静脉穿刺入路置入下腔静脉滤器，另3例患者下腔静脉血栓占据下腔静脉管腔后估计下腔静脉滤器输送鞘通过困难，遂改经右颈内静脉穿刺入路置入下腔静脉滤器。置入腔静脉滤器前测量下腔静脉直径，有88例患者下腔静脉直径<30 mm，其中79例患者置入Aegisy腔静脉滤器，9例患者置入Optease腔静脉滤器；另5例患者下腔静脉直径超过32 mm，为避免腔静脉滤器无法固定，遂该经右颈内静脉穿刺入路置入TempofilterⅡ腔静脉滤器。

置入滤器后，其中85例患者接受5～7 d的导管接触性溶栓治疗后造影证实血栓完全清除，予取出下腔静脉滤器，该85例患者中有71例在取出下腔静脉滤器前接受髂静脉球囊扩张、支架植入术；8例患者溶栓7 d后造影见患肢仍有血栓残留，遂继续导管接触性溶栓溶栓2～3 d后再行造影，其中有5例患者造影证实患肢血栓清除，予取出下腔静脉滤器，有3例患者最终仍有较多血栓无法清除，予长期保留下腔静脉滤器，并接受随访，该8例患者中有4例接受髂静脉球囊扩张、支架植入术。

术前无明显肺栓塞症状的87例患者置入下腔静脉滤器术中、术后均未发生血栓脫落、肺栓塞；术前诊断肺栓塞的6例患者术中肺栓塞无加剧，术后肺栓塞症状明显缓解至完全消失。

所有患者经置入腔静脉滤器、导管接触性溶栓治疗后，再次造影均未见明显滤器下新生血栓形成，未见下腔静脉、肾静脉、髂静脉、股静脉破裂，所有患者滤器在取出前均为发生脱落或明显移位。

治疗后，对所有患者进行为期5个月～2年随访。93例患者均无明显胸痛、胸闷、咳嗽、咯血等表现，均未发生致死性肺栓塞，预防肺栓塞效果良好；3例永久留置下腔静脉滤器的患者其中有1例术后诉偶感腰部酸胀，随访6个月后自行缓解，该3例患者术后3、6、9个月均无腹痛、腹胀，行血常规检查提示白细胞、血小板、血红蛋白均正常，腹部立位片检查提示下腔静脉滤器未见明显移位。

3 讨论

下肢深静脉血栓是外科临床上的常见病和多发病，下腔深静脉血栓脱落是造成肺动脉栓塞的主要原因，发生率高达67%～80%，死亡率达到20%～30%[5-6]。下腔静脉滤器是一种医用过滤器，其应用目的在于阻止大块的血栓脱落进入肺动脉，降低致命性肺动脉栓塞的发生率和患者死亡率。有研究显示，置入下腔静脉滤器可降低血栓脱落导致的肺栓塞发生率，从60%～70%降低至0.9%～4.0%[7]。同时，这种手术方式具有操作简单、可靠性高、治疗效果好、并发症发生率低等应用优势，现已成为预防致死性肺栓塞的主要技术手段。置入下腔静脉滤器的常见并发症有血栓形成、滤器穿破血管、滤器脱落或移位、术中血栓脱落，少见的并发症有导丝被卡、滤器折断、打开不全等。针对此种情况，在手术过程中，在置入下腔静脉滤器前，需要对患者进行下腔静脉造影，清晰的显示出下腔静脉的长度、直径及有无下腔静脉血栓，并了解肾静脉开口的具体位置，以便对下腔静脉滤器的置入的入路及置入的位置进行科学、合理选择。通常情况下，采取经健侧股静脉入路、在肾静脉开口下方置入下腔静脉滤器；但对于下腔静脉腔内有大块血栓影响滤器置入的患者可经右颈内静脉入路置入下腔静脉滤器；对于肾静脉开口下方有血栓、影响腔静脉滤器置入的患者，必要时将腔静脉滤器置入肾静脉开口上方下腔静脉腔内。此外，根据下腔静脉的直径选择相应型号滤器，滤器不宜过大或过小。针对不存在抗凝禁忌的患者，需要在手术之后对其进行抗凝治疗和定期随访，同时对滤器的位置变化进行密切观察。

该次研究对93例急性下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器的临床效果进行分析，经研究显示，93例患者的置入成功率达到100%。经抗凝、导管接触性溶栓治疗后，93例患者中，90例治愈，且所有患者均未发生致死性肺栓塞，该结果与王瑞涛等人[8]获得的研究结果（所有患者均未出现致死性肺动脉栓塞，随访无并发症或肺动脉栓塞）存在相似性。该次研究充分说明置入下腔静脉滤器置入的临床效果显著，可为急性下肢深静脉血栓的清除治疗提供有效的保驾护航作用，可有效降低致死性肺栓塞发生率。

综上所述，对急性下肢深静脉血栓患者在行溶栓治疗前置入下腔静脉滤器，可有效降低致死性肺栓塞的发生率，提升患者的生存质量，值得在临床治疗上进一步应用和推广。

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（收稿日期：2016-12-24）