郭自同 沈鑫 穆叶赛 李国庆



·临床研究·

高危冠心病患者在介入治疗时预防性置入主动脉球囊反搏的疗效观察

郭自同 沈鑫 穆叶赛 李国庆

目的 评价高危冠心病患者预防性置入主动脉球囊反搏的可行性及其疗效。方法 121例高危冠心病患者在介入治疗时预防性置入主动脉球囊反搏，设为治疗组(A组)，将同期119例冠心病高危患者行常规介入治疗，设为对照组(B组)，比较两组术中恶性心律失常、急性左心衰、心源性休克、猝死的发生率；比较两组30 d内N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、左心室收缩功能以及主要不良心脏事件 (major adverse cardiac events,MACE，心源性猝死、严重心力衰竭)的发生率；以及1年后NT-proBNP、左心室收缩功能以及MACE的发生率。结果 A组术中恶性心律失常(1.7%比7.6%，P=0.010)、急性左心衰竭(1.7%比1.7%，P=0.008)、心源性休克(1.7%比5.0%，P=0.013)、猝死(0.9%比3.4%，P=0,027)的发生率均明显低于B组，差异均有统计学意义；术后30天，A组的NT-proBNP[(417.8±71.8)μg/L比(461.2±72.3)μg/L，P=0.023]、左心室舒张末期内径(LVEDd)[(44.3±7.2)mm 比 (46.5±6.8)mm,P=0.039]均低于B组，A组的左心室射血分数(LVEF)[(54.1±8.6)% 比(52.8±7.3)%，P=0.046]高于B组;MACE，包括心源性猝死(5.0%比11.7%，P=0.021)、严重心力衰竭(8.2%比16.0%，P=0.032)的发生率均低于B组。术后1年A组的NT-proBNP[(511.3±78.9)μg/L 比(567.2±93.4)μg/L，P=0.001]、LVEDd[(48.4±8.7)mm比(52.1±9.6)mm，P=0.001]均低于B组，A组的LVEF[(46.4±9.2)%比(43.5±10.2)%，P=0.001]高于B组,差异均有统计学意义;MACE，包括心源性猝死、严重心力衰竭的发生率两组比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。结论 对于高危冠心病患者行介入治疗时，预防性置入主动脉球囊反搏，可能减少术中并发症发生率，降低30 d内心源性猝死、严重心力衰竭的发生率，改善1年心功能。

高危冠心病； 主动脉球囊反搏； 预防性置入； 左心室功能； 主要不良心脏事件

Left ventricular function; Major cardiac adverse events

主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)是一种机械性辅助循环装置，主要用于心功能不全等危重患者的抢救和治疗，能够增加主动脉舒张压及冠状动脉灌注压，以改善心功能[1]。国内使用IABP多应用于已经发生心功能不全，或心源性休克患者的抢救，多为补救性抢救，患者的死亡率较高，为35%～50%[2]。研究表明，在高危患者术前早期将IABP 预防性置入能够降低死亡率，在术前预防性置入IABP，能够显著降低冠心病患者在治疗中相关并发症发生率[3]。本研究通过对冠心病高危患者预防性置入IABP，观察其效果及预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析新疆自治区人民医院心内科2014年1月至2015年12月预防性置入IABP高危冠心病患者121例，所有患者均在IABP辅助下行介入治疗。高危冠心病定义为急性心肌梗死合并心源性休克、三支血管病变、发生过致命性心律失常如室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞或心搏骤停以及左主干病变[3]，排除心肌梗死合并机械并发症、其他瓣膜病变、肝肾功能衰竭以及其他介入手术禁忌证的患者。将这121例患者设置为治疗组(A组), 选同期119例冠心病高危行常规冠状动脉介入治疗的患者，与治疗组进行1∶1 配对组合，设为对照组(B组)。

1.2 IABP 置入方法

应用1%利多卡因进行局部麻醉，应用改良Seldinger 法经左股动脉穿刺，经皮置入“J”形引导导丝，将穿刺针退出，然后再沿着导丝置入相应型号的主动脉球囊导管，常规与IABP(IAP-0400，Arrow International Inc)相连。选择心电触发模式触发球囊反搏，如患者合并心房颤动，则选择压力触发模式，根据反搏波形进行球囊充、排气时相的调整，将反搏压维持在80～120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)之间。成功置入IABP后，予以4000 IU低分子肝素皮下注射，每日2次，同时予以肝素盐水进行导管中央腔冲洗处理，每小时1次。IABP脱机标准：症状改善, 精神状态良好, 组织灌注佳, 四肢温热, 肺部无啰音, 生命体征稳定, 尿量>30 ml/h, 已停用升压药物, 收缩压>100 mmHg, 平均动脉压>70 mmHg, 心率<100 次/min, 无恶性心律失常，血气分析正常，将反搏频率逐渐减少，先减为1∶2或1∶3，观察30 min，病情没有反复时将反搏停止。IABP 拔除时用负压将球囊吸空，少量放血，冲出可能形成的血栓。对穿刺部位进行30 min按压，加压包扎。

1.3 观察指标

心功能评价内容：N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDd)，NT-proBNP通过化学发光酶免疫技术，在同一检查设备上行NT-proBNP测定； LVEF、LVEDd通过惠普100CF超声心动图仪测定得出，对仪器定期校对检查，确保数据的准确性。术中并发症主要包括恶性心律失常(室性心动过速、心室颤动)、急性左心衰、心源性休克、猝死、下肢缺血、血肿、感染、血小板减少、与IABP置入相关的主动脉夹层、肾缺血等。主要不良心脏事件 (major adverse cardiac events,MACE)包括：心源性猝死和严重心力衰竭(Killip分级≥2级)。比较两组30 d，1年后NT-proBNP，左心室收缩功能(LVEF，LVEDd)指标。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组基线资料比较(表1)

两组患者性别、年龄、合并高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟比较，差异均无明显统计学意义(P>0.05)。在病情的严重程度方面，包括三支病变、左主干病变、慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion, CTO)病变、急性心肌梗死合并心源性休克、发生过致命性心律失常，两组患者比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组基线资料比较

注：CTO,慢性完全闭塞病变；A组，预防性置入主动脉内球囊反搏；B组，常规介入治疗

2.2 两组术中并发症发生率比较(表2)

A组术中恶性心律失常(1.7%比7.6%，P=0.010)、急性左心衰竭(1.7%比10.1%，P=0.008)、心源性休克(0.8%比5.0%，P=0.013)、猝死(0.8%比3.4%，P=0.027)的发生率均明显低于B组，差异均有统计学意义；血肿、主动脉夹层，血小板减少的发生率两组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 两组术后随访心功能指标比较(表3)

术后30 d，A组的NT-proBNP[(417.8±71.8)μg/L比(461.2±72.3)μg/L，P=0.023]、LVEDd [(44.3±7.2)mm比(46.5±6.8)mm，P=0.039]均低于B组，差异均有统计学意义；A组LVEF[(54.1±8.6)%比(52.8±7.3)%，P=0.046]高于B组，差异有统计学意义。术后1年A组NT-proBNP[(511.3±78.9)μg/L比(567.2±93.4)μg/L，P=0.001]、LVEDd [(48.4±8.7)mm比(52.1±9.6)mm，P=0.001]均低于B组，差异均有统计学意义；A组LVEF [(46.4±9.2)%比(43.5±10.2)%，P=0.001]高于B组，差异有统计学意义。

表2 两组术中并发症的比较[例(%)]

注：A组，预防性置入主动脉内球囊反搏；B组，常规介入治疗

表3 两组患者术后30 d、1年心功能指标比较

注：A组，预防性置入主动脉球囊反搏；B组，常规介入治疗；LVEDd，左心室舒张末期内径；LVEF，左心室射血分数；NT-proBNP，N末端B型脑钠肽前体

2.4 两组术后随访主要不良心脏事件发生率比较(表4)

术后30 d，A组心源性猝死(5.0%比11.7%，P=0.021)、严重心力衰竭(8.2%比16.0%，P=0.032)的发生率均低于B组，差异均有统计学意义；术后1年两组心源性猝死、严重心力衰竭的发生率比较，差异均无统计学意义 (均P>0.05)。

表4 两组术后30 d、1年MACE发生率比较[例(%)]

注：A组，预防性置入主动脉内球囊反搏；B组，常规介入治疗；MACE，主要不良心脏事件

3 讨论

在冠状动脉疾病并发症及心力衰竭的治疗中， IABP作为机械辅助装置已经在心血管领域得到了广泛应用。其主要作用机制为舒张期充气，促进舒张压和冠状动脉灌注的增加; 在收缩前期排气，促进心室后负荷和心肌耗氧量减少，从而有效改善心肌能量供需平衡，促进心脏后负荷的减轻和心输出量的增加[4-7]。通常在临床上患者发生心功能不全，紧急置入IABP。临床实践已证实，该置入方式具有一定的有效性[8-9]，但是患者的死亡率较高，达到35%～50%[10-12]，可能原因：高危冠心病患者心肌处于慢性或者急性严重缺血缺氧状态，一旦发生心脏泵功能衰竭，迅速造成脑灌注、肺灌注、肾灌注的急性减少，造成循环系统崩溃，此时再补救性置入IABP，通常效果较差。有研究报道，且IABP不能降低接受急诊介入治疗的ST段抬高心肌梗死患者的院内死亡率，IABP患者病情年龄偏大，合并心力衰竭、脑血管疾病比例高，冠状动脉病变累及三支血管发生率较高[2]。既往研究显示，血流动力学异常程度和心源性休克的近期预后直接相关[13]。但近期研究表明，在高危冠心病患者术前早期将IABP 预防性置入，可以对患者提前实施舒张期充气，预防性控制心功能指标，从而显著降低冠心病患者在临床治疗中相关并发症的发生率[14-15]。与本研究结果一致，在预防性置入IABP术中并发症，包括恶性心律失常、心源性休克、猝死的发生率明显降低，在IABP辅助下，在减少术中并发症的情况下，更多的精力用于经皮冠状动脉介入治疗，可以明显提高手术的成功率。

从与置入IABP相关并发症发生情况观察来看，A组2例穿刺局部血肿，1例出现腹主动脉壁间血肿，可能与IABP有关，考虑逆向夹层可能，控制血压、心率，随访1年主动脉血管增强造影未见明显变化，患者无不适；1例出现血小板减少，拔出IABP后恢复正常。两组患者IABP置入相关并发症发生率比较，差异无统计学意义，可能与手术团队的经验水平有关。本研究手术团队年置入IABP例数均在30例以上，且两组均由同一手术团队完成，故具有可比性。

IABP的原理是将一远端有球囊的导管经股动脉逆行插入至降主动脉左锁骨下动脉开口的远端，通过心电图或动脉内压力波形信号触发来控制球囊的充气与排空[16]。球囊在心脏舒张时充气，会引起升主动脉舒张压及冠状动脉灌注压增高，使冠状动脉血流量及舒张压增加，还能增加缺血心肌灌注，使心肌梗死范围减小[17]。同时，血流在膨胀球囊的驱使下向外周循环流入，从而使主动脉舒张末期的容量减少，降低左心室在下一次心脏收缩时的射血阻抗，即后负荷，使心室壁的张力减轻，达到降低心肌耗氧量改善心肌功能的目的[18]。此外，升主动脉舒张压的增高刺激了主动脉压力感受器，使全身的血管阻力有所降低，增加心排量，使血流动力学指标及缺血心肌的氧供需平衡得到迅速改善[3]。IABP还能够明显提高心脏指数及平均动脉压，降低肺毛细血管楔压，增加冠状动脉血液流速，防止血栓形成，在经皮冠状动脉腔内血管成形术或溶栓后防止血管内膜闭塞以及减少急性再闭塞风险，可以保持血管开通；同时，还能对非坏死区心肌进行保护，预防其重塑和扩大，对左心室的功能恢复有着促进作用[3]。本研究对置入IABP患者随访30 d、1年的左心功能指标来看，左心功能明显改善，1个月的MACE发生率均高于常规介入治疗者，这与术前预防性置入IABP的效果有关；1年内两组患者MACE的发生率无明显差异，可能与纳入的样本量较小，随访时间较短有关，从心功能指标改善来看，预防性置入IABP患者近期MACE的发生率可能会降低。

对于高危冠心病患者行介入治疗时，预防性置入IABP比补救性置入更有效，可能降低术中并发症的发生率，提高手术成功率，降低30 d心源性猝死、严重心力衰竭的发生率，改善1年内左心功能，至于降低1年内的心源性猝死、严重心力衰竭的发生率，需要更大样本量，多中心的、较长时间的随访进一步证实。

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LIGuo-qing,Email:xjlqgvip@126.com

Objective To evaluate the feasibility and therapeutic efficacy of prophylactic implantation of intraaortic balloon pump in patients with high-risk coronary artery disease. Methods 121 patients with high-risk coronary heart disease who

prophylactic implantation of intraaortic balloon pump in percutaneous coronary intervention were enrolled as the treatment group (Group A), and another 119 patients with high-risk coronary heart disease who had conventional coronary intervention were enrolled as the control group (Group B). The rates of intraoperative malignant arrhythmia (ventricular tachycardia, ventricular fibrillation), acute left heart failure, cardiogenic shock and sudden death were compared between the two group. NT-proBNP levels, left ventricular systolic function and the rates of major adverse cardiac events, within 30 days of PCI and after 1 year were compared between the two groups. Results The event rates of intraoperative malignant arrhythmia, acute left heart failure, cardiogenic shock, and sudden death in Group A was significantly lower than those in Group B (allP<0.05). Postoperative hematoma were found ____________________

in 2 cases, aortic dissection in 1 case and thrombocytopenia in 1 case in Group A without significant difference as compared to Group B (P> 0.05). Within 30 days after PCI, NT-proBNP levels and left ventricular diastolic diameter in Group A were lower than those in Group B while the left ventricular ejection fraction in Group A was higher than that in Group B (allP<0.05).The rates of major cardiac adverse events, including sudden cardiac death and severe heart failure were lower than those in Group B (allP<0.05).At 1 year after PCI,the NT-proBNP levels left ventricular diastolic diameter in Group A were lower than those in Group B with the left ventricular ejection fraction in Group A was higher than that in Group B (allP<0.05).There were no significant differences in the rates of major cardiac adverse events, including sudden cardiac death and severe heart failure after 1 year(allP> 0.05). Conclusions For patients with high-risk coronary heart disease undergoing coronary intervention, prophylactic implantation of intraaortic balloon pump may decrease the incidence of intraoperative complications, reduce the incidence of cardiac death and severe heart failure within 30 days, and improve the left ventricular function after 1 year.Its role in reducing long term major cardiac adverse events after 1 year still needs more clinical trials for funther justification.

High-risk coronary heart disease; Intra-aotric balloom pump; Prophylactic implantation;

R541.4

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.005

国家自然科学基金课题(81160029)

830000 新疆乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院心内科

李国庆，Email:xjlqgvip@126.com

2016-12-13)

Prophylactic intra-aortic balloon pump implantation in patients with high-risk coronary artery disease in percutaneous coronary interventionGUOZi-tong,SHENXin,MUYe-sai,LIGuo-qing.DepartmentofCardiology,People′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830000,China