吴娇娇，朱向明，李国杰

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 超声医学科，安徽 芜湖 241001)

28关节超声评分法在类风湿关节炎病情评估中的应用价值

吴娇娇，朱向明，李国杰

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 超声医学科，安徽 芜湖 241001)

目的：探讨28关节超声评分法在类风湿关节炎中的应用价值。方法：回顾性分析30例类风湿关节炎患者的28关节超声评分值，将其与血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、28个关节疾病活动度评分(DAS28)、患者视觉模拟评分(VAS)进行对比分析。结果：28关节超声评分结果与上述各项指标之间存在正相关。结论：28关节超声评分法可为临床判断类风湿关节炎的病情提供较可靠的依据。

类风湿关节炎；28关节超声评分法；滑膜

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.024

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种病因未明、以炎性滑膜炎为主要表现的系统性疾病。近年来，超声技术发展迅猛，已经可以在病变的早期观察到滑膜增厚等一系列的变化[1-4]。超声评分法是通过对全身多发病变关节的总体评分来评估RA病情的一种方法，本文选取与28个关节疾病活动度评分(disease activity score in 28 joints，DAS28)相对应的28个关节，通过超声做总体评分，判断疾病的进展程度[5]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取30例2015年1～6月在我院风湿科住院治疗并确诊为RA的患者，所选患者均符合美国风湿病学学会2009年修订的诊断标准，并排除外伤、肿瘤等其他原因引起的关节病变患者。其中男9例，女21例，年龄23～76岁，发病时间6月～18年。

1.2 仪器 检查使用Esaote MyLab 90型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 5 ～12 MHz，调至骨骼肌肉系统模式，观察滑膜增生、关节腔积液、骨侵蚀以及彩色多普勒血流情况(color Doppler flow imaging,CDFI)。

1.3 方法

1.3.1 DAS28 DAS28>5.1表示疾病活动度高，5.1～3.2表示活动度中度，3.2～2.6表示活动度低，<2.6表示疾病缓解。

1.3.2 视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS) 0分：无疼痛；<3分：轻微疼痛；4～6分：疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分：渐强烈的疼痛，难以忍受，影响食欲及睡眠。

1.3.3 28关节超声评分(28-joint ultrasonic score,US28) 应用超声观察双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节和膝关节的滑膜增生、关节腔积液、骨侵蚀以及滑膜CDFI。具体方法参考Hartung 等[6]、Szkudlarek等[7]介绍的方法，根据表1的具体评分细则对单个关节4个单项分别给予评分(0～3分)，然后将4个单项的评分值相加得到单个关节的评分值(0～12分)，再将上述28个关节的评分值相加，得到最终的US28(0～336分)。

表1 RA各项指标超声评分

评分滑膜厚度关节积液骨侵蚀CDFI0分无滑膜高回声无积液骨表面光滑滑膜内无彩色血流信号1分滑膜轻度增厚，小关节滑膜未达到关节连线上缘，大关节滑膜厚度>2mm，≤5mm关节积液未达到关节连线上缘骨表面不光滑但没有骨质缺损≤3个点状血流信号2分滑膜中度增厚，小关节滑膜达到关节连线上缘，未达骨干，大关节滑膜厚度>5mm，≤9mm关节积液达到关节连线上缘骨表面形成轻微骨质缺损>3个点状血流或血流融合成片，但<50%滑膜面积3分滑膜重度增厚，小关节滑膜超过关节连线上缘，大关节滑膜厚度>9mm关节积液超过关节连线上缘骨表面骨质缺损形成广泛破坏血流信号分布>50%滑膜区域，网状血流信号

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件分析数据，将US28与血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C-反应蛋白(C-rective protein,CRP)、DAS28、患者VAS进行相关性分析，P<0.05为统计学有差异，P<0.01为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 记录指标 所记录的指标①生化指标：包括ESR(mm/h)、CRP(mg/L)；②临床指标：包括DAS28(分)、患者VAS(分)；③US28(分)。30名患者上述各项指标的平均值及其具体测得的数值范围见表2。

表2 30名患者各项指标具体数值

指标 x±s数值范围ESR/(mm/h)57．97±25．5928．64～97．17CRP/(mg/L)32．36±27．303．95～79．26DAS28/分5．63±0．803．53～7．93患者VAS/分6．18±1．793．37～10．97US28/分15．88±5．107．28～29．71

2.2 US28与生化、临床指标的相关性分析结果 US28与ESR之间的相关性为r=0.716(P<0.01)，与CRP之间的相关性为r=0.659(P<0.01)，与DAS28之间的相关性为r=0.616(P<0.01)，与患者的VAS之间的相关性为r=0.721(P<0.01)。

通过分析，我们可以看出US28与上述各项指标之间均存在正相关。说明US28可为临床判断疾病的程度提供较可靠的依据。

3 讨论

RA的主要病理变化是滑膜炎症、增生[8]，释放入关节腔内的炎性物质使关节软骨、骨皮质破坏，关节周围肌肉萎缩，韧带拉长以至断裂，两关节面之间纤维性增生甚至骨化。该病如治疗不及时，最终会造成关节畸形和功能丧失等，所以早期诊断显得尤为重要。

随着超声技术的发展，高频、超高频超声在关节疾病诊断中开始广泛应用。大量的研究显示，超声和 MRI 在诊断 RA 上具有较高的一致性[9]，对于早期类风湿关节病变，超声较X线更为敏感[10]，且其具有无电离辐射、价格低廉、易于操作等优点[11]，现阶段超声已经越来越多地被临床用于判断RA的进展程度[12]，并取得了较为满意的效果[13-14]。

目前国内外有多项研究表明超声评分法可以敏感地早期诊断RA并评估其活动性[16]，但对于受检查的关节数目没有统一的标准，研究中所包括的关节数5～78个不等。本文采用的28关节超声评分法是选取与DAS28相对应的28个关节，通过超声观察这28个关节的滑膜厚度、关节积液(图1)、骨侵蚀情况(图2)和滑膜血流情况(图3)，最终对其结果进行汇总，得出一个具体的评分，以期更加精确地来表示疾病的发展程度。在临床实际工作中，我们发现部分小关节增生不明显的滑膜血流信号很难显示，这时选用能量多普勒可以克服这一难题，使得微血供清晰显示，从而准确地给予评分。国内已经有学者提出超声造影可以更加清晰显示滑膜微血供的情况[15]，这也将使得我们今后的超声评分更加客观、准确。不同的关节其病变的评分标准不可能完全相同，而临床对不同关节的评分标准没有统一，本文综合参考国内外文献资料，归纳分析得出可以应用于不同病变关节的评分标准，也将为今后临床工作提供参考，使得超声评分更加准确、可靠。

图1 关节腔积液

图2 骨皮质表面的侵蚀现象

图3 血流信号增多的增生滑膜

DAS28、CRP是目前临床诊断RA最为常用的指标，ESR也相对较敏感，本文的研究结果认为US28与上述各项指标之间存在显著的正相关性。因为疾病治疗的最终目的是使得患者疼痛感减轻，生活质量提高，所以文中加入了VAS评分。VAS是一种视觉模拟评分，用来反映疼痛程度，分为医生通过患者面部表情的主观判断评分及患者自身感觉的评分。因为考虑到医生的VAS主观因素较多，所以文中选用了患者的VAS。通过数据对比得出US28与患者疼痛感的VAS也是呈正相关的，这也提示了患者的疼痛感随着疾病活动期的缓解而减轻。同时，考虑到类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体 Anti-ccp与疾病的进展程度相关性不高，所以文中未再次将两者与US28进行对比分析。

综上所述，28关节超声评分法综合考虑到患者全身多发关节病变，可以精确地通过具体的数值来表示疾病的进展程度，为临床诊断、治疗和随诊提供较可靠、客观的依据。但是28关节超声评分法目前尚未将关节软骨的破坏、肌腱的肿胀、腱鞘的积液及滑膜RI的具体数值纳入诊断标准，这可能使得部分较晚期的患者评分结果会偏低，在今后的工作中，我们需要进一步完善28关节评分法的具体细则，以期能够为临床提供更加准确的评判指标。

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Values of evaluation of the 28-joint ultrasonic score for rheumatoid arthritis

WU Jiaojiao,ZHU Xiangming,LI Guojie

Department of Medical Ultrasound,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective： To assess the 28-joint ultrasonic score(US28) for rheumatoid arthritis(RA).Methods: Retrospective analysis was performed in 30 cases of RA undergone US28 scoring,and the scores were calculated and compared with erythrocyte sedimentation rate(ESR),C-reactive protein(CRP),DAS28 and VAS scoring.Results: The US28 scores were positively correlated with the indicators aforementioned.Conclusion: The US28 score may be reliable assessment for the severity of RA in clinic.

rheumatoid arthritis;the 28-joint Ultrasonic score;synovial membrane

1002-0217(2017)03-0277-03

2016-12-15

吴娇娇(1982-)，女，主治医师，(电话)15155358682，(电子信箱)972760967@qq.com； 朱向明，男，主任医师，教授，硕士生导师，(电子信箱)zhuxmwuhu@163.com,通信作者。

R 445.1;R 593.22

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