苟雪英

胜利石油管理局河口中医院内科，山东东营 257200

社区门诊高血压患者不合理用药情况调查分析

苟雪英

胜利石油管理局河口中医院内科，山东东营 257200

目的通过对本社区高血压患者门诊处方不合理用药情况的调查，分析原因，提出纠正建议，提高高血压患者药物治疗达标率。方法整理2016年1—12月该社区门诊1 890例原发性高血压患者门诊处方，对其中703例门诊处方不合理用药情况，通过社区健康档案系统进行门诊或电话随访，对不合理用药情况及药物疗效进行分析。结果该社区高血压患者4 161例，社区门诊高血压药物使用人数3 258例，药物治疗率78.3%。经过甄选共排除1 368例，选定患者1 890例，门诊处方不合理用药703例，占调查人数的37.2%。结论门诊高血压药物使用不合理是高血压患者药物治疗控制率低的首要原因，社区医生应加强业务技术水平，提高知识更新能力，规范药物使用，提高药物疗效。

高血压患者；不合理用药；调查分析

据2014年4月3日发表于《美国高血压杂志》的文章，目前我国18岁以上高血压患病率为29.6%，知晓率、治疗率和控制率分别为42.6%、34.1%与9.3%，接受降压药物治疗的患者中血压达标率为27.4%[1]。控制血压的主要方式是口服有效降压药物。虽然现在降压药物品种繁多，但服药患者血压控制率低仍是不争的事实，这也是我们医务工作者面对的一大挑战。为此，调查该社区门诊原发性高血压患者不合理用药的使用现状，对其原因进行深入分析和整理，希望能为基层高血压诊治提供良好的借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该社区管理高血压患者4 161例，整理社区医院2016年1—12月高血压患者门诊处方共3 258张，药物治疗率78.3%。经过从社区健康档案系统中的信息（省级公共卫生慢性病考核达标）甄选，共排除1 368例，选定高血压患者1 890例。选择标准为:①年龄≥18岁;②原发性高血压且无糖尿病、冠心病、脑卒中等合并症；③服用高血压药物固定且规律服用≥3个月。使用统一的调查问卷对1 890例高血压患者进行电话或门诊随访，调查内容包括患者性别、年龄、血压分类、服用高血压药物的种类、名称、剂量、时间、初诊的血压水平（刚开始服用固定降压药物时）、服药至少3个月的血压控制水平等[2]。通过处方分析及随访情况，高血压病不合理用药情况703例，占调查人数的37.2%。

表1 2016年度高血压患者不合理用药基本情况调查统计表

1.2 诊断标准

按照 《中国高血压防治指南》2015年修订版标准，按血压高低分为1级（140～159/90～99 mmHg）、2级（160～179/100～109 mmHg）、3级（180/110 mmHg及以上）、单纯收缩期高血压（≥140 mmHg和舒张压＜90 mmHg）[3]。此次调查高血压级别分布：1级316例（45.0%），2级245例（34.8%），3级142例（20.2%）。

1.3 方法

通过社区公共卫生服务高血压病管理随访工作，采用门诊台式血压测量方法，由医护人员在标准条件下按照统一的规定进行测量。

1.4 疗效的判断标准

高血压药物治疗后，舒张压下降≥10 mmHg并且达到正常范围，或舒张压下降≥20 mmHg，但未达到正常，须具备其中一项，判断为显效；舒张压下降≤10 mHg并达到正常范围，或舒张压下降10～19 mmHg，但未达到正常，或收缩压较治疗前下降≥30 mmHg，须具备其中一项，判断为有效；其余未达到上述标准者判断为无效。治疗3个月后血压稳定方可判断疗效。血压控制目标值为＜140/90 mmHg。

1.5 调查内容

对703例不合理用药情况进行调查，包括服用抗高血压药物类别、各类使用人数、剂量、服用时间、疗效判定等。分析数据以使用降压药物的种类分组，不能排除血压（起始血压）对治疗效果的影响。

表2 2016年度高血压患者不合理用药调查情况统计表[n（%）]

表3 2016年度高血压患者不合理用药调查情况统计表（%）

2 结果

①疗效 703例不合理用药者显效131例（18.6%），有效204例（29.0%），无效368例（52.4%）。

②使用的抗高血压药物有:应用率最高的是钙离子拮抗剂（CCB）417例（59.32%），然后依次是血管紧张素受体拮抗剂 （ARB）403例（57.33%），β受体阻滞剂278例（39.54%）、复方制剂136例（19.35%）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）121例（17.21%）、利尿剂62例（8.82%）。351例（49.93%）采用联合用药，单用非复方制剂者266例（37.84%），单用复方制剂者86例（12.23%）。联合应用2种、3种、4种及以上药物占总用药患者的比例分别为31.6%、11.7%、5.8%。联合应用2种药物最常见为CCB+ ARB，联合应用3种药物最常见为ARB+CCB+β受体阻滞剂[4]。

③高血压病1级使用1种降压药物的比例较高，为81.7%；2级使用1种降压药物的比例占49.8%，2种、3种药物联合比例较低；3级仍有25.8%的比例使用1种降压药物。

3 讨论

3.1 医生应合理推荐用药

医生为患者选择合理降压药物是控制高血压病的关键环节，临床上推荐用药为利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB。在该次调查中，基层社区医院高血压病不合理用药703例，占调查人数的37.2%。

3.2 不合理用药调查分析

3.2.1 药品种类选择不当 在调查中，34.3%的老年性收缩期高血压患者选择单用复方制剂降压药，原因是降压起效快、经济因素，但门诊医生却忽视了血压波动、患者依从性的问题。老年收缩期高血压应首选长效钙拮抗剂（CCB）或噻嗪类利尿剂，或ARB。而调查中＜40岁及40～59岁的中青年高血压患者口服药物以CCB或ARB为主，应选择ACEI或β受体阻滞剂，效果会更好。医生在为患者诊治时，应根据患者年龄、血压分级、心率、合并症、经济等因素进行个体化治疗。

3.2.2 联合用药选择不当 在该次调查中，出现的联用错误：①CCB中的二氢吡啶类抗高血压药与β受体阻滞剂联用;②保钾利尿剂与ACEI,或与ARB联用;③相同机理的不同种药物联用。联合用药应选择不同降压机理的药物，我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB、ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂；次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂+β受体拮抗剂、α受体拮抗剂+β受体拮抗剂、二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂；3种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂[5]。

3.2.3 药物用量不足、剂量偏小或偏大 在调查中发现，患者使用降压药物剂量因素是患者反映血压控制不良的主要原因，医生不能及时跟踪患者血压调整情况，不能准确地为患者调整药物剂量，以致血压控制不良。选择降压药物要根据患者血压级别，若1级高血压或低危、中危时选择单药治疗时，应从小剂量开始，根据血压情况调整用量，当单药治疗效果不理想时，一味加大单药剂量是错误的，应采用联合用药的做法。另外，在临床工作中，很多患者在使用某些长效降压药时，一天1次的使用不能维持血压的稳定，可以采取每日2次或两种降压药小剂量联合的治疗方法，往往会取得较好的治疗效果。

3.2.4 单一药物比例高，联合用药比例低 调查表2结果显示，单一用药比例为50.0%，联合用药比例为50.0%，应用单一的复方制剂或非复方制剂治疗的显效率和有效率明显低于多种药物联合使用治疗的显效率和有效率，而单一的复方制剂或非复方制剂治疗的无效率却明显高于多种药物联合使用治疗的无效率。这说明合理的联合用药较单一用药更容易将血压降至目标血压水平[6]。调查表3结果显示，高血压病1级中单药使用率最高，占81.7%，显效率和有效率占58.0%，选择药物不当是无效率高的主要原因；高血压病2级中2种及以上降压药联用占50.2%，无效率较高，来自2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第7次报告（JNC-VII）中HOT、UKPDS证明，血压目标值的达到，约70%的患者需联合使用2种及2种以上降压药。指南中指出，2级、3级高血压应采用联合药物治疗，低危、中危可单药治疗，高危、极高危须联合药物治疗。

3.2.5 不良反应大 医生为患者选择降压药物，患者服用引发的不良反应影响患者服药的依从性。降压药物的不良反应随着剂量的增加而增加，但药效却到中等量后增加变小。所以选择药物应适合患者，且不良反应最小为首选[7]。

以高血压为代表的慢性病已经成为影响我国公共健康水平的重要问题，是我们社区卫生服务重点管理的慢性疾病。规范抗高血压药物的临床应用是我们社区医生应该重视的问题。应通过培训加速社区医院临床医师的知识更新，加强对抗高血压药品的管理和使用效果跟踪分析，规范抗高血压药物的临床应用，提高患者血压达标率。

[1]Wang.Prevalence,Awareness,Treatment,and Control of Hypert ension in China:ResultsFrom a National Survey[J].American Journal of Hypertension,2014.

[2]Jinwei Wang，Luxia Zhang,Fang Wang,et al.Prevalence,awareness,treatment,and control of hypertension in China:results from a national survey[J].American journal of hypertension, 2014,27(11):1355-1361.

[3]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南[M].北京：人民卫生出版社,2015.

[4]Manju Sharma(曼祖).高血压门诊患者用药模式及血压控制现状的调查分析[D].长沙：中南大学，2014.

[5]赵璨.高龄老年高血压病药物治疗与危险因素的临床分析[D].石家庄：河北医科大学，2012.

[6]王敬丽,许祥贵,王静珍,等.上海某社区高血压人群抗高血压药物的应用分析[J].中华全科医师杂志,2010,9（9）：603-606.

[7]李学灵.抗高血压药物联用的现状调查与合理用药对策探讨[J].中国处方药,2016,14(2)：35-36.

R544.1

A

1672-5654（2017）04（b）-0178-03

2017-01-17）

苟雪英（1978-），女，山东东营人，本科，主治医师，研究方向：心血管内科。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.178