陈其虎 徐桂萍(通讯作者)

831700新疆医科大学昌吉州中医医院1

830000新疆自治区人民医院2

3种术后镇痛方式在剖宫产患者中的应用研究

陈其虎1徐桂萍(通讯作者)2

831700新疆医科大学昌吉州中医医院1

830000新疆自治区人民医院2

目的：评价3种术后镇痛方式在剖宫产术中的安全性和有效性。方法：收治剖宫产初产妇90例，随机分为3组，均给予腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉，E组给予PCEA，T组给予TAPB+PCIA，I组给予PCIA。结果：E组的镇痛效果优于T组和I组，不良反应少于T组和I组。结论：PCIA的切口痛与宫缩痛缓解情况最佳，镇痛效果最好，且不良反应最少。

剖宫产；术后镇痛；PCIA；PCEA；TAPB

“疼痛”被世界卫生组织列为人体第五大生命体征。术后疼痛作为可早期干预和可控制的一类疼痛，越来越多地引起了人们的重视[1]，剖宫产作为住院女性患者接受得最多的手术方式之一，其术后镇痛明显影响生活质量和慢性疼痛的形成。在PubMed数据库用“(postoperative analgesia[Title/Abstract]) and cesarean section[Title/Abstract]”为检索式，获得文献147篇。在国内万方和维普数据库分别用“术后镇痛”和“剖宫产”为关键词进行文献检索，选取近10年的、在核心期刊发表的文章75篇。总结出目前国内外在剖宫产术后的3种常用镇痛方式：患者自控静脉镇痛(PCIA)[2]、患者自控硬膜外镇痛(PCEA)和腹横肌平面阻滞(TAPB)[3，4]。本研究拟通过比较这3种方式，为临床寻求更合理的镇痛选择，现报告如下。

资料与方法

2015年6月-2016年5月收治剖宫产初产妇90例，纳入标准：所选择的对象民族不限(维、汉比例均衡)，美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级，年龄25～ 40岁，孕周37～4l周；所有患者均愿意接受硬膜外镇痛方案且签订知情同意书。排除标准：①BMI≥30 kg/m2；②术前Hct＜35%或Hb＜11.0 g/dL；③有明显的中枢神经系统疾病；④合并妊娠期高血压疾病、前置胎盘、有剖宫产手术史；⑤有凝血功能异常病史；⑥因硬膜外麻醉效果不好而改为全麻、不能正确理解或不合作；⑦对阿片类药物过敏或成瘾等。电脑随机分为3组：I组：采用PCIA；E组：采用低浓度、高容量PCEA；T组：采用TAPB+PCIA镇痛。

麻醉方法：患者入室后开放上肢静脉通路，快速静脉滴注乳酸钠林格氏液500 mL扩容，监测无创动脉压、ECG、SpO2，麻醉方式均采用腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉，左侧卧位，酒精消毒，穿刺间隙L2～3，采用针内针法，蛛网膜下腔注入盐酸罗哌卡因20 mg(10%葡萄糖1 mL加1%罗哌卡因2 mL)，退出腰麻针，置入硬膜外导管，麻醉平面控制在T6～8，用0.2 mg/mL阿托品、6 mg/mL麻黄碱、0.1 mg/mL去氧肾上腺素调整患者的心率和血压，维持两者变化幅度在入室基础值的30%之内，并对症处理，使患者无恶心、呕吐、呼吸困难、心慌、寒战等不适。

镇痛泵配方：PCIA：舒芬太尼2 μg/kg+曲马朵5 mg/kg+昂丹司琼16 mg生理盐水稀释到100 mL，2 mL/h，单次加药(Bolus)0.5 mL/次，锁时15 min。低浓度、高容量PCEA：盐酸罗哌卡因200 mg+舒芬太尼50μg生理盐水稀释至250 mL，8 mL/h，Bolus 8 mL/次，锁时30 min。TAPB+PCIA：超声引导下实施双侧腹横肌平面阻滞，选择髂嵴与肋缘之间腋前线中点为穿刺点，扫描获得清晰图像，使用22 G穿刺针，采用超声平面内长轴进针技术，到达腹横肌平面后，回抽无血，注入0.5%罗哌卡因20 mL，两侧共40 mL+PCIA。

观察指标：观察患者术后6、12、24、36、48 h的镇痛(VAS)评分，切口痛与宫缩痛例数，镇静(Ramsay)评分，下肢运动阻滞程度，患者满意度，首次下床时间及低氧血症(SpO2＜90%)、低血压、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、眩晕等不良反应发生情况。补救措施：镇痛效果不佳时给予杜冷丁50 mg肌注作为补救，记录各组住院时间(h)，术后镇痛费用(元)。VAS评分标准：0分为无痛，＜3分为良好，3～5分为基本满意，＞5分为差，10分为剧烈疼痛。Ramsay评分标准：1分为不镇静，2～4分为镇静满意，5～6分为有嗜睡、眩晕等镇静过度表现。切口痛标准：持续性刀割样浅表痛，体动时疼痛加剧。宫缩痛标准：紧缩样深部钝痛，阵发性加重，体动时疼痛不加剧。运动阻滞程度评分标准：0分为完全瘫痪，1分为可收缩，2分为不能抗重力，3分为抗重力不抗阻力，4分为抗弱阻力，5分为正常。产妇对术后镇痛满意度：0分为非常满意，1分为满意，2分为不满意，3分为很不满意。

统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料以(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析。各时间点的比较采用完全随机设计方差分析。计数资料用确切概率法计算。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

表1 两组镇痛效果比较(±s)

表1 两组镇痛效果比较(±s)

注：与I组比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

参数 组别术后观察时间点6 h 12 h 24 h 36 h 48 h VAS E组 2.1±0.7a 2.2±0.6a 1.4±0.7a 0.9±0.7a 0.4±0.6 T组 2.2±0.6a 2.3±0.8a 1.5±0.6a 0.8±0.7a 0.7±0.6 I组 3.3±1.0 3.2±1.0 2.3±0.8 1.4±0.6 0.8±0.7 Ramsay E组 1.5±0.5a 1.4±0.4a 1.7±0.4a 1.3±0.5a 1.1±0.3aT组 2.5±0.5 2.5±0.4 2.9±0.5 2.7±0.5 2.9±0.4 I组 2.7±0.4 2.6±0.5 2.8±0.4 2.9±0.5 2.8±0.4切口痛[n(%)]E组 5(16.7)b 3(10.0)b 1(3.3)b 1(3.3)a 1(3.3) T组 4(13.3)b 5(16.7)b 2(6.7)b 1(3.3)a 1(3.3) I组 15(50.0) 13(43.3) 7(23.3) 5(16.7) 1(3.3)宫缩痛[n(%)]E组 1(3.3)b 1(3.3)b 0(0.0)b 0(0.0) 0(0.0) T组 10(33.3) 9(30.0) 7(23.3) 1(3.3) 1(3.3) I组 9(30.0) 11(36.7) 9(30.0) 2(6.7) 1(3.3)运动阻滞 E组 3.7±0.5 3.9±0.3 4.2±0.5 4.4±0.3 4.5±0.5 T组 3.9±0.5 3.8±0.4 4.1±0.5 4.2±0.4 4.7±0.3 I组 3.7±0.4 4.0±0.5 4.0±0.4 4.3±0.5 4.6±0.4

表2 两组术后不良反应情况比较[n(%)]

表3 两组其他比较(±s)

表3 两组其他比较(±s)

注：与T组比较，aP＜0.05，与I组比较，bP＜0.05。

组别 首次下床时间(h) 住院时间(h) 术后镇痛费用(元) 满意度(分) E组 24±3 67±15 451±12a 0.9±0.3bT组 25±4 70±14 753±35 1.1±0.5bI组 23±5 69±17 493±17 2.1±0.4

结果

两组镇痛效果比较，见表1。

两组术后不良反应情况比较，见表2。

两组其他比较，见表3。

讨论

椎管内麻醉后，经椎管内给药进行术后镇痛就成为顺理成章的行为。通过硬膜外使用局麻药和阿片类药物，能够提供安全和有效的术后镇痛，硬膜外使用局麻药和阿片类药物后，主要作用于局部神经组织，吸收入血的浓度非常低，经乳汁排出的量也更微少，所以能够为产妇及婴儿提供更安全的保障。经硬膜外镇痛，起主导作用的是局麻药，阿片类药物起辅助和增强作用，通过控制阿片类药物的浓度，完全可以控制因此引起的瘙痒、呼吸抑制等不良反应，而不影响其镇痛效果。我院自2016年以来，成功开展分娩镇痛技术，根据《分娩镇痛专家共识(2016版)》的指导[5]，采用0.08%罗哌卡因8 mL/h，Bolus 8 mL/次，锁时30 min的方案，取得了良好的效果。所以就想通过类似的方法，以期取得剖宫产术后更好的镇痛效果，这就是本研究的起源，从研究结果可以看出，通过降低局麻药浓度和提高局麻药容量的方法，既可以取得良好的镇痛效果(表1)，提高满意度，又不增加与镇痛相关的不良反应(表2)，是安全、有效的剖宫产术后镇痛方式。另外，随着科学技术的发展，目前国内外临床已经出现了尖端平整、柔软、内置钢丝的硬膜外导管(一次性使用腰硬联合麻醉穿刺包)：规格·型号：AS-E/SⅡ，批号：1609010C。其导管设计尖端平整而柔软，内置钢丝圈，在遇到阻力的时候可以弯曲，既保证了置管成功率，又大大降低了血管损伤和误入蛛网膜下腔的概率，同时可以防止导管打折和堵塞。为了防止导管脱落，我们采用酒精皮肤脱脂，同时用永磁速愈贴(规格：18 cm×5 cm)保护加固，产科用腹带对导管也有保护作用，两组无一例出现导管脱落情况。在研究中我们还观察到：剖宫产术后的疼痛主要来源于两方面：切口痛与宫缩痛，正常情况下患者是能够区别这两种疼痛的，因为切口痛表现为持续性刀割样浅表痛，体动时疼痛加剧；而宫缩痛主要表现为紧缩样深部钝痛，阵发性加重，体动时疼痛不加剧[6]。

总之，E组的切口痛与宫缩痛缓解最佳(表1)，说明低浓度、高容量PCEA的镇痛效果最好，且不良反应最少(表2)，是临床值得推荐的方式，尤其适合基层医院使用。T组的切口痛缓解明显而宫缩痛有一定程度缓解，说明TAPB+PCIA的镇痛模式效果显著，但宫缩痛的缓解较PCEA差，且恶心呕吐(表2)、嗜睡眩晕(表1)的发生率较高、镇痛费用较高(表3)，在有条件的医院或全麻后较适合。I组的切口痛与宫缩痛的缓解程度最差，且恶心呕吐、嗜睡眩晕的发生率也较高，说明PCIA的镇痛模式效果最差，且不良反应多，应限于PCEA或TAPB有禁忌或无条件实施时使用。

[1]王依贵,方利,龚敏,等.术后疼痛管理循证实践的现状水平及影响因素研究[J].重庆医学,2016,45(12)：1724-1726.

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[5]中华医学会麻醉学分会产科学组.分娩镇痛专家共识(2016版)[J].临床麻醉学杂志, 2016,32(8)：816-188.

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Study on the application of 3 kinds of postoperative analgesia in patients with cesarean section

Chen Qihu1,Xu Guiping(Corresponding author)2
Changji State Traditional Chinese Medicine Hospital,Xinjiang Medical University 8317001
Xinjiang Autonomous Region People's Hospital 8300002

Objective：To evaluate the safety and efficacy of 3 kinds of postoperative analgesia in patients with cesarean section. Methods：90 cases of primipara with cesarean section were selected.They were randomly divided into 3 groups,and they were given combined spinal epidural anesthesia.The E group was given PCEA;the T group was given TAPB and PCIA;the I group was given PCIA.Results：The analgesic effect of the E group was better than that of the T group and the I group,and the adverse reaction was less than that of the T group and the I group.Conclusion：The incision pain and uterine pain relief of PCIA are best;the analgesic effect is best,and the adverse reaction is less.

Cesarean section;Postoperative analgesia;PCIA;PCEA;TAPB

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.36