吴云锋房连强谭朝坚张全爱林 彬袁双双

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005 2 湖南中医药大学附属第一医院 湖南 长沙 410007 3 广东省深圳市福田区中医院 广东 深圳 518034

基于肌肉定位诊断温针灸反阿是-阿是穴治疗风寒湿型粘连期肩周炎43例观察

吴云锋1房连强1谭朝坚2张全爱1林 彬1袁双双3

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005 2 湖南中医药大学附属第一医院 湖南 长沙 410007 3 广东省深圳市福田区中医院 广东 深圳 518034

目的：基于粘连肌肉定位诊断，观察温针灸反阿是-阿是穴治疗粘连期肩周炎的疗效差异。方法：采用随机原则将86例患者分为治疗组（A组）和对照组（B组）各43例，A组采用反阿是穴-阿是穴温针灸，B组常规腧穴温针灸。通过治疗前后肩关节疼痛评分、活动功能评分、疗效标准等评价其疗效。结果：A组和B组的愈显率分别为55.49%和44.19%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后肩关节功能活动评分比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05），两组均能改善肩关节活动功能，且A组优于B组。结论：基于肌肉定位诊断温针灸反阿是-阿是穴治疗粘连期肩周炎收效满意，在改善肩关节活动功能方面有较明显优势。

粘连期肩周炎 温针灸 阿是穴 反阿是穴 风寒湿型 定位诊断

笔者根据肩周炎患者临床症状、体征、肌肉触诊、肩部影像等定位诊断粘连的肩部肌肉，遵照反阿是穴、阿是穴取穴原则选穴（治疗点），并基于循证医学的研究方法，客观评价温针灸反阿是-阿是穴治疗粘连期肩周炎的临床疗效，同时与温针灸常规腧穴组进行比较，以期为临床提供一种新疗法。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:86例粘连期肩周炎患者均为浙江中医药大学附属第三医院、湖南中医药大学附属第一医院、深圳福田区中医院门诊病人。根据纳入标准，在3个临床中心，由专人负责随机分组和资料分析，随机分为A组和B组各43例。A组中男17例，女26例；平均年龄48.5±3.3岁；平均病程7.4±1.8月。B组中男20例，女23例；平均年龄50.1±2.9岁；平均病程7.1±2.3月。两组一般资料比较，在性别、年龄、病程、疼痛积分等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准和分期标准[1]:①好发年龄在50岁左右，多因慢性劳损复感风寒湿邪所致；②以肩周疼痛和功能障碍为主症。粘连期表现为肩痛减轻，但疼痛酸重不适，呈现“昼轻夜重”特征，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，日常生活不同程度受影响；③查体发现肩关节周围均有压痛，肩关节作内旋、外展、上举、后伸等活动时功能受限；④风寒湿型临床表现:为肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛减，或肩部有沉重感。舌质淡、苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧；⑤X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.3 纳入标准:①符合上述诊断标准、分期、证候；②年龄40～60岁；③自愿参与并签署“知情同意书”。

1.4 排除标准:①不符合纳入标准；②严重心脑血管、精神疾病、恶性肿瘤、造血系统等疾患；③肩关节骨折、滑脱、外伤等；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤未知原因影响疗效判断者。

2 治疗方法

2.1 肩部肌肉解剖及定位诊断方法:肩周炎常涉及肩甲下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌、喙肱肌等肩部肌肉，肩甲下肌作用上臂内收和旋内，冈上肌作用外展肩关节，冈下肌作用外展、外旋肩关节，小圆肌作用上臂后伸，喙肱肌功能是屈肩关节、内收上臂，三角肌分前、中、后三部肌束，近固定收缩时，前部肌纤维收缩可使肩关节屈、旋内及水平屈；中肌束收缩，可使肩关节外展；后肌束收缩，可使肩关节伸、旋外和水平伸；三部肌纤维同时收缩，使肩关节外展。反阿是穴和阿是穴在穴性、分布规律上对立。在穴性上，按压阿是穴，疼痛加重或被诱发；而按压反阿是穴，有两个特征:①疼痛消失或明显减轻。②涉及多条肌肉受累，反阿是穴可有数个不等。分布规律上，阿是穴与反阿是穴对立分布在肌肉的起点、肌腹中段、止点上，例如阿是穴位于止点，则反阿是穴就位于肌肉的肌腹或起点上。因此，这种治疗法又叫肌肉起止点疗法[2]。定位诊断方法:反阿是穴通常位于肌肉中肌纤维最紧张的部位，并且可触及紧张或条索状的肌纤维。根据患者临床症状、查体等确定肩关节功能活动受限的动作，定位到可能关联的肌肉，结合反阿是穴取穴原则，通过触诊确定疼痛所属或疼痛部位所关联的具体肌肉，然后在肌肉的起止点或肌腹的隆起最高处以指压来寻找反阿是穴，取穴的部位和数量根据粘连的肌肉部位和数目而定，用龙胆紫笔标志定点。

2.2 A组:采用反阿是-阿是穴温针灸治疗。选穴:主穴:遵循个体化差异和反阿是穴取穴原则，依据粘连的肌肉部位和数目，定位反阿是穴、阿是穴，取穴的位置、数目因临床症状、粘连部位而异，一般3～6穴或点，配穴:曲池、风池、外关、合谷。针具:苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性无菌针灸针（生产许可证:苏食药监械生产许2001-0020号），规格为0.35mm× 40.00mm。操作:先刺远端配穴，做较强的刺激，每穴提插行针1min左右，风池穴把握针刺的深度、角度，朝鼻尖方向进针25mm。阿是穴、反阿是穴依据部位不同，合理把握深度、角度，针刺时肩周有强烈的针感，直达病变部位，均加用灸法。留针30min，取针后嘱患者最大幅度划圈运动肩关节5min，每天治疗1次，5天为1疗程，共2疗程，疗程间休息2天。

2.3 B组:采用常规腧穴温针灸治疗。选穴:主穴:肩前、肩髎、肩髃、肩贞、阿是穴；配穴:曲池、风池、外关、合谷，均患侧取穴。操作:肩周腧穴常规针刺，施以提插捻转使肩周有强烈的针感，肩前、肩髎、肩髃、肩贞用灸法。针刺操作顺序、针具、疗程等均同治疗组。

3 疗效观察

3.1 观察指标：肩关节活动功能评分采用《颈肩痛》推荐的肩部活动功能评定指标[3]，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背试验和摸口（耳）试验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。

3.2 疗效标准[1]:临床痊愈:肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常，或肩关节功能改善率≥90%。显效:肩部疼痛明显缓解，肩关节活动范围改善明显，肩关节功能改善率≥60%～89%。好转:肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善，肩关节功能改善率≥30%～59%。无效:症状无改变或肩关节功能改善率＜30%。

3.3 统计学方法:采用SPSS19.0软件包分析数据。计量资料采用-x±s进行统计学描述，组间比较用成组t检验，组内比较用配对t检验；等级资料用秩和检验，计数资料采用χ2检验；若数据不符合正态分布，则用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 临床疗效比较:见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.5 两组肩关节活动功能评分及肩关节功能分级比较:见表2。

表2 两组肩关节活动功能评分及肩关节功能分级比较

4 体会

肩关节周围炎属于中医学中“肩凝证”范畴，由于外感风寒湿邪等痹阻经络导致“不通则痛”和“不荣则痛”，《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”。粘连期表现为肩关节功能受限较肩部疼痛为重，针灸疗法治疗肩周炎收效满意，临床中发现:针灸缓除疼痛优于对肩关节活动功能的改善；针灸取穴多以“肩三针”结合辨证取穴为主，虽然可以起到一定的“标本兼治”作用，但在治“标”上缺少针对性。治疗过程中对粘连部位不能有的放矢，具体表现在针刺选穴的目的性不明确，临床上涉及肩部经脉循行的腧穴基本均选取。

本研究中操作难点在于肌肉定位诊断和反阿是穴定点。肩关节功能受限可能是单一肌肉粘连，也可能是多块肌肉粘连表现出的叠加症状，因此必须根据临床症状、体征等找准粘连关联的所有肌肉，避免遗漏；肩三角肌有分前、中、后三条肌束，解剖、功能相对复杂，粘连涉及三角肌时需辨别前、中、后束。其次，反阿是穴定点要准确，关键点在于指压触诊时，要配合肢体活动，疼痛消失或关节运动受限减轻，说明定位准确。做到以上两点才能保证临床疗效。

[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002:338-356.

[2]张文兵，霍则挥.反阿是穴肌肉起止点取穴法初探[J].辽宁中医杂志，2001，28(7):432.

[3]周秉文.颈肩痛[M].北京:人民卫生出版社，2010:320.

2016-10-11