张章，熊左隽，范明波，陈文

（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院神经外科，湖北武汉430014）

单侧和双侧慢性硬脑膜下血肿的临床特点分析

张章，熊左隽，范明波，陈文

（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院神经外科，湖北武汉430014）

目的对比分析单侧和双侧慢性硬脑膜下血肿（CSDH）的临床特点，为临床治疗提供参考依据。方法回顾性收集2009年5月-2015年12月在该院神经外科收治的98例慢性硬脑膜下血肿患者的临床资料，主要观察指标有人口统计学特点、合并疾病、临床症状、诱发因素、电子计算机断层扫描（CT）影像学特征、术后并发症，死亡情况及卡氏评分活动指数。结果双侧CSDH发生率为24.5%（24/98），性别比（男∶女=2∶1），双侧CDSH患者较单侧CDSH患者年龄大（75.1±3.6）vs（70.1±7.2）岁（t=4.072，P＜0.001），合并糖尿病概率更高（45.8%vs 17.6%）（t=7.407，P=0.006）；双侧CDSH患者头颅CT中线偏移距离明显小于单侧CDSH患者，（11.7±2.0）vs（5.5±3.6）mm，差异有统计学意义（t=-10.981，P＜0.001）。两组患者在临床表现、术后并发症方面比较差异无统计学意义，在术后3个月及1年死亡率分别为（2.7%vs 4.1%，χ2=0.131，P=1.000）和（6.7% vs8.3%，χ2=0.068，P=1.000），差异无统计学意义；两组患者卡氏评分活动指数术后3个月和术后1年比较，分别为（72.3±11.6 vs 75.3±11.6，t=0.786，P=0.689）、（81.8±9.6 vs 80.5±8.6，t=0.776，P=0.901），差异无统计学意义。结论双侧CDSH患者年龄偏大，合并糖尿病的概率高，双侧CDSH患者中线偏移距离较单侧的小，临床特点和术后并发症方面两者无差异。

慢性硬脑膜下血肿；临床特点；对比分析

慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科临床实践中最常见的颅内出血类型之一，大部分慢性硬脑膜下血肿为单侧，还有一些病例表现为双侧CSDH。据文献报道，双侧CSDH发病率约为14%～25%[1-2]。目前CSDH外科治疗手段较多，主要包括微创穿刺术、钻孔引流术或钻孔引流术外加持续冲洗等[3-4]。KUROKAWA等学者[5]认为双侧CSDH应尽早实施双侧血肿引流减压手术，TORIHASHIK等学者[6]研究认为，双侧CSDH是术后血肿再发的独立危险因素，相关文献报道双侧CSDH术后复发率明显高于单侧CSDH[7]，尽管有学者已开展双侧CSDH的相关研究，但目前尚无比较分析单双侧CSDH临床特点的报道，本研究于2015年1月-2016年3月，拟通过对比分析单双侧CSDH异同点，为CSDH的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 ．一般资料

选取2009年5月-2015年12月本院神经外科收治的98例CDSH患者临床资料。74例为单侧。其中，男性50例，女24例；平均（70.1±7.2）岁；24例为双侧。其中，男性16例，女8例；平均（75.1± 3.6）岁。本研究通过本院伦理委员会的审查，患者及家属签署知情同意书，所有纳入病例均经头颅CT确诊。

1.2 观察指标

一般资料及症状：年龄、性别、头部创伤史、高血压、糖尿病、冠心病、肝脏疾病、肾脏疾病、抗凝治疗史、头痛、头晕、意识改变、偏瘫、发音困难及步伐失调。头颅CT表现：①血肿的最大直径；②血肿的位置，单侧或双侧；③中线偏移：透明隔膜与头颅中线的距离；④血肿最高亨氏单位密度（分为低密度/等密度/高密度/混合密度）。

1.3 治疗过程

所有纳入患者均采用钻孔引流术。治疗过程概括如下：采用气管内全身麻醉，在最大血肿区域钻1个或2个环形孔，利用常温生理盐水冲洗皮下血肿，放置软硅胶管闭式引流3 d。对于双侧CSDH患者，在双侧头颅最大血肿区域同时钻孔。所有患者术后第3天复查头颅CT，在复查CT结果提示大部分硬脑膜下血肿已清除和患者症状确实明显改善的情况下拔除硬脑膜下引流导管。出院后，术后常规每个月复查1次头颅CT直到患者恢复发病前的精神状态及CT提示血肿已完全清除。血肿复发定义为在第1次引流术后3个月内出现上次类似的症状且CT表现为阳性结果。

1.4 随访情况

采用返院治疗复查或电话随访方式，出院后3个月、1年各随访1次。随访内容主要包括死亡率及卡氏评分活动指数（Karnofsky performance scores，KFS）等。KFS常用来表示机体的功能状态，是评价日常生活和工作能力的基础指标，91～100分表示患者处于适应正常生活的功能状态；81～90分为生活自理级（非依赖级）；61～80分为生活办自理级（半非依赖级）；60分以下为生活需要别人帮助级（依赖级）。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行两独立样本t检验，非正态分布的计量资料用中位数（数值范围）表示，行非参数Mann-WhitneyU检验，计数资料比较用χ2检验或Fisher's精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者人口统计学特点和临床表现

单侧CSDH组患者的平均年龄为（70.1±7.2）岁，双侧CSDH组患者的平均年龄为（75.1±3.6）岁，双侧CSDH组患者的平均年龄大于单侧CSDH组，差异有统计学意义（t=4.072，P=0.000），单侧CSDH组患者男女性别比为50∶24，双侧CSDH组患者男女性别比为16∶8，两组患者性别比较差异无统计学意义（χ2=0.353，P=0.552），单侧CSDH组患者最常见的临床症状为偏瘫（33.8%），双侧CSDH组患者最常见的临床症状为头痛（33.3%）和意识改变（33.3%）。两组其他临床表现（眩晕，步伐失调，发音障碍）比较，差异无统计学意义。两组患者人口统计学特点和临床表现。见表1。

表1 两组患者人口统计学特点和临床表现

2.2 两组患者诱发因素和合并疾病

单侧和双侧CSDH组患者最常见的诱因均为头部创伤史，两组比较差异无统计学意义（60.8%vs 66.7%；χ2=0.135，P=0.713）。单侧CSDH组合并糖尿病患者13例（17.6%），双侧CSDH组合并糖尿病患者11例（17.6%），两组比较差异有统计学意义（χ2= 7.407，P=0.006）。其他相关病史，如抗凝治疗史，酗酒史和吸烟史等。合并系统疾病，如高血压，糖尿病，心血管疾病，肝脏疾病和肾脏疾病等，两两比较，差异无统计学意义。两组患者诱发因素和合并疾病的的详细情况。见表2。

表2 两组患者诱发因素和合并疾病的比较例（%）

2.3 两组患者头颅C T特征

本研究中CSDH密度分为高密度、等密度、低密度及混合密度4种类型，两组患者血肿密度的比较，差异无统计学意义。单侧CSDH患者血肿最大直径平均为（23.0±5.0）mm，双侧CSDH患者血肿最大直径平均为（25.0±6.8）mm，两组比较差异无统计学意义。双侧CSDH患者血肿中线偏移距离平均为（5.5±3.6）mm，单侧CSDH患者中线偏移距离平均为（11.7±2.0）mm，两组比较差异有统计学意义（t= -10.981，P=0.000），两组患者头颅CT特征详细。见表3。

表3 两组患者头颅C T特征

2.4 两组患者术后复发率和术后并发症情况

两组患者术后并发症情况，主要包括血肿再发、急性出血、颅腔积气及脑积水。单侧和双侧CSDH组患者术后最常见的并发症均为颅腔积气（33.8%vs 50.0%；χ2=2.028，P=0.225），两组患者术后单个并发症比较，差异无统计学意义。见表4。

表4 两组患者术后复发率和术后并发症的比较例（%）

2.5 两组患者术后随访和卡氏评分活动指数

单侧CSDH患者术后3个月内死亡2例，术后1年内死亡5例；双侧CSDH患者术后3个月内死亡1例，术后1年内死亡2例，两组患者术后病死率比较差异无统计学意义（2.7%vs 4.1%，χ2=0.131，P=1.000；6.7%vs 8.3%，χ2=0.068，P=1.000）；两组患者卡氏评分活动指数术后3个月和术后1年比较，差异无统计学意义，分别为（72.3±11.6 vs 75.3±11.6，t=0.786，P=0.689）、（81.8±9.6 vs 80.5±8.6，t=0.776，P=0.901）。见表5。

表5 两组患者术后随访和卡氏评分活动指数的比较

3 讨论

CSDH是神经外科多发病、常见病，好发于50岁以上的中老年人，约占全部颅内血肿的10%[8]。双侧CSDH患者临床上较少见，发病率低于单侧CSDH患者。本研究中双侧CSDH患者患病率为24.4%，与之前文献报道的14%～25%患病率[9]基本相符。

本研究中双侧CSDH组患者年龄明显高于单侧CDSH组，差异有统计学意义。考虑原因如下，双侧CSDH常由脑桥静脉的损伤引起，随着年龄的增长，患者的脑容量减少，血管弹性降低，较容易自发或继发外伤后引起出血[10]，因此头颅外伤是CSDH诸多重要的诱因之一。在本研究中，双侧CSDH组有头颅外伤史发生率高于单侧组有头颅外伤史患者（66.7%vs 60.8%），但两组比较差异无统计学意义。CHEUNG等学者[11]研究得出糖尿病明显增加颅内出血的风险，增加双侧CDSH的发生率，本研究双侧CSDH组患者糖尿病发生率高于单侧CSDH组，差异有统计学意义。据文献报道，抗凝治疗史、偏瘫等均是双侧CSDH患者发病的危险因素，在本研究中并未发现上述变量能够显著增加双侧CSDH的发生。双侧CSDH患者的临床表现多样，均无特异性诊断意义。本研究中单侧CSDH偏瘫概率为25%，双侧CSDH偏瘫概率为33.8%，双侧CSDH患者偏瘫的发生率低于单侧CDSH可能是双侧血肿产生对两侧大脑半球的平衡力作用导致[12]，本组研究单侧CSDH组患者最常见的临床表现为偏瘫（33.8%），双侧CSDH组患者最常见的临床表现为头痛（33.3%）和意识障碍（33.3%）。但差异无明显统计学意义。

本研究采用头颅CT扫描来进行CSDH的诊断和评估。结果表明，单侧CSDH组患者中线偏移明显大于双侧CSDH患者，临床症状常常与之相关，但单侧CSDH组和双侧CSDH患者血肿厚度和密度的比较，差异无统计学意义，这可能是两组患者临床症状差异无统计学意义的原因。

在神经外科，大部分术后并发症由血肿清除和术后引流过程中的操作引起。两组患者最常见的并发症均为颅内积气，因为空气可在钻孔引流、硬脑膜切开的过程中因颅腔压力降低而进入颅腔，有关文献报道，其发生率50%左右，其中2.5%～16.0%为张力性气颅[13]。双侧CSDH是术后血肿复发的独立预测因素，学者考虑双侧CSDH发病前常伴有脑萎缩，导致术后脑组织再膨胀功能差，且双侧CSDH患者凝血功能常较差[14]。本研究中单侧CSDH组患者血肿再发的概率为20.3%，双侧CSDH血肿再发的概率为25.0%，但两组比较差异无统计学意义，主要考虑为本研究为回顾性研究，纳入样本量相对偏少，病例可能存在选择偏移，下一步需进行足够样本量的前瞻性随机对照实验，来更为精准地比较分析单侧CSDH和双侧CSDH的临床特点和诱发因素，更好地为临床提供参考。

综上所述，双侧CSDH患者年龄偏大，合并糖尿病的概率高，与单侧CSDH患者比较，双侧CSDH患者中线偏移距离较小，但单双侧CSDH患者的临床特点和术后并发症差异无统计学意义。

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Comparative analysis of clinical features in unilateral and bilateral chronic subdural hematoma

Zhang Zhang,Zuo-jun Xiong,Ming-bo Fan,Wen Chen
(Department of Neurosurgery,the Central Hospital of Wuhan,Tongji Medical College of Huazhong Uriversity of Science and Technology,Wuhan,Hubei 430014,China)

ObjectiveTo compare clinical features of unilateral and bilateral chronic subdural hematoma (CSDH),and to provide a reference for clinical treatment.MethodsA total of 98 surgical patients with CSDH from May 2009 to December 2015 in the department of neurosurgery of our hospital were collected.The clinical features,precipitating factors,coexistent disease,computed tomography(CT)results,postoperative complications,death case and KPS scores were observed and collected.ResultsBilateral CSDH was occurred in 28(24.5%)of the 98 CSDH patients,the mean age in bilateral CSDH was older than unilateral CSDH, the difference was statistically significant(75.1±3.6)vs(70.1±7.2)y(t=4.072,P＜0.001).The probability of CDSH patients with diabetes was higher in bilateral CSDH than unilateral CSDH(45.8%vs 17.6%;t=7.407; P=0.006).The midline shift of CT in bilateral CSDH was less than unilateral CSDH,the difference was statistically significant(11.7±2.0 mm vs 5.5±3.6 mm;t=-10.981,P＜0.001).The clinical presentation,postoperative complication between two groups showed no significant difference.The rate of mortality had no difference between two groups in 3 months and 1 year after surgery(2.7%vs 4.1%,χ2=0.131,P=1.000; 6.7%vs 8.3%,χ2=0.068,P=1.000).The KPS scores also had no significant difference between two groups in 3 months and 1 year after surgery[(72.3±11.6 vs 75.3±11.6,t=0.786,P=0.689),(81.8±9.6 vs 80.5±8.6,t=0.776,P=0.901)].ConclusionsPatients suffered bilateral CSDH tends to be older and has a higher rate of diabetes.The midline shift in bilateral CSDH is less than that in unilateral CSDH.

chronic subdural hematoma;clinical features;comparative analysis

R722.143

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.015

1005-8982（2017）08-0071-05

2016-08-11

陈文，E-mail：chenwenwuhan888@126.com