何盾，吴芳兰，陈立华，杨曼琼

（1.湖南省常德市第一人民医院皮肤科，湖南常德415003；2.湖南省长沙市第一医院检验科，湖南长沙410005；3.湖南省人民医院儿科，湖南长沙410005）

激素联合免疫抑制剂对紫癜性肾炎患儿血清白介素16和18水平的影响

何盾1，吴芳兰2，陈立华2，杨曼琼3

（1.湖南省常德市第一人民医院皮肤科，湖南常德415003；2.湖南省长沙市第一医院检验科，湖南长沙410005；3.湖南省人民医院儿科，湖南长沙410005）

目的研究皮质类固醇激素及免疫抑制剂对过敏性紫癜肾炎患儿血清白介素16（IL-16）和18（IL-18）水平的影响。方法收集60例确诊过敏性紫癜肾炎患儿，根据病情将患儿分为激素联合免疫抑制剂治疗组（A组）和常规治疗组（B组）。初次就诊收集所有患儿及A组患儿治疗结束后静脉血，采用酶联免疫吸附剂测定法（ELISA）检测A组患儿治疗前后和B组患儿治疗前血清IL-16和IL-18水平。结果A组患儿血清IL-16为(140.04±28.26)ng/L，高于B组患儿为（75.41±17.56）ng/L（t=10.928，P=0.000）；A组患儿血清IL-18为（274.18±36.29）ng/L，高于B组患儿（145.54±33.56）ng/L（t=13.764，P=0.000）。激素联合免疫抑制剂治疗后患儿血清IL-16和IL-18水平低于治疗前（P＜0.05）。结论IL-16和IL-18可能参与紫癜性肾炎的发展，激素联合免疫抑制剂可能通过抑制IL-16和IL-18发挥治疗作用。

紫癜性肾炎；皮质类固醇激素；免疫抑制剂；IL-16；IL-18

过敏性紫癜[1]（Henoch-Schonlein purpura,HSP）是一种IgA抗体介导的超敏反应性毛细血管和细小血管炎症性疾病，好发于儿童，4～8岁为发病高峰年龄。过敏性紫癜众多并发症中以紫癜性肾炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)最为严重，其对HSP预后也起着至关重要的影响。目前过敏性紫癜发病机制尚不明确，但通过近来研究可知，过敏性紫癜主要与体液免疫异常有关，而细胞免疫与炎症介质也在其中发挥重要作用，细胞因子、Tolllike受体、凝血、补体及基因改变等也参与其发生、发展[2]。本研究对60例过敏性紫癜肾炎患儿外周血白介素16（interleukin 16，IL-16）和白介素18（interleukin 18，IL-18）水平并分析激素联合免疫抑制剂对其影响，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年～2016年常德市第一人民医院皮肤科和湖南省人民医院儿科过敏性紫癜住院患儿60例。女47例，男13例；年龄（11.9±6.7）岁；病程（1.79±1.27）个月；检测前患者均未使用激素或免疫抑制剂治疗；均出现血尿和（或）蛋白尿。血尿即出现可见肉眼血尿或镜下血尿；蛋白尿即24 h尿蛋白定量＞150 mg；或1周内尿蛋白阳性大于或等于3次；或1周内尿微量清蛋白高于正常值≥3次。所有患儿均符合中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的紫癜性肾炎诊断标准[3]。患儿家属均签署知情同意书。

1.2 分组与治疗

将患者按病情程度分为A组，即激素联合免疫抑制剂治疗组21例和B组即常规治疗组39例。入选A组标准[4]：表现为肾病水平蛋白尿[蛋白尿＞50 mg/（kg·d）]、肾病综合征或病理分型为Ⅲb、IV级。该组患儿临床症状及病理损伤均较为严重，采用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，即泼尼松2 mg/（kg·d），最大量60 mg/d；口服4周后逐渐减量，同时静脉滴注环磷酰胺10 mg/（kg·d），连续应用2 d、间隔2周为1个疗程，持续6～8个疗程，环磷酰胺累积量≤150 mg/kg[A/I]。病理呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，予以甲泼尼龙15～30 mg/（kg·d）冲击治疗，每天或隔天冲击，最大量不超过1 g/d，3次为1疗程。入选B组标准：①孤立性血尿或病理1级；②血尿和蛋白尿、孤立性蛋白尿或病理Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa级。B组治疗方案：采用常规治疗方法[不使用激素和（或）免疫抑制剂治疗]。A组和B组治疗方案均参照文献进行[3]。

1.3 检测方法

抽取所有患儿就诊时空腹血2 ml，2 000 r/min离心15 min后取血清，置入-20℃冰箱冷冻保存备用。A组患儿经治疗3个月后，再抽取凌晨空腹血，同法收集血清。采用酶联免疫吸附剂测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清IL-16和IL-18水平，试剂盒购自上海酶联生物有限公司。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间均数比较用t检验，治疗前后比较，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组紫癜性肾炎患儿治疗前血清I L-16与I L-18情况

21例激素联合免疫抑制剂治疗组（A组）患儿血清IL-16为（140.04±28.26）ng/L，B组患儿为（75.41±17.56）ng/L，两组间比较差异有统计学意义（t=10.928，P=0.000）；A组患儿血清IL-18为（274.18± 36.29）ng/L，高于B组患儿（145.54±33.56）ng/L，两组间比较差异有统计学意义（t=13.764，P=0.000）；见表1。

2.2 激素联合免疫抑制剂组治疗前后患儿血清I L-16与I L-18水平变化情况

激素联合免疫抑制剂（A组）患儿治疗前血清IL-16为（140.04±28.26）ng/L，治疗后为（88.84± 31.55）ng/L，治疗前后比较差异有统计学意义（t= 5.540，P=0.000）；治疗前患儿血清IL-18为（274.18± 36.29）ng/L，治疗后患儿血清IL-18为（172.90± 39.50）ng/L，治疗前后比较差异有统计学意义（t= 8.650，P=0.000），见表2。

表1 两组紫癜性肾炎患儿血清I L-16与I L-18比较（ng/L±s）

表1 两组紫癜性肾炎患儿血清I L-16与I L-18比较（ng/L±s）

I L -1 8 A组2 1 1 4 0 . 0 4 ± 2 8 . 2 6 2 7 4 . 1 8 ± 3 6 . 2 9 B组3 9 7 5 . 4 1 ± 1 7 . 5 6 1 4 5 . 5 4 ± 3 3 . 5 6t值1 0 . 9 2 8 1 3 . 7 6 4P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0组别例数I L -1 6

表2 激素联合免疫抑制剂治疗前后患儿血清I L-16与I L-18比较（ng/L±s）

表2 激素联合免疫抑制剂治疗前后患儿血清I L-16与I L-18比较（ng/L±s）

I L -1 8治疗前1 4 0 . 0 4 ± 2 8 . 2 6 2 7 4 . 1 8 ± 3 6 . 2 9治疗后8 8 . 8 4 ± 3 1 . 5 5 1 7 2 . 9 0 ± 3 9 . 5 0t值5 . 5 4 0 8 . 6 5 0P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0组别I L -1 6

3 讨论

过敏性紫癜为累及小血管的血管炎，是皮肤及其他器官毛细血管和细小血管变态反应性出血，病因不明，发病前多有上呼吸道感染等症状（常见的是病毒及链球菌性咽炎），也可能与药物、食物、支原体感染、昆虫叮咬、化学毒物及物理因素等有关，恶性肿瘤及自身免疫性疾病亦可为可能原因，其病理损害主要表现为真皮浅层毛细血管及细小血管的白细胞碎裂性血管炎。以间歇性发作的可触及性皮肤紫癜、关节疼痛或关节炎、消化道黏膜出血和肾脏病变等为主要临床表现[5]。本病常为自限性，大部分患者在数周或数月内痊愈，但总有为数不少的患儿在病程中会伴发一定的并发症，据研究统计，HSP患儿中出现胃肠道受累症状者为61%～76%，出现关节痛/炎并发症者约74%～84%，肾小球受累者约44%～47%，而儿童继发性肾炎中紫癜性肾炎更是居于首位[6-7]。

HSP并发症的发生机制迄今并未明确，。但大量研究表明，其发病机制可能与免疫学异常（体液免疫异常为主，也涉及细胞免疫，有炎症细胞、细胞因子和炎症介质的参与），凝血及纤溶紊乱以及基因多态性改变等机制相关[8]。在HSP的发病过程中,Th1/Th2出现失衡，进而引起细胞因子的分泌异常，可促进HSP和HSPN的发生、发展。故多数学者认为其属于自身免疫反应介导的全身性血管炎性疾病[9]。因此探讨自身免疫反应与血管炎症两者之间的关系，并明确其中的发生、发展机制，从而获取对应措施防治或减轻HSP可能导致的多脏器损害，已成为目前研究的热点[9]。既往研究表明，IL-16及IL-18于过敏性紫癜活动期明显升高，且与活动程度呈正相关[10]。而本研究旨在明确IL-16及IL-18与紫癜性肾炎的相关性，并通过对激素联合免疫抑制剂对其水平的影响，了解激素联合免疫抑制剂治疗HSPN的可能机制，为临床治疗提供理论依据。

IL-16是由激活的细胞分泌的一种细胞因子，首先被发现可诱导人和大鼠CD4T淋巴细胞的游走应答，因此最初被命名为淋巴细胞趋化因子（LCF）。主要由活化的T细胞产生，但近来研究[11]发现，炎症早期，单核/巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、呼吸道上皮细胞等活化后也具有分泌IL-16的功能。同时，T细胞、单核细胞等细胞在Il-6趋化作用下会产生游走应答，向血管、气管等做定向游走，从而引起聚集，引起炎症的发生、发展。而另一方面，IL-16作为前炎症细胞因子之一，可一定程度上增加白介素-6、白介素-10、TNF及IFN-γ等表达，从而对过敏性紫癜血管炎症及各临床表现的发生、发展发挥作用。其次，IL-16可刺激B细胞，使其产生大量IgA等免疫球蛋白，抗原与抗体结合形成的循环免疫复合物（主要IgA型）沉积于血管壁，激活补体，导致毛细血管和小血管壁及其周围产生炎症，使血管壁通透性增高，从而产生各种临床及病理表现，而这些免疫球蛋白沉积于肾小球系膜区，即可能导致肾脏的损伤[12]。

IL-18为白介素-1细胞因子家族中一员，又名γ干扰素（IFN-γ）诱导因子，由肝，肾脏，骨骼肌，肺等脏器的Kupffer细胞、骨细胞和角质形成细胞合成[13]，其是免疫应答的重要调节因子，能敏感地反映机体的炎症状态，并能激活T细胞和巨噬细胞，从而产生一系列细胞因子，在炎症的发展中发挥促进作用[14]。IL-18是一种多功能促炎因子，是IFN-γ的强效诱导因子，并能促进肿瘤坏死因子-α、粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子和Fas配体等多种炎症介质的产生，大量研究表明，IL-18参与并加重在多种炎症性疾病的发生、发展，并且大量研究证明HSP患者活动期IL-18明显高于健康者[15]。由此可见，在HSP炎症反应、免疫应答中IL-18扮演着重要角色。

IL-18结合蛋白（IL-18BP）是一种对IL-18具有高亲和力的循环蛋白，可以中和其生物活性。在活动期HSP患者中，IL-18和IL-18BP的水平显著高于正常人。众多研究表明，激素能通过与细胞内激素受体结合，形成二聚体，具有活性的二聚体具有抑制炎症细胞渗出，阻止炎症介质、细胞因子合成等作用，并且发现糖皮质激素能明显抑制组胺、IL-1β、Tend诱导的IL-16的产生[16]。其次，高剂量激素可诱导IL-18结合蛋白生成，抑制Th1细胞因子IL-18的释放，从而调节IL-18和IL-18结合蛋白（IL-18BP）间的平衡[17]。笔者推测IL-18与其天然拮抗剂IL-18结合蛋白（IL18BP）的平衡可能在HSP的发展中起作用[17]，因此具有介导Th1免疫反应的IL-18，正成为免疫性疾病的一个热点研究。通过现有研究表明，过敏性紫癜及其并发症的发生与发展可能与血清中IL-16及IL-18水平密切相关。因此，在过敏性紫癜患儿病程中，检测血清中IL-16、IL-18的水平对了解患儿病情及预后等方面可能具有相关意义。

本研究结果显示，A组患儿血清IL-16和IL-18水平高于B组患儿（P＜0.05）；激素联合免疫抑制剂治疗后患儿血清IL-16和IL-18水平均低于治疗前（P＜0.05）。因此，IL-16和IL-18可能参与紫癜性肾炎的发展，激素联合免疫抑制剂可能通过抑制IL-16和IL-18发挥治疗作用。

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Research on effect of corticosteroid combined with immunosuppressor on children with Henoch-Schonlein purpura nephritis

Dun He1,Fang-lan Wu2,Li-hua Chen2,Man-qiong Yang3
(1.Department of Dermatology,the First People's Hospital of Changde,Changde,Hunan 415003,China;2.Department of Clinical Laboratory,the First Hospital of Changsha, Changsha,Hunan 410005,China;3.Department of Paediatrics,Hunan Provincial People's Hospital,Changsha,Hunan 410005,China)

ObjectiveTo study the effect of corticosteroid combined with immunosuppressor on children with Henoch-Schonlein purpura nephritis(HSPN).MethodsA total of 60 patients with HSPN were collected and divide into group A(corticosteroid combined with immunosuppressor)and group B(conventional treatment) according to condition of patients.Serum levels of IL-16 and IL-18 of all patients were detected by ELISA.ResultsThe serum level of IL-16 and IL-18 in group A was higher than those in group B(P＜0.05).After treated by corticosteroid combined with immunosuppressor,the serum levels of IL-16 and IL-18 were significantly lower than those before treatment among group A.ConclusionsIL-16 and IL-18 may be involved in the development of HSPN.Corticosteroid combined with immunosuppressor may play a therapeutic role through suppressing IL-16 and IL-18.

Henoch-Schonlein purpura nephritis(HSPN);corticosteroid,immunosuppressor;IL-16;IL-18

R730.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.010

1005-8982（2017）08-0047-04

2016-12-08

杨曼琼，E-mail：yangmanqiong@126.com