毛书霞 张玫玫 李宏波 马云飞 杨阳 强也

·经验交流·

经阴道二维与三维超声对宫腔轻度粘连的对比分析

毛书霞 张玫玫 李宏波 马云飞 杨阳 强也

目的对比分析经阴道二维（2D-TVS）与三维超声（3D-TVS）诊断宫腔轻度粘连的价值。方法对45例疑为宫腔粘连的患者分别行2D-TVS及3D-TVS检查，以宫腔镜检查结果作为“金标准”，对比分析2D-TVS及3D-TVS诊断宫腔轻度粘连的价值。结果2D-TVS诊断宫腔轻度粘连的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率分别为57.14%、33.33%、92.31%、5.26%及55.56%，3D-TVS诊断宫腔轻度粘连的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率分别为92.86%、66.67%、97.50%、40.00%及91.11%；两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论3D-TVS在诊断宫腔轻度粘连方面较2D-TVS有明显优势，具有重要的临床应用价值。

超声检查，二维，三维；宫腔粘连，轻度；宫腔镜

近年来，宫腔粘连的发病率逐年上升，约1.7%的继发性闭经及40%的不孕患者均有不同程度的宫腔粘连，成为危害育龄期女性身心健康的常见问题［1］。经阴道二维超声（transvaginal twodimensionalultrasound，2D-TVS）在妇科中的应用较为广泛，但因其无法获得宫腔冠状面图像，在宫腔疾病检查方面存在一定不足。本研究回顾性分析宫腔轻度粘连患者的2D-TVS及三维超声（transvaginal three-dimensional ultrasound，3D-TVS）的声像图特征，并与宫腔镜检查结果对照，旨在对比分析2D-TVS及3D-TVS诊断宫腔轻度粘连的价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年4～12月来江苏省中医院检查疑诊为宫腔粘连的患者45例，年龄23～43岁，平均30.9岁。临床表现主要为月经量减少，45例患者中39例有人工流产史，4例有刮宫史，2例无宫腔操作史。所有患者均行2D-TVS及3D-TVS检查，于经期后3～7 d行宫腔镜检查。本研究所有确诊患者均经宫腔镜检查，并行相关宫腔镜粘连分解手术或其他相关中医治疗。

二、仪器与方法

1.仪器：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超声诊断仪，腔内容积探头，频率5～9MH z；兼具二维、三维扫查功能，能进行三维成像，同时能对三维容积数据进行后处理。

2.超声检查：检查前嘱患者排空小便，双腿屈曲取平卧位。先行2D-TVS检查，观察子宫位置、大小、形态、内膜情况及双侧附件，重点观察宫腔情况，包括：内膜形态是否正常、内膜回声及连续性（有无内膜局部中断、缺失）、内膜边缘清晰度（边缘与子宫肌层分界是否清晰）、内膜厚度及内膜均匀性等。然后选取可清晰显示子宫内膜的最佳矢状面，固定探头不动，启动3D功能键，选取适当容积框（包括宫体、宫颈长轴），点击“Start”键，开始容积扫描，选取“Omni View”中Polyline分析方式，通过旋转调节X、Y、Z轴获得子宫及宫腔内膜的最佳冠状面图像，重点观察宫腔形态（是否为倒三角形、有无形态异常、两侧宫角是否锐利）、内膜回声均匀性（是否有局部回声不均匀）、宫腔内有无回声减低区（宫腔上段、中段、下段区域，尤其是内膜边缘、两侧宫角区域及宫腔侧壁等二维超声无法显示之处）。

三、统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件，率的比较行χ2检验。以宫腔镜检查结果为金标准，计算2D-TVS和3D-TVS诊断宫腔轻度粘连的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

45例患者宫腔镜检查显示宫腔轻度粘连42例，未粘连3例。

一、2D-TVS诊断宫腔轻度粘连情况

图1 2D-TVS显示宫腔左侧局部内膜回声连续性中断

图2 3D-TVS显示宫腔中段右侧壁轻度粘连

2D-TVS诊断准确25例（阳性24例，阴性1例），漏诊18例，误诊2例。见表1。2D-TVS显示宫腔粘连声像图见图1，内膜厚度0.4～1.2 cm。

表1 2D-TVS诊断宫腔轻度粘连与宫腔镜对比例

二、3D-TVS诊断宫腔轻度粘连情况

3D-TVS诊断准确41例（阳性39例，阴性2例），漏诊3例，误诊1例。见表2。3D-TVS显示冠状面上子宫侧壁、宫角区域及宫角形态见图2～4，内膜冠状面宽0.8～2.1 cm。

表2 3D-TVS诊断宫腔轻度粘连与宫腔镜对比例

三、两种检查方法的诊断价值比较

2D-TVS诊断宫腔轻度粘连的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率分别为57.14%、33.33%、92.31%、5.26%及55.56%，3D-TVS诊断宫腔轻度粘连的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率分别为92.86%、66.67%、97.50%、40.00%及91.11%；两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

图3 3D-TVS显示宫腔上段左侧宫角轻度粘连

讨论

宫腔粘连是导致继发性不孕的主要因素之一。宫腔粘连可分为轻、中、重度，轻度粘连时累及宫腔面积小于25%，粘连较薄；中度粘连时粘连面积达宫腔的25%～75%；重度粘连时粘连面积大于75%［2］。随着宫腔粘连范围的扩大，治愈率呈降低趋势，其中轻度宫腔粘连宫腔镜手术效果最好，因此早期发现宫腔粘连，及时采取相应措施，在宫腔相关性不孕症诊治过程中至关重要。

图4 3D-TVS显示右侧宫角圆钝伴回声减低

既往临床诊断宫腔粘连的方法主要是宫腔镜检查、子宫输卵管碘油造影等，均为有创性检查。2D-TVS一直是筛查宫腔粘连的首选影像学方法，但其仅能显示子宫的矢状面和横断面，无法获取子宫冠状面影像，存在一定局限性。对于宫腔中、重度粘连，2D-TVS可显示为内膜回声的连续性中断，诊断符合率达81.2%～85.7%［3］，具有一定预测价值；但对宫腔轻度粘连，尤其是细小粘连、内膜边缘、宫腔侧壁及宫角区域的粘连容易漏诊，诊断符合率较低。宫腔轻度粘连若不及时治疗，随着时间推移，粘连程度越严重，治愈率降低，复发率显著升高，可达20.0%～62.5%［4］。因此早期发现、及时治疗尤为重要。本研究中2D-TVS诊断宫腔轻度粘连的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率分别为57.14%、33.33%、92.31%、5.26%及55.56%，诊断效能较差。2D-TVS漏诊18例，其中10例为宫腔左右侧壁、双侧宫角处的轻度粘连，4例为内膜边缘毛糙、边缘性粘连所致，2D-TVS无法显示这些区域的冠状面影像从而导致漏诊；另4例患者2D-TVS仅提示子宫内膜薄，无法提示轻度粘连的位置和范围。因此2D-TVS在诊断宫腔轻度粘连方面具有一定局限性，诊断准确度有待于提高。

近年来3D-TVS在临床的应用日益受到青睐，它可以全方位、多平面成像，直观显示子宫冠状面，弥补了2D-TVS的不足之处。在诊断宫腔轻度粘连方面，可以清晰显示冠状面上子宫侧壁、宫角区域及宫腔边缘的粘连，表现为宫腔内形态不规则的片状回声减低区，可明确显示粘连的位置和范围，为宫腔镜治疗提供可靠依据。3D-TVS可清晰显示宫角形态和宫角锐利度情况，如果宫角圆钝失去正常形态，则为宫腔粘连的间接征象。3D-TVS可形象地显示粘连的空间结构及其与周围组织的空间关系，其诊断与宫腔镜下所见符合率高。李学广等［5］报道3DTVS诊断宫腔轻度粘连的准确率为88.6%，明显高于2D-TVS（61.3%）。张丽珍和毛韧［6］发现2D-TVS在诊断宫腔轻度粘连方面容易出现漏误诊，而3D-TVS能显著提高宫腔轻度粘连的检出率，高达90%。本研究3D-TVS诊断宫腔轻度粘连的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及诊断符合率分别为92.86%、66.67%、97.50%、40.00%及91.11%，较2D-TVS有明显优势。3D-TVS漏诊3例，其中1例为宫内置环者，受节育环遮挡影响，无法全面获取宫腔内膜图像；另2例未见明显内膜缺损区，仅表现为内膜边缘毛糙、欠规整，为宫腔边缘性轻度粘连。误诊1例，该患者合并黏膜下肌瘤，肌瘤压迫周围内膜形成回声减低的伪像，并非粘连导致。

王军玲［7］报道不同程度宫腔粘连患者宫腔镜下手术疗效不同，其中宫腔轻度粘连手术效果最好，92%～96%的宫腔轻度粘连患者经治疗后恢复正常月经，因此早期发现宫腔轻度粘连并及时治疗，预后较好。3D-TVS诊断宫腔轻度粘连较2D-TVS有明显优势，可显示内膜边缘、宫腔侧壁及宫角部位的细微粘连，精确度可达1～2mm；同时可对粘连的具体位置、范围及与周围组织关系等进行全面评估，为宫腔镜手术提供术前指标，对临床治疗有重要的指导作用。

综上所述，3D-TVS诊断宫腔轻度粘连直观、准确，较2DTVS检出率大大提高，漏、误诊率明显降低，具有重要的临床应用价值。

［1］李雷，孙爱军.宫腔粘连的诊治进展［J］.生殖医学杂志，2011，20（1）：63-68.

［2］黄雪兰.宫腔粘连的超声诊断价值探讨［J］.实用临床医学，2005，6（6）：98-102.

［3］周莹，夏飞，茅彩萍，等.腔内三维超声在宫腔粘连诊断中的价值［J］.中国妇幼保健，2015，33（30）：5917-5919.

［4］李敏，王蔼明.宫腔粘连的研究进展［J］.中国妇幼保健，2011，26（1）：1267-1270.

［5］李学广，郑利会，葛继帮，等.经阴道三维超声成像对宫腔粘连的临床诊断价值探析［J］.临床研究，2015，29（13）：182-183.

［6］张丽珍，毛韧.经阴道二维超声联合经阴道三维超声对宫腔粘连的诊断价值［J］.医学影像学杂志，2016，11（26）：180-182.

［7］王军玲.重度宫腔粘连分离术后两种预防复发方法比较［J］.医学新知杂志，2015，25（1）：38-41.

Com parativeanalysisof transvaginal two－dimensionaland threedimensionalultrasound inm ild intrauterineadhesion

MAOShuxia，ZHANGMeimei，LIHongbo，MAYunfei，YANGYang，QIANGYe
Departmentof Ultrasound，the A ffiliated HospitalofNanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

ObjectiveTo explore the value of transvaginal two-dimensional（2D-TVS）and t hree-dimensional ultrasound（3D-TVS）in diagnosisofmild intrauterine adhesion.M ethods A totalof45 patientswere examined by 2D-TVSand 3D-TVSwhowere suspected intrauterine adhesions.Thenwith hysteroscopy resultsas the“gold standard”，the valueof2D-TVS and 3D-TVS in diagnosis ofmild intrauterine adhesion was analyzed.Results The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accordance rate of 2D-TVS in diagnosis of m ild intrauterine adhesions were 57.14%，33.33%，92.31%，5.26%，55.56%，respectively.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and diagnostic accordance rate of 3D-TVS in diagnosis ofmild intrauterine adhesions were 92.86%，66.67%，97.50%，40.00%，91.11%，respectively.The difference between the two methods wasstatistically significant（P＜0.05）.Conclusion 3D-TVS hasobviousadvantages in diagnosisofmild intrauterineadhesion than 2D-TVS，which can provide reliable information for clinical treatmentofm ild intrauterine adhesion.

Ultraso nography，t wo-dimensional，t hree-dimensional；Intrauterine adhesion，mild；Hysteroscopy

R711.32；R445.1

A

2016-07-01）

江苏省中医药局科技项目（JD201515）

210029南京市，南京中医药大学附属医院超声医学科

强也，Email：13913306601@139.com