陈光源

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）04--01

不论是传统医疗，还是远程医疗，只要有医疗行为，就一定有医患关系的发生。相对而言，远程医疗涉及到的医患关系要比传统医疗方式下的医患关系更复杂。同时，我国目前还缺乏调整远程医疗医患关系的相关法律法规。这增加了远程医疗条件下医患关系处理的难度，也抑制了远程医疗的健康发展。

一.远程医疗环境下医患关系的种类

医患关系就是医生为患者提供医疗服务而形成的医生与患者之间的法律关系。远程医疗环境下的医患关系的主体就是：医生、患者、邀请方医疗机构和受邀方医疗机构。医患关系的客体就是医疗服务。

以患者去医疗机构就医行为的主动和被动区分，远程医疗环境下的医患关系可分成三种情况：

一是合同关系。如果患者具完全民事行为能力，且主动到医疗机构就诊，同意接受远程医疗服务，那么，患者与医生、邀请方医疗机构和受邀方医疗机构形成合同关系。

二是无因管理关系。如果患者不省人事，又无人为患者的医疗行为负责。如果医院对患者展开施救，这样，患者与邀请方医疗机构、受邀方医疗机构形成无因管理关系。

三是强制法律关系。不管患者是否愿意，但患者患有对全民健康利益有负面影响的疾病，或有影响社会健康稳定的行为。医院在公共机构的要求下对患者展开救治，邀请方医疗机构和受邀方医疗机构有义务对患者提供强制性医疗服务，形成强制性法律关系。

二.远程医疗环境下的医患关系主体分析

在远程医疗环境下，医患关系的主体会因医患关系的不同而不同。也与传统医疗环境下的医患关系主体有差异。

（一）在合同关系下的医患关系法律主体

医疗机构具有法人资格，有独立的民事行为能力。而绝大多数患者作为自然人，也具有民事行为能力。因此，在合同关系下，远程医疗医患关系的主体就是邀请方医院、受邀方医院和患者。

如果是个体诊所，那么，远程医疗医患关系的主体就是医生、受邀方医院和患者。

如果患者不具有民事行为能力，因此，远程医疗医患关系的主体就是邀请方医院、受邀方医院和患者的法定监护人、近亲属等。

（二）在无因管理关系下的医患关系法律主体

在无因管理关系下，远程医疗医患关系的法律主体仍然为邀请方医院、受邀方医院和患者。但是，因为患者已经不省人事，患者虽然还是法律主体，但已经无法承担起相关的民事责任，也无法履行相关的民事权力。因此，此时，远程医疗医患关系的法律主体事实上就只有邀请方医院和受邀方医院了。更重要的是，邀请方医院和受邀方医院不是在患者或其监护人、近亲属的要求下开展远程诊治的。因此，邀请方医院和受邀方医院作为法律主体也是不完全适格的。

（三）在强制法律关系下的医患关系法律主体

在强制法律关系下，远程医疗医患关系法律主体仍然是邀请方医院、受邀方医院和患者。依据国家相关法律法规规定，如果患者患上危害公共利益的疾病，在相关主管部门的同意下，医院有义务和责任对患者展开救治。因此，邀请方医院和受邀方医院是法律主体。如果患者不具有民事行为能力，那么，患者的监护人和近亲属就是其代理人，也是法律主体。

三.远程医疗环境下相关方的权利与责任

厘清远程医疗环境下相关各方的法律主体地位，就可以确定各自的权利和责任。

（一）合同关系下的权利与责任

在合同关系下，医生、邀请方医院和受邀方医院的权利有：

1.诊疗裁量权。包括诊断权和处方权。在告知患者并获得患者同意的情况下，有权决定治疗和处理方案。

2.医疗费用支付的请求权。医院和医生提供医疗服务后，有权要求患者（或患者家属，或第三方责任者）支付相关医疗费用。

医生、邀请方医院和受邀方医院的义务有：医生有谨慎诊治义务、忠实义务、说明义务等。而邀请方医院和受邀方医院有收治病人的义务。

在合同关系下，患者拥有的权利有：

1.获得适宜医疗服务权，包括获得治疗、相关医疗信息、节省医疗费用和及时医疗服务的权力。

2.拥有获赔权。如果医生和医院没有尽到谨慎诊治的义务而使患者受到了伤害，甚至死亡，患者及其家属有权要求赔偿。

3.患者拥有知情同意权。在合同关系下，患者有权知道自己的病情，有权知道医生的诊断内容、治疗的方法、风险、益处及备用医疗措施等，有权决定治疗或不治疗。也有权力选择医生进行治疗。当然有权力选择是否接受远程医疗的权力。有权知道治疗费用。

4.患者拥有人身权，包括隐私权。远程医疗涉及面比传统医疗更宽，知情者更多，尤其是网络，可能使患者的隐私难以得到有效保护。因此，在远程医疗环境下，患者的隐私权更需要重视和保护。

因此，一旦出现出现医疗纠纷，需要解决四个问题：一是责任划分问题。如果出现医疗纠纷，理论上看，受邀方医院、邀请方医院和患者都要承担责任。如果患者无过错。那么，受邀方医院、受邀方医生和邀请方医院将承担责任。如果主要过错方是受邀方医生，那么，受邀方医院、受邀方医生将承担主要责任，同时，邀请方医院要承担次要责任。如果主要過错方在邀请方医院，那么，邀请方医院、邀请方医生将承担主要责任，受邀方医院将承担次要责任。如果过错方在患者，医院没有过错，那么，患者将承担责任。如果患者是主要过错方，那么，患者将承担主要责任。邀请方医院和受邀方医院承担次要责任。

二是患者如何保障自己的权益问题。对于医疗纠纷，民法强调的是举证责任倒置。在远程医疗环境下，受邀方医生、受邀方医疗机构可能不在邀请方医疗机构所在地法院管辖，甚至可能在国外。各地相关法律法规的不同、地域的遥远等给举证责任倒置增加了新的难度。患者相关权益的保障实现难度加大。

三是远程医疗的跨时间性新增加了医疗纠纷处理的难度。传统医疗环境下，医生与患者的交流与沟通在时间上是一致的，但远程医疗环境下，医生与患者的交流可能在时间上出现不一致性，造成医生与患者的沟通出现障碍，如果出现医疗纠纷，其责任该如何确定又是一大问题。

四是第三方的责任及追究问题。远程医疗出现了新的责任方：黑客攻击运程医疗系统造成病人隐私泄露或黑客攻击远程医疗系统造成远程医疗信息传送延误或不能传送信息导致诊治延误，这属黑客与运程医疗系统安全维护者的责任；如果是远程医疗设备出现故障导致远程医疗延误或不能进行远程医疗，这是设备生产厂家和远程医疗设备维护者的责任；如果是电信运营商信息传递有问题造成远程医疗延误或不能进行远程医疗，这是电信运营商的责任。

虽然责任主体是明确的，但责任的认定却是困难的。证据获取困难，证据保存也非常困难。这些给远程医疗环境下的责任认定造成了新的困难。

（二）无因管理关系下的权利与责任

因病人偿失意识，且又急需得到救治，但无责任人到医院办理相关手续的情况下，医生、邀请方医院、受邀方医院之间形成的医患关系属无因管理关系下的医患关系。双方的权利与责任与合同关系下的权利与责任不同。

患者的权力与合同条件下的患者的权利是一样的。不会因为患者不省人事，或者相关当事方不在现场而失去这种权力。但是，病人不省人事，无法履行向医生提供正确病情，或无法遵医嘱吃药的责任。虽然不影响到医院的施救行为。但是，会影响到医生的施救效果。

如果出现医疗纠纷，有三个问题需要认真对待：一是邀请方医院和受邀方医院对患者展开治疗都不是患者的主动请求，如果出现医疗纠纷，邀请方医院和受邀方医院都将要承担主要法律责任。相比之下，邀请方医院应承担更大的法律责任。患者将不承担法律责任。二是远程医疗环境下受邀方医院、受邀方医生与邀请方医院和邀请方医生间的责任划分问题。如果主要过错方邀请方医院，那么，邀请方医院将承担主要责任；如果主要过错方是受邀方医院，受邀方医院将承担主要责任。三是患者如何保障自己的权益问题。因是无因管理，患 者的不省人事，使其暂时或永久失去了保护自己权益的能力。但这并不影响患者权益的现实存在性。也不影响医疗机构的责任的现实存在性。但是，随着时间的推移，一些保障患者权益的证据可能会自行灭失，这将影响到患者今后权力主张的有效性。即使证据不自行灭失，谁来保存这些证据也是一个问题。此外，无因管理条件与合同管理条件下一样，也会存在着医疗机构所在地法院管辖地问题。因患者的不省人事，患者相关权益的保障实现难度更大。

同时，黑客攻击，或远程医疗设备出现故障，或电信运营商信息传递有问题等造成的医疗事故，该由谁代表患者将何人主张权力？

（三）强制法律关系下的权利与责任

强制法律关系下的医患关系更为复杂一些。

在强制法律关系下，医生的权力与合同关系下医生的权力是一样的。但在义务方面，医生只有谨慎诊治义务和忠实义力，却不具有向患者有说明义务。如有必要，需向患者的亲属进行说明。邀请方医院和受邀方医院同样具有收治病人的义务。

对于患者的权力而言，依然拥有适宜医疗服务的权力和人身权，但可能不具务知情同意权。患者也不具有支付相关医疗费用的责任及积极配合医生、邀请方医院和受邀方医院的治疗的责任。

如果出现医疗纠纷，如果过错方在患者，邀请方医院和受邀方医院将不承担法律责任；如果过错在受邀方医院，那么，受邀方医院和邀请方医院都将承担一定的法律责任，其中，受邀方医院将承担主要法律责任，邀请方医院将承担次要法律责任。如果过错方在邀请方医院，邀请方医院将承担主要责任，受邀方医院将承担次要法律责任。

关键是在强制法律关系下，患者主观上是不愿意配合医院展开治疗的。客观上也为医院的救治制造了困难，势必影响到救治效果，甚至出现了人身伤害，甚至死亡。那么，医疗纠纷责任的认定将会非常困难。更重要的是，在强制法律关系背景下，患者如何保障自己的权益，也是一件非常困难的事。因为患者主观不愿意来救治，医院在某种程度上也不是自愿救治，在公共部门的推动下展开救治，如果出现医疗事故，公共部门是否也有责任？患者如何向公共部门进行维权？如果是第三方的过错，如通信服务商，或设备商，那么由谁来保障患者的权益？在不同的属地管辖背景下，如何保障患者的权益？这些都是直接摆在我们面前的难题。

四.尽快用立法来明确远程医疗环境下的法律关系

因远程医疗的医患关系比传统医疗的医患关系更复杂，并缺乏一部正式的法律法规来调整远程医疗的医患关系。因此，未来重点要解决以下几个问题：

一是远程医疗的医疗标准问题。只有统一明确的远程医疗标准，医患关系的处理才有章可循。这些标准包括：治疗服务标准；远程医疗行业标准等。标准统一，为未来法律调整划界。

二是尽快解决远程医疗的准入问题。明确的行业准入标准是确保远程医疗健康发展的关键。它涉及到医疗设备的准入；医生的准入；医疗机构的准入等。尤其是医生的准入问题。对国内医生的准入不是问题。关键是国外医生。国外医生在他的母国拥有医生执照，但不拥有国内医生执照，他们能否从事远程医疗，需要从法律上进行明确。

三是，尽快立法解决电子病历的法律效应问题。出现医疗纠纷，作为重要证据的电子病历如果不具备法律效应，医生、医疗机构和患者的权力都不能得到应有的保障。

四是，统一国内远程医疗立法，并使国内相关远程医疗法律与国际接轨。正因为是远程医疗，它跨地区，也跨国界。如果相关的法律法规不与国际接轨，也就无法处理相关的医疗纠纷。

五是，明确远程医疗环境下各利益方的法律责任和权力。

虽然前面我们探讨了远程医疗环境下各利益方的法律责任和权力问题，但是它们不是法律规定。因此，從法律层面界定远程医疗环境下各利益方的法律责任和权力，是推动远程医疗健康发展的关键。

六是，建立远程医疗安全保障制度。它涉及到远程医疗的知识产权保护，患者的隐私保护，电子病历档案的保护等。

参考文献

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