周黎辉，王徐灿，欧阳连，胡通洲，祁嘉武

315700浙江省象山县，宁波市第四医院骨科

·论著·

Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度拇外翻的疗效研究

周黎辉*，王徐灿，欧阳连，胡通洲，祁嘉武

315700浙江省象山县，宁波市第四医院骨科

目的 探讨Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度拇外翻的疗效。方法 选取2012年6月—2015年5月于宁波市第四医院骨科住院治疗的中重度拇外翻患者44例(57足)〔中度拇外翻14例(17足)，重度拇外翻30例(40足)〕，均应用Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗，术前术后均经X线检查测量拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨间夹角(IMA)、远端关节面固有角(DMAA)，参照美国矫形足踝协会(AOFAS)评分标准进行疗效评定。结果 44例患者术后随访10～36个月，4例患者发生并发症〔其中2例患者术后第1、2跖骨间切口发生炎性反应，经换药后愈合；1例患者内侧切口边缘皮肤感觉麻木，12个月后复查时症状已缓解；1例患者遗留第1跖趾关节僵硬〕，无复发病例。中重度拇外翻患者最后1次随访时患足负重位X线检查HVA、IMA、DMAA小于术前(P<0.01)。AOFAS评分示疗效优33例，良9例，可2例。中重度拇外翻患者术后AOFAS评分高于术前(P<0.01)。本组患者非常满意28例，满意13例，一般3例。结论 Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度拇外翻能有效纠正畸形，具有良好的疗效和满意度。

拇外翻；截骨术；治疗结果；Scarf;Akin

拇外翻是足部常见的畸形，成年人发病率高达28.4%，主要病因有遗传、足部结构异常、穿高跟鞋等，绝大多数拇外翻患者因疼痛、不能穿鞋、美观等影响其日常活动及生活质量[1]。绝大多数的中重度拇外翻患者保守治疗无效需进行手术治疗[2]。手术的目的是恢复正常的拇趾形态、功能平衡及缓解疼痛[3]。目前已有100余种手术方法被用来治疗拇外翻，通常分为软组织手术和骨性手术，但尚无任何一种单一的手术方式能达到理想的治疗效果[4]。两种以上截骨方式联合治疗中重度拇外翻被越来越多的足踝外科医生所接受[5]。联合手术治疗中重度拇外翻具有效果确切、操作简单、矫形能力强、避免缩短第1跖骨、愈合快等优点[6]。Scarf截骨术和Akin截骨术均是临床证明有效的拇外翻截骨矫形手术[7-8]。本研究旨在探讨Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度拇外翻的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准 纳入标准：拇外翻角(HVA)≥30°且第1、2跖骨间夹角(IMA)≥11°。排除标准：(1)有扁平足、类风湿关节炎、创伤病史；(2)合并肿瘤；(3)合并严重心脑血管疾病；(4)合并肺、肝、肾等功能不全；(5)合并精神疾病；(6)妊娠或哺乳期妇女。

1.2 一般资料 选取2012年6月—2015年5月于宁波市第四医院骨科住院治疗的中重度拇外翻患者44例(57足)，其中男5例(9足)，女39例(48足)；年龄34～81岁，平均年龄(58.9±9.5)岁；中度拇外翻患者14例(17足)，重度拇外翻患者30例(40足)。患者均合并拇囊炎及行走时疼痛，均为首次行拇外翻手术。术前常规行患足负重正侧位X线检查，测量HVA、IMA、远端关节面固有角(DMAA)。HVA 30.0°～54.0°，平均41.0°±12.0°；IMA 11.0°～25.0°，平均18.0°±6.0°；DMAA 8.0°～22.0°，平均12.0°±5.0°；合并第2趾跖底痛14足(同时有第3趾跖底痛)，合并第2趾锤状趾畸形26足。

1.3 手术方法 患者入院行常规检查，无异常后于第2～3天进行手术治疗。采用全身麻醉或椎管内麻醉，患者取仰卧位，驱血后大腿上止血带。先于第1、2跖骨头间做一长约2 cm的纵切口，暴露拇收肌止点，予以切断松解。纵行切开第1跖趾关节外侧关节囊及籽骨间韧带，手法内翻拇趾，彻底松解外侧关节囊。再于第1跖骨内侧做一纵行切口，注意保护拇趾背内侧皮神经，锐性切开内侧关节囊，以微型摆锯切除跖骨头内侧骨突。先行Scarf截骨术：于第一跖骨内侧“Z”形截骨，沿跖骨干纵行截骨，然后于远近两侧横行截骨，截骨最好一次性完成，根据矫形角度的需要向外侧平移并旋转跖骨头，在跖骨背侧中线斜行向位于跖侧的骨块打入两枚导针，X线透视机下透视确认角度满意后，置入2枚双螺纹加压螺钉固定，切除内侧多余骨质。再行Akin截骨术：向远端延长切口，暴露近节趾骨基底，以微型摆锯先平行趾骨基底做近侧端截骨，尽量保留外侧骨皮质不要完全截断，远侧再截一刀，切下一内宽外窄的三角形薄骨片，骨片厚度一般不超过2～3 mm，去除楔形骨片，闭合截骨处以1枚双螺纹加压螺钉由内侧近端向外侧远端斜向固定。术中可根据患者病情继续进行第2、3等足趾矫形手术：对合并第2、3足趾跖底痛的患者可行Weil截骨术，对合并第2趾锤状趾畸形的患者可行伸肌腱延长、趾间关节融合、关节成形等手术。X线检查示内固定位置满意后，冲洗并逐层关闭切口。

1.4 术后处理 术后弹力绷带加压包扎，第1、2趾间用纱布团块隔离避免拇趾外翻，予以镇痛等对症处理，24 h内常规使用抗生素预防感染，患足抬高，各足趾可适度进行主动活动及被动活动，防止足趾僵硬。患者术后第2天后可患足负重扶拐下地，2～3 周后可部分负重，6周后逐步完全负重行走。

1.5 疗效评价标准 术后对患者进行门诊随访，随访时间10～36个月，最后1次随访时行患足负重位X线检查，测量 HVA、IMA、DMAA并参照美国矫形足踝协会(AOFAS)评分标准进行疗效评定[9]。AOFAS评分：疼痛40分，功能和自主活动、支撑情况10分，最大步行距离(街区数)5分，地面距离5分，反常步态8分，前后活动(屈曲加伸展)8分，后足活动(内翻加外翻)6分，踝-后足稳定性(前后，内翻-外翻)8分，足部对线10分。优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。同时采用本院自制的患者手术满意度调查表调查患者满意度，总分100分。分为非常满意(80～100分)、满意(70～79分)、一般(60～69分)、不满意(<60分)。

2 结果

2.1 预后情况 44例患者术后随访10～36个月，发生并发症4例(9.1%)〔其中2例患者术后第1、2跖骨间切口发生炎性反应，经换药后愈合；1例患者内侧切口边缘皮肤感觉麻木，12个月后复查时症状已缓解；1例患者遗留第1跖趾关节僵硬〕，无复发病例。

2.2 手术前后HVA、IMA、DMAA比较 中重度拇外翻患者最后1次随访时患足负重位HVA、IMA、DMAA小于术前，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

2.3AOFAS评分AOFAS评分示疗效优33例，良9例，可2例。中重度拇外翻患者术后AOFAS评分高于术前，差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.4 满意度 本组患者非常满意28例，满意13例，一般3例。

2.5 典型病例 患者马某某，女性，61岁，右足重度拇外翻，伴有拇囊炎及第2趾足底疼痛。术前X线检查示HVA>40.0°，IMA20.0°，拇趾旋前，第1跖趾关节不匹配，第2趾外翻及趾底胼胝体。术后2年复查，无疼痛，畸形无复发(见图1)，患者非常满意，疗效优。

3 讨论

拇外翻是指拇趾在第1跖趾关节处向外过度偏斜移位，主要表现为拇趾的跖趾关节全/半脱位，内侧关节囊红肿、疼痛。拇外翻是骨科常见病、多发病，严重者影响行走和生活质量。保守治疗无效的中重度拇外翻患者需进行截骨术治疗[2]。目前常用的拇外翻截骨术有很多种，Scarf截骨术是一种“Z”形截骨，通过旋转或平移来矫正畸形[7]，BURUTARAN[10]将其作为拇外翻矫形手术的一种选择。之后Scarf截骨术继续发展并获得广泛使用，且开始流行用2枚双螺纹加压螺钉固定截骨面[11-12]。

Table2ComparisonofAOFASscoreinpatientswithmoderateandseverehalluxvalgusbeforeandafteroperation

时间中度重度术前506±22463±36术后908±23861±40t配对值51634674P值<001<001

表1 中重度拇外翻患者手术前后HVA、IMA、DMAA比较

注：中度拇外翻患者14例(17足)，重度拇外翻患者30例(40足)；HVA=拇外翻角，IMA=第1、2跖骨间夹角，DMAA=远端关节面固有角

注：a、b为术前，c、d为术后2年，其中b、d为X线检查结果

图1 患者术前及术后2年结果对照

Figure 1 X-ray manifestations of a 61-year-old representative female patient with severe hallux valgus(right) before the surgery compared with those 2 years after the surgery

本研究结果显示，中重度拇外翻患者最后1次随访时患足负重位X线检查测量HVA、IMA、DMAA，均较术前明显改善。AOFAS评分示疗效优33例，良9例，可2例。本组患者术后AOFAS评分高于术前。本研究中患者非常满意28例，并发症发生率为9.1%。Scarf截骨术的优点包括：(1)截骨接触面大，有利于愈合；(2)稳定性好，可早期负重；(3)矫形效果较好；(4)籽骨位置恢复较理想；(5)不仅能缩小IMA，还能通过调整截骨方向，对跖骨头进行旋转、抬高或降低等全方位调整[13]。Scarf截骨术适用于绝大多数中重度拇外翻患者，包括青少年拇外翻[12]和复发性拇外翻患者，尤其适用于需要降低第1跖骨头和缩短或延长第1跖骨的患者。研究认为，Scarf截骨术IMA可到20°，而严重骨质疏松、第1跖趾关节骨性关节炎等是Scarf截骨术的禁忌证[14]。许多研究表明，Scarf截骨术治疗中重度拇外翻能获得满意的效果[13，15-16]。陈晖等[13]使用Scarf截骨术治疗中重度拇外翻23例36足，术后HVA、IMA、DMAA、胫侧籽骨等指标均明显改善，患者对手术效果满意度极高。一项关于Scarf截骨术的回顾性研究发现，患者AOFAS评分明显改善(P<0.001)[15]。穆米多等[16]使用改良Scarf截骨术结合第2、3跖骨截骨术治疗拇外翻合并转移性跖骨头骨痛，术后AOFAS评分显著提高。但是也有研究结果表明，Scarf截骨术会带来一些并发症和缺点[17]。BAROUK[14]发现3%的Scarf截骨术患者因螺钉放置太靠外侧而引起应力性骨折。WEIL[12]研究发现，约3%的Scarf截骨术患者发生螺钉突出而需要取出，13例患者发生骨坏死。目前已明确Scarf截骨术可能会发生的并发症主要有关节僵硬、伤口愈合问题、感染、矫正不足、过度矫正、骨折、慢性局部疼痛等[18]。本研究中发生的4例并发症主要体现在切口不愈合、切口边缘皮神经损伤和关节僵硬。

笔者总结Scarf截骨术的操作注意有以下几点：(1)截骨锯片要锐利，截骨尽量一次完成，否则容易引起截骨面不平整或骨折；(2)纵行截骨时摆锯尾部抬高，由内上向外下方向操作，否则可能导致第1跖骨头抬高，引起转移性跖骨痛；(3)平移时骨面接触不能少于跖骨干的1/3，头内旋时使近端关节面固有角(PASA)缩小，而外旋时会使PASA增大，需根据畸形矫正的需要来把握；(4)内侧切口较长，注意保护内侧皮神经，切口缝合时不要缝住皮神经，否则会引起术后长时间的切口疼痛。本研究中有2例患者足内侧切口皮神经损伤，术后皮肤麻木，12个月后恢复正常。

由于拇外翻畸形的病理改变较复杂，Scarf截骨术存在一些局限，并且在纠正DMAA上存在不确定性，本组患者均在拇趾近节趾骨行Scarf截骨术联合Akin截骨术，旨在提高畸形纠正的确定性和患者满意度。Akin截骨术是已经被证明有效的近节趾骨截骨方式[19]。Akin截骨术最早由Akin博士在1925年提出，来纠正拇外翻中异常的DMAA，自此其成为公认的矫正第1跖趾关节远端趾骨畸形的拇外翻辅助手术[14]。Akin截骨术的优点包括：(1)可以有效纠正增大的DMAA，并能轻度纠正PASA；(2)若拇外翻术中行第1跖骨截骨术完成后感觉纠正角度不充分，Akin截骨术能起到补充作用，提高疗效和满意率；(3)在行Akin截骨术时，不仅能纠正趾骨外翻，还能旋转拇趾纠正旋前畸形。而且Akin截骨术的并发症很少。这些优点很大程度上能解决Scarf截骨术后拇外翻矫形的不足。本研究中未发现Akin截骨术相关的并发症。

本研究样本量小，而且没有长期随访结果，随访时间10～36个月。有一项14年的长期随访研究表明，Scarf截骨术治疗拇外翻有高达78%的复发率，与其他截骨术相当[20]，值得重视。

综上所述，Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度拇外翻能有效纠正畸形，恢复前足的生物力学环境，缓解症状，具有良好的疗效和满意度，是值得推广的治疗拇外翻的手术方法。

作者贡献：周黎辉进行手术设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；王徐灿、欧阳连、胡通洲协助手术实施、评估、资料收集；祁嘉武进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔莎)

Efficacy of Scarf Combined with Akin Osteotomies on Moderate and Severe Hallux Valgus

ZHOULi-hui*，WANGXu-can，OUYANGLian，HUTong-zhou，QIJia-wu

DepartmentofOrthopaedics,NingboFourthHospital，Xiangshan315700,China

*Correspondingauthor:ZHOULi-hui，Attendingphysician；E-mail:lihui_chow@163.com

Objective To study the efficacy of Scarf combined with Akin osteotomies on moderate and severe hallux valgus.Methods This retrospective study was conducted on 44 patients(57 feet) with moderate and severe hallux valgus〔14 patients(17 feet) with moderate hallux valgus, 40 patients(40 feet) with severe hallux valgus〕 treated by Scarf combined with Akin osteotomies in Department of Orthopaedics,Ningbo Fourth Hospital from June 2012 to May 2015.Hallux valgus angle(HVA)，1-2 intermetatarsal angle(IMA) and distal metatarsal articular angle(DMAA) were measured by X-ray examination preoperatively and postoperatively.The efficacy was evaluated in accordance with the American Orthopaedic Foot & Ankle Association(AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale.Results The follow-up of 10-36 months showed that 4 of the 44 patients had postoperative complications,specifically,2 had inflammation reaction in the incision between 1-2 metatarsal bones,but were healed by dress changing,1 case was found with skin numbness at the edge of dorsomedial incision，but improved proved by the findings of X-ray examining 12 months later,1 case had stiffness of the first metatarsophalangeal joint;no patients had recurrence;postoperative HVA,IMA and DMAA were significantly improved in patients with moderate and severe hallux valgus found by X-ray examining of the affected foot with the leg in the weight-bearing position during the last follow-up(P<0.01).AOFAS score showed that the treatment efficacy was excellent in 33 cases,good in 9 cases,and fair in 2 cases.AOFAS score increased significantly in those with moderate and severe hallux valgus postoperatively(P<0.01).Twenty-eight patients were very satisfied and 13 were satisfied with the treatment efficacy,only 3 thought it was fair.Conclusion For moderate and severe hallux valgus,Scarf combined with Akin osteotomies can effectively correct the deformity and achieve good therapeutic effect and high patient satisfaction.

Hallux valgus;Osteotomy;Treatment outcome；Scarf;Akin

宁波市医学科技计划项目(2014A27)

R 682.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.013

2017-02-14；

2017-03-31)

*通信作者：周黎辉，主治医师；E-mail:lihui_chow@163.com

周黎辉，王徐灿，欧阳连，等. Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度拇外翻的疗效研究[J].中国全科医学，2017，20(15)：1849-1853.[www.chinagp.net]

ZHOU L H，WANG X C，OUYANG L，et al.Efficacy of Scarf combined with Akin osteotomies on moderate and severe hallux valgus[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1849-1853.