杨 雪，朱中海，张 敏，杨文方，程 悦，曾令霞

[妇幼营养研究]

孕期营养状况对18月龄幼儿行为发育的影响

杨 雪1，2，朱中海2，张 敏2，杨文方3，程 悦2，曾令霞2

(1.西北妇女儿童医院保健部，陕西 西安 710061；2.西安交通大学医学部公共卫生学院流行病与卫生统计学系， 陕西 西安 710061；3.西安交通大学第一附属医院预防保健科，陕西 西安 710061)

目的 探讨陕西省农村18月龄幼儿的行为发育特点，以及母亲孕期营养状况对幼儿行为发育的影响。方法 运用贝利婴幼儿发展量表于2006年9月至2007年9月对245名陕西省农村18月龄幼儿的行为表现进行测查。采用探索性因子分析其行为发育特点；运用方差分析探讨行为发育对智力和运动发育的影响；采用两独立样本t检验和方差分析，探讨母亲孕期营养及贫血情况对18月龄幼儿行为发育的影响，并采用一般线性模型(GLM)对可能的混杂因素进行调整。结果 对25个行为条目进行探索性因子分析，共提取出了7个公因子，分别为：活动性、社会适应性、正性情绪、反应性、负性情绪、目标定向和协调性，总的方差贡献率为61.044%。幼儿的活动性及目标定向性行为的得分越高，其智力发展指数得分也越高，差异有统计学意义(F=21.179，Pa=0.018；F=13.363，Pa=0.023)；幼儿负性情绪得分越高，其运动发展指数得分越高(F=3.916，Pa=0.019)。母亲孕期贫血会影响幼儿的正性情绪，母亲孕期营养不良会使幼儿的活动性、目标定向及协调性的行为表现得分降低。孕期补充较多微量营养素的母亲，其幼儿的协调性表现较好(t=-1.206，Pa=0.012)。结论 孕期微量营养素的足量补充能够促进幼儿良好的行为发育。将孕期的营养教育及营养指导纳入到常规的妇幼保健管理工作中，有助于儿童行为的健康发展。

幼儿；行为；营养；贝利婴幼儿发展量表

儿童行为问题不仅会影响到儿童时期的气质发展和认知发展[1]，还会成为青少年期以及成年期反社会行为和违法行为的根源[2]。据WHO估计，大约有20%的儿童在成年之前会出现情绪或行为问题。1993年的全国性调查结果显示，我国城市儿童行为问题的检出率为12.97%，高于一些发达国家和地区[3-4]。

有研究调查显示，在影响儿童行为发展的因素中，母亲孕期营养补充及婴幼儿期的营养状况对其行为发育有着至关重要的影响[5]。母亲孕期营养补充不足不仅会影响胎儿的智力发育，增加不良出生结局的发病风险，甚至会导致儿童期营养不良的发生[6]。儿童早期的营养不良，不仅会使其体格发育和智力发育生长受限，甚至会增加成年期疾病的发生率[7]。如果能够早期对影响儿童行为发育的相关因素进行合理干预，可以显著降低儿童期及成年期以后行为问题的发生率。鉴于此，本研究在对农村18月龄幼儿行为测查的基础上，主要探讨母亲孕期微量营养素补充，以及婴幼儿早期营养状况对儿童行为发育的影响，从而为儿童行为问题的早期预防和干预提供一定的理论依据。

1材料与方法

1.1研究设计与研究对象

本研究开展于2006年9月至2007年9月，采用随访队列研究设计。在本研究中所随访的幼儿，其母亲均参加过2002至2006年的《孕期营养素补充项目》[8]。研究对象的纳入标准为：陕西省长武县及彬县的常驻人口；出生于2004年1月至2006年2月；活产单胎婴幼儿；无生理畸形或其他先天疾患；幼儿的母亲签订了知情同意书，愿意接受随访。研究对象的排除标准为：父母亲任何一方患有精神疾病或智力障碍；母亲孕期有中毒、感染或X线照射史；幼儿随访期间发生高烧甚至昏迷抽搐。

1.2研究方法及指标定义

采用1993年我国修订和标准化的贝利婴幼儿发展量表(Bayley Scales of infants Development，BSID)及其测量工具，在幼儿出生后满18月龄时进行测评。BSID量表包括智力量表、运动量表和行为记录表三部分，是用于评定1～30月龄婴幼儿智力、运动及行为的发育状况。智力测量的内容包括适应性行为、语言和探索活动，共分为从高到低163个条目，评定结果用标准化后的智力发展指数(mental development index，MDI)表示。运动量表的内容包括粗大运动、精细运动和平衡协调能力，共有81个条目，评定结果用标准化后的精神运动发育指数(psychomotor development index，PDI)表示。行为记录表(infant behavior record，IBR)包括情绪、社会行为、注意广度及目标定向等，共有30个条目，其中有25个条目采用的是等级评分原则，用于对婴幼儿所表现行为进行定性评估，得分越高说明幼儿在该项行为的表现越明显。

孕期贫血的诊断标准为：妇女血红蛋白小于11.0g/dL为贫血。孕期营养不良的诊断是采用目前国际上较为认可的标准，即以23.5cm为分界值，将妇女孕期中上臂围<23.5cm定义为孕期营养不良[9]。家庭经济状况的划分是通过构建家庭综合财富指数[8]，将全部家庭等分为贫困、中等、富裕3个等级。

1.3资料收集

所有调查对象的出生基线资料及母亲的孕期状况，均是通过“孕期微营养素干预预防新生儿低出生体重及早产”的社区干预研究数据库获得[8]。调查员在村卫生室或研究对象家中，每两人一组，在标准的测查条件下，采用BSID对幼儿进行智力、运动测查及行为观察。两名调查员在评分一致时记录得分，评分不一致时进行项目的重测后再记录得分。测查结束后，通过标准的计分方法，计算出婴幼儿的MDI、PDI及各行为条目的得分。本研究通过了西安交通大学医学院生物医学伦理委员会的伦理审查(2013-093)，符合伦理原则。

1.4质量控制

数据获得的质量影响着整个研究，在调查期间采用了一系列控制调查质量的方法。首先，对10名婴幼儿行为测试人员进行严格的专业培训，使其熟练掌握测量标准和测量技巧，并在调查中采用统一的测量工具，统一的数据收集手册，统一的报告表和调查表；其次，调查前与即将访视的家庭取得联系，以确定入户访视时间，并尽可能在18月龄的时间窗(18月龄±15天)内完成访视；最后，BSID量表的测试严格按照每个条目的指导语和计分要求来操作，测查在标准条件下进行，即在孩子状态最好的情况下进行，以保证测试结果的准确性。

1.5数据录入及统计分析方法

数据管理和录入采用Access(2003版)软件，数据录入采用专人双录入法，对两次录入不一致的数据及时进行原始问卷查询并予以修正。关键变量通过极值检错和逻辑检错全部核查。所有的统计分析均采用SPSS 18.0统计软件。统计检验采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1家庭社会人口学特征

在本次调查中，共随访到245名幼儿，其男女性别比为1.8:1(157:88)，平均为(18.5±0.5)月龄；其母亲在孕期服用营养素为叶酸的有86例，服用叶酸+铁的有78例，服用多微营养素的有88例；母亲平均年龄为(25.0±4.5)岁，平均体质量指数(body mass index，BMI)为(21.2±2.3)kg/m2；父母亲学历为中学及以下者分别占到84.9%、80.0%，职业为农民分别占82.4%、77.6%，见表1。

2.2智力发展指数、精神运动发育指数及各行为得分情况

2.3行为条目因子分析

经KMO和Bartlett’s球形检验，得到KMO=0.770，P<0.001，提示数据适合做因子分析。对25个行为条目采用主成分分析的方法，最后提取出了7个公因子，累计方差贡献率为61.044%。这7个因子依次反映了幼儿的活动性、社会适应性、正性情绪、反应性、负性情绪、目标定向、协调性等行为特点，它们各自负荷的行为条目见表3。

指标结果母亲 年龄(岁)25．0±4．5 上臂围(cm)23．2±1．6 BMI(kg/m2)21．2±2．3 孕期服用营养素种类 叶酸86(35．1) 叶酸+铁78(31．8) 多种微营养素88(33．1) 营养素用量(粒) <180110(44．9) ≥180135(55．1) 学历 小学及以下63(25．7) 中学145(59．2) 高中及以上37(15．1) 职业 农民202(82．4) 其他43(17．6)其他 幼儿出生体重(g)3211．3±384．6 幼儿出生身长(cm)49．3±2．6 幼儿的月龄(月)18．5±0．5 幼儿性别 男157(64．1) 女88(35．9) 父亲学历 小学及以下22(9．0) 中学174(71．0) 高中及以上49(20．0) 父亲职业 农民190(77．6) 其他55(22．4) 家庭经济 贫困42(17．1) 中等101(41．2) 富裕102(41．6)

表2 18月龄幼儿MDI、PDI及各行为条目得分情况

Table 2 Scores of MDI, PDI and different behavior items in infants at 18 months of age

(转下表)

(续上表)

BSID条目χ±SM(QR)总的情绪3．9±0．64．0(0．0)寻物的倾向性3．7±0．64．0(1．0)目标定向2．8±0．73．0(1．0)注意力跨度3．2±0．63．0(1．0)持久性3．9±0．54．0(0．0)活动性3．4±0．63．0(1．0)反应性3．4±0．63．0(1．0)表现兴趣的感觉区26．7±2．027．0(3．0) 观看兴趣3．7±0．54．0(1．0) 倾听声音兴趣2．6±0．73．0(1．0) 发声兴趣2．9±0．73．0(1．0) 敲打兴趣2．7±0．73．0(1．0) 操作兴趣3．5±0．64．0(1．0) 身体运行3．4±0．63．0(1．0) 吮吸兴趣1．3±0．71．0(0．0) 平静兴趣3．0±0．93．0(2．0) 对玩具兴趣3．6±0．54．0(1．0)能量和动作协调性9．1±1．39．0(2．0) 能量水平3．1±0．53．0(0．0) 粗大运动的协调性3．0±0．63．0(0．0) 精细运动的协调性3．0±0．83．0(2．0)

表3 18月龄幼儿行为条目因子分析结果

Table 3 Factor loadings for infant behavior record at 18 months of age

注：因子Ⅰ为活动性；因子Ⅱ为社会适应性；因子Ⅲ为正性情绪；因子Ⅳ为反应性；因子Ⅴ为负性情绪；因子Ⅵ为目标定向性；因子Ⅶ为协调性。

2.4不同行为因子评分组间智力发展指数、精神运动发育指数的比较

对各行为条目进行因子分析后，得到各行为因子的标准化得分。将该得分均分成3个等级，即低分组、中分组、高分组，每个等级的儿童各占1/3。然后，采用方差分析以比较不同组间的MDI、PDI的差异，结果发现活动性以及目标定向性的得分越高，其MDI的得分越高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。活动性、正性情绪、反应性、负性情绪得分越高，PDI的得分越高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。控制孕妇服用的营养素种类及用量、母亲年龄、幼儿出生体重、幼儿出生身长、幼儿月龄、性别、父母亲学历和职业、家庭经济等可能的混杂因素后，进行一般线性模型分析，发现除负性情绪外，其他行为表现不同得分组对PDI均无统计学意义的影响，见表4。

表4 18月龄幼儿不同行为表现对MDI、PDI的影响

注：Pa为调整了孕妇服用营养素种类及用量、母亲年龄、幼儿出生体重、幼儿出生身长、幼儿月龄、性别、父母亲学历和职业、家庭经济等混 杂因素后的值。

2.5母亲的孕期营养及贫血状况对幼儿行为发育的影响

母亲孕期贫血对幼儿的正性情绪有影响。母亲孕期营养不良会影响幼儿的社会适应性、正性情绪及反应性水平，但差异均无统计学意义(均P>0.05)。孕期补充多种微营养素的母亲，其幼儿在活动性、社会适应性、负性情绪、目标定向性上得分较高，但差异均无统计学意义(均P>0.05)；孕期补充叶酸的母亲，其幼儿的协调性得分较高，差异有统计学意义(t=-1.206，P<0.05)。调整了母亲年龄、幼儿出生体重、幼儿出生身长、幼儿月龄、性别、父母亲学历和职业、家庭经济等可能的混杂因素后，发现孕期营养素用量较多的母亲，其幼儿在协调性上的得分较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 孕妇营养及贫血状况对幼儿行为发育的影响±S)

(转下表)

(续上表)

指标活动性PPa社会适应性PPa正性情绪PPa反应性PPa负性情绪PPa目标定向PPa协调性PPa孕期补充营养素种类0．5650．4060．7860．1470．9170．2760．1140．3220．6270．8250．7770．1690．0420．032 叶酸0．03±1．060．01±1．11-0．04±0．960．17±0．94-0．02±1．10-0．01±1．020．17±1．01 叶酸+铁-0．10±0．98-0．06±0．970．03±0．98-0．04±1．04-0．07±1．01-0．05±0．98-0．22±1．00 多微营养素0．05±0．960．04±0．910．00±1．07-0．15±1．010．08±0．870．06±1．010．03±0．97孕期营养素用量(粒)0．1810．1920．2210．3610．2510．8311．4450．1910．7220．1470．9370．5270．2190．012 <180-0．09±1．010．09±1．010．08±1．060．10±1．02-0．03±0．990．01±0．99-0．08±0．87 ≥1800．08±0．99-0．07±0．99-0．07±0．95-0．08±0．980．02±1．01-0．01±1．010．07±1．10

注：Pa为调整了母亲年龄、幼儿出生体重、幼儿出生身长、幼儿月龄、性别、父母亲学历和职业、家庭经济等混杂因素后的值。

3讨论

3.1行为发育特点及其与智力和运动发展的关系

婴幼儿的行为表现与其年龄、居住环境、风俗习惯及家庭教育都有很大的关系，不同年龄阶段的婴幼儿会表现出不同的行为发育特点。18月龄的幼儿总的情绪是快乐的，其负性情绪(害怕、紧张、吮吸兴趣等行为表现的得分较低)在逐渐减少，正性情绪(合作性、总的情绪、持久性、活动性等行为表现的得分较高)在逐渐增加。

本研究中共提取出的7个行为因子，依次反映了18月龄幼儿的活动性、社会适应性、正性情绪、反应性、负性情绪、目标定向以及协调性等行为特点。以往研究发现，不同年龄阶段的幼儿会表现出不同的行为发育特征，但活动性、目标定向性以及反应性在各阶段均有体现[10]。王为实等在2005年对227例6～12月龄的正常婴儿进行贝利婴幼儿发育量表的测查时，提取出了6个行为因子：目标定向性、觉醒状态、负性情绪、正性情绪、反应性和活动量。本次随访调查的是18月龄幼儿，这个年龄阶段的幼儿，其活动能力及情绪的表现正在逐渐增强，从而促进了其活动性、正性情绪及负性情绪等行为特征的体现。

幼儿的行为发育对其智力及运动发育均有一定的影响。本研究中，幼儿在活动性、目标定向性等行为表现的得分越高，其智力发展的得分也越高；其中，幼儿的活动性得分增高对其运动发展也有积极的促进作用，活动性不仅包括了动手操作能力，还包括了与人合作的能力。18月龄幼儿的动作和技能逐步发展，逐渐开始探索外界环境，这对其智力、运动发展及个性的形成均具有重要的作用。

3.2营养对幼儿行为发育的影响

孕期的营养不良及孕期贫血对婴幼儿心理行为发育的消极影响已被国内、外众多学者所肯定[11-12]。孕妇作为胎儿摄取营养的唯一来源，其自身营养状态的好坏会直接影响到胎儿的健康[13]，孕妇孕期的营养不良，不仅会直接影响胎儿出生后的健康，甚至会使其成年疾病的发生风险增加[14]。母乳是婴儿健康生长与发育的理想食品，母亲孕期贫血将会导致母乳中铁含量的降低，从而使幼儿微量铁元素的补充降低，进而会影响其智力、运动及行为发育[15]。本研究中，母亲孕期的营养不良对幼儿的活动性、目标定向及协调性等行为的健康发展都有消极的影响。

有研究发现，孕期的营养干预不仅能够改善孕期的贫血状况，还能延长分娩孕周、增加幼儿的出生体重[8]。本研究也发现，母亲孕期对微量营养素的足量补充对幼儿行为健康发展，尤其是协调能力的提高都有积极的促进作用。

本研究所随访的245名18月龄的幼儿，其母亲参与过孕期微营养素干预预防不良出生结局的社区干预研究，孩子出生后，又有专业人员对其进行定期的随访。对孕妇实施营养干预，加强孕期的营养补充，不仅能够改善妊娠结局，还能促进婴幼儿心理行为及认知能力的发育。但是，目前我国孕妇的营养知识水平普遍较低，孕期对微量营养素的补充普遍不足[16]。妇幼保健机构应该加大力度并长期开展营养健康教育，以提高孕妇的营养知识水平，从而促进孕妇孕期合理的微量元素和维生素的补充，改善孕妇的营养状况，为幼儿的健康成长提供有利的支持。

[1]Alves D E, Roysamb E, Oppedal B,etal.Emotional problems in preadolescents in Norway: the role of gender, ethnic minority status, and home- and school-related hassles[J].Child Adolesc Psychiatry Ment Health,2011,5(1):37.

[2]Shi Z, Bureau J F, Easterbrooks M A,etal.Childhood Maltreatment and Prospectively Observed Quality of Early Care as Predictors of Antisocial Personality Disorder Features[J].Infant Ment Health J,2012,33(1):55-96.

[3]蒙衡, Haffner J, Parzer P, 等.中德儿童情绪行为问题现状比较[J].中国学校卫生,2009,30(12):1092-1094.

[4]林琳.中美学前儿童行为问题的比较研究[J].社会心理科学,2013,28(3):83-85,118.

[5]Cheng E R, Palta M, Kotelchuck M,etal.Cognitive delay and behavior problems prior to school age[J].Pediatrics,2014,134(3):e749-e757.

[6]Tatsuta N, Nakai K, Murata K,etal.Prenatal exposures to environmental chemicals and birth order as risk factors for child behavior problems[J].Environ Res,2012,114:47-52.

[7]刘小花.小儿营养不良的健康教育及保健方法分析[J].中国医药指南,2014,12(29):396-397.

[8]曾令霞.孕期补充铁/叶酸等微营养素预防低出生体重及其他不良结局的研究[D].西安:西安交通大学,2008.

[9]Nguyen P, Ramakrishnan U, Katz B,etal.Mid-upper-arm and calf circumferences are useful predictors of underweight in women of reproductive age in northern Vietnam[J].Food Nutr Bull,2014,35(3):301-311.

[10]杨雪,朱中海,刘丹丽,等.农村30月龄幼儿行为发育及与智力和运动发展关系[J].中国公共卫生,2016,32(10):1368-1372.

[11]花静,孟炜,吴擢春,等.孕期和围产期危险因素对儿童发育性运动协调障碍影响的研究[J].中华流行病学杂志,2014,35(3):250-254.

[12]Kagawa R M, Fernald L C , Behrman J R.Weight status and behavioral problems among very young children in Chile[J].Plos One,2016,11(9):e0161380.

[13]侯秀珊.孕期饮食营养干预及体质量控制对妊娠结局的影响[J].当代医学,2014,20(19):25-26.

[14]陈世厚.孕妇营养知识及饮食行为的调查分析[J].现代妇女:医学前沿,2014,(5):139.

[15]Chang S, Zeng L, Brouwer I D,etal.Effect of iron deficiency anemia in pregnancy on child mental development in rural China[J].Pediatrics,2013,131(3):e755-e763.

[16]张玉霞,范旻.体验式营养教育对改善孕妇饮食行为的效果分析[J].当代医学,2016,22(20):162-164.

[专业责任编辑：尚 磊]

Influence of maternal nutrition status on behavior development of infants at 18 months of age

YANG Xue1,2, ZHU Zhong-hai2, ZHANG Min2, YANG Wen-fang3, CHENG Yue2, ZENG Ling-xia2

(1.DepartmentofHealth,North-westWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710061,China; 2.DepartmentofEpidemiologyandHealthStatistics,SchoolofPublicHealth,Xi’anJiaotongUniversityCollegeofMedicine,ShaanxiXi’an710061,China; 3.DepartmentofHealthCare,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To explore the behavior development characteristics of infants at the age of 18 months in rural areas of Shaanxi Province and the effect of maternal nutrition status during pregnancy on them. Methods The survey was carried out among 245 infants at 18 months of age between September 2006 and September 2007 in rural areas of Shaanxi Province. Behavior development was assessed with Bayley Scales of Infant Development (BSID). Behavior development characteristics were analyzed by exploratory Factor analysis. Analysis of Variance (ANOVA) was performed to explore the relationship between infant behavior and mental and psychomotor development. Independent-samples T Test and ANOVA were performed to explore the influence of maternal nutrition status and maternal anemia status during pregnancy on behavior of infants. General linear model was used to adjust the possible confounding factors. Results Seven of 25 rating scales were extracted, and they were activity, social adaptability, positive emotion, reactivity, negative emotion, goal-orientation and coordination. These factors accounted for 61.044% variation. The higher the scores of activity and goal-orientation factors, the higher the scores of mental development index (MDI). There was statistical significance (F=21.179，Pa=0.018；F=13.363，Pa=0.023). The higher the score of negative emotion, the higher the score of psychomotor development index (PDI) (F=3.916，Pa=0.019). Maternal anemia affected infants’ positive emotion, and maternal malnutrition during pregnancy led to low scores of infant behavior of activity, goal-orientation and coordination. Adequate micronutrient supplementation during pregnancy could prove infants’ coordination (t=-1.206,Pa=0.012). Conclusion Micronutrient supplementation during pregnancy will improve infants’ behavior development. Maternal nutrition education and guidance should be recruited in routine manage work of maternal and child health care, which is helpful in improving infant behavior development.

infant; behavior; nutrition; Bayley Scales of Infant Development (BSID)

2016-08-09

国家自然科学基金资助项目(81373019)

杨 雪(1991-)，女，硕士，主要从事妇幼保健研究。

曾令霞，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.017

R179

A

1673-5293(2017)02-0149-05