罗玉珍 汪海芹 李润华 黎彦彤

·基础护理·

分析脉波轮廓温度稀释连续心排量监测技术在感染性休克患者中液体复苏效果

罗玉珍 汪海芹 李润华 黎彦彤

目的：分析脉波轮廓温度稀释连续心排量监测技术(PICCO)在感染性休克患者中的液体管理效果。方法：选择2014年9月～2016年10月入住ICU 96例感染性休克患者为研究对象，随机分为观察组50例和对照组48例；观察组采用PICCO监测指标(舒张末期容积指数、心输出量指数、血管外肺水指数、全身血管阻力、每搏量指数)指导液体管理，对照组采用传统方法(中心静脉压、心率、平均动脉压、尿量)指导液体管理。观察两组患者治疗24，72 h和心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、乳酸(Lac)、氧合指数(PaO2/FiO2) 变化及去甲肾上腺素(NE)使用剂量变化；比较观察组患者液体管理治疗前、治疗24，72 h各项指标的变化；比较两组患者住ICU天数、机械通气天数。结果：观察组患者24，72 h心率、平均动脉压、中心静脉压、乳酸、氧合指数各指标明显优于对照组(P<0.05)。观察组治疗后的各指标明显优于治疗前(P<0.05)。观察组住ICU天数、机械通气天数比对照组明显缩短(P<0.05)。结论：PICCO监测技术简便、易行、在PICCO技术指导下进行可控的液体复苏，对于感染性休克患者能有效地改善血流动力学、组织灌注及氧代谢，减少血管活性药物用量，减少患者机械通气，缩短住ICU天数。

脉波轮廓温度稀释连续心排量监测技术；感染性休克；液体复苏

对于感染性休克患者由于血管收缩舒张异常和通透性增加，机体在早期就出现了血容量降低，组织器官功能易出现低灌注状态。因此及时有效液体复苏成为感染性休克患者的治疗关键措施，液体复苏过多会导致患者肺水肿，增加病死率，反之液体复苏不足也会增加患者病死率[1]。脉波轮廓温度稀释心排量监测技术是一种全新的微创血流动力学监测技术，其原理是采用单次的心排出量，并利用动脉压力波形曲线分析技术测量连续的心排出量，通过中心静脉和动脉导管即能连续监测动态的心功能、心脏前负荷、血管张力等变化，能及时指导液体复苏，在床边连续动态准确的监测血流动力学的变化。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年9月～2016年10月收住本院ICU 96例感染性休克患者，入选标准：年龄≥18岁，且均符合成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南(2006)[2]中感染性休克诊断标准的患者。排除标准：严重性出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝患者；存在严重心律失常、主动脉球囊反搏患者；中途自动放弃患者；处于临终状态患者。随机分为观察组50例和对照组46例。观察组中男28例，女22例；年龄18～84岁，平均(56.5±17.7)岁；重症肺炎17例，结肠癌并穿孔伴重度腹腔感染12例，重症胰腺炎8例，食管癌术后伴吻合口瘘6例，肾结石术后伴感染性休克7例。对照组中46例，男26例，女20例；年龄22～82岁，平均(55±13.3)岁；重症肺炎18例，胃穿孔术后伴腹腔感染5例，重症胰腺炎4例，急性阻塞性黄疸性胆管炎5例，结肠癌并穿孔伴重度腹腔感染10例，肾结石术后伴感染性休克4例。两组患者在性别、年龄、疾病类型等方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规方法指导液体管理，所有患者从入院开始，均实施持续心电监护监测患者心率(HR)、动脉血压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、每小时尿量监测、中心静脉压(CVP)监测。根据常规指标指导患者液体的治疗及血管活性药物使用，早期快速补液，达到早期复苏的目标(心率、平均动脉压、中心静脉压等均在正常参考范围)，后期病情稳定后将限制液体输入减少血管活性药物剂量。

观察组采用脉波轮廓温度稀释心排量监测技术(PICCO)患者一经确诊为感染性休克立即协助医师经颈内或锁骨下静脉穿刺置入三腔中心静脉导管至上腔静脉，经股动脉置入PICCO动脉导管，将各导管连接PICCO监测仪。测量开始时先将动脉调零，从中心静脉导管端匀速注入15～20 ml 0～4 ℃无菌生理盐水，要求4 s内注入注射完毕。冰生理盐水经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PICCO热稀释导管接收端[3]，计算机可将整个稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线进行分析，得出一组重要数值并在监测仪中显示，连续3次取平均值，病情稳定后PICCO定标每8 h做1次，避免反复频繁测定，增加心脏负荷。

1.2.1 PICCO各参数的意义具体如下：

1.2.1 心脏前负荷指标 (1)全心舒张末容积(GEDI)与胸腔内总血容量(ITBV)，GEDI是目前最能精确反映心脏前负荷的指标，是反映患者有效容量是否足够；正常值范围为(680～800 ml/m2)，小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷重,ITBV可以精确反映患者的血容量情况，以指导临床输液治疗，ITBV正常值范围为850～1000 ml/L，小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重。(2)脉压变异(PPV)和每搏量变异(SVV)，属于心脏液体反映性参数，是评价心脏前负荷的重要指标，通过记录单位时间内的每搏量和脉压，来预测心血管系统对液体负荷的反映效果，从而更准确地判断循环系统前负荷状态。SVV正常值≤10%，PPV≤10%。

1.2.2 心肌收缩力指标 心功能指数(CFI)是评价心脏收缩功能参数中特有指标，由SV与GEDV通过公式计算衍生而来，CFI正常值4.5～6.5 L/min。

1.2.3 心脏后负荷指标 包括心输出量指数(CI)、每搏量指数(SVI)及动脉压(AP)等，其中动脉压是评价心脏后负荷的重要指标。通过监测导管测得压力波形，对波形形状进行脉搏轮廓分析得到连续的每搏参数，经肺热稀释技术初始校正后，根据公式可在每次心脏搏动时计算出每搏输出量，并得到连续心输出量和外周血管阻力，CI正常值3～5 L/(min·m2) ，SVI正常值40～60 ml/m2，AP正常值70～109 mmHg。

1.2.4 肺相关相关性参数 包括血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指数(PVPI)。EVEW指肺组织内液体的容量、提示何时补充容量不再有利，此项指标对肺水肿的评估优于胸部X线；EVEW正常值范围为3～7 ml/kg，大于高值为肺水过多，将出现肺水肿。PVPI是EVEW与肺血容积的比值，正常值1～3，比值的正常或异常能够在一定程度上反映肺水肿的类型(静水压肺水肿或通透性肺水肿)。

1.2.5 除上述提到的重要指标外，还应密切观察患者神志、血气分析结果、电解质变化、乳酸结果，记录每小时出入量，监控输液速度及量，遵医嘱使用血管活性药物，使用微量注射泵，以准确的速度在准确的时间内合理给药。

1.3 观察指标 记录并比较治疗前及治疗24，72 h两组患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、动脉血乳酸(Lac)、氧合指数(PaO2/FiO2)、去甲肾上腺素[μg/(kg·min)]使用剂量。观察记录两组患者机械通气时间、ICU住院天数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件，正态分布的计量资料的比较采用t检验或重复测量设计的方差分析，偏态分布的计量资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者液体复苏不同时间各指标变化比较(表1)

表1 两组患者液体复苏不同时间各指标变化比较(x±s)

注：两组患者液体复苏不同时间各指标变化比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义(P<0.05)

2.2 两组患者住ICU天数、机械通气时间比较(表3)

表2 两组患者液体复苏结果比较

注：1)为t值，2)为u值

4 讨 论

PICCO 监测可准确反映患者血流动学及容量的变化，PICCO监测是一种动态、连续监测心排血量的技术，能准确、连续地监测每一次心脏跳动时的CI、HR、MAP、CVP、EVLWI、GEDVI、SVRI等指标[4]。2001年Rivers等[4]通过随机对照试验发现，针对严重感染和感染性休克患者，如果在发病6 h内完成复苏目标治疗，28 d内病死率可以下降16%。此后对感染性休克的治疗逐步形成了包括早期目标导向治疗(EGDT)在内的集束化治疗的新的管理模式，成为国际严重脓毒血症和感染性休克治疗指南主要内容[5]。许多研究显示早期足量的液体复苏是休克患者死亡显著减少的主要原因，尽早地达到EGDT复苏终点，可以显著降低感染性休克患者的病死率和多器官功能障碍的发生率，而晚期应用这种液体复苏策略未发现明显优势[6]。但不可否认早期足量快速的液体复苏无疑会增加肺水肿，而肺水肿的增加会影响氧输送，增加组织缺氧，不利于感染性休克的治疗。如何做到早期足量的液体复苏，维持适当的前负荷和组织灌注、增加组织的氧输送，又避免超量和过快的液体输入增加肺水肿、阻碍氧的输送，这就要求需要更可靠的血流动力学监测参数，指导液体管理。PICCO技术可以提供EVLWI和GEDVI指标，更好地指导感染性休克患者的容量管理，近年来一些研究也发现利用此项技术采取优化的液体管理策略可以降低感染性休克患者的病死率[7-8]。

结果显示，观察组在PaO2/Fio2、HR、MAP、CVP显著高于对照组、Lac指标、NE使用剂量低于对照组，24，72 h达标率显著高于对照组，这表明在PICCO指导下能更有效地进行液体复苏，能快速达到复苏目标，同时能更好地改善患者的组织灌注、氧代谢及减少血管活性药物的应用，一旦复苏成功可以减少或停止输注更多的液体。

由表2显示结果显示，观察组患者住ICU天数，机械通气时间均比对照组明显降低。这也反映了应用PICCO监测进行复苏的患者，由于其对于EVLWI良好的监测，在治疗后期可以减少患者机械通气的时间。观察组能更快速、有效地达到复苏目标，恢复循环血容量，减少组织、器官缺氧缺血的时间，更重要的是能有效防止高危患者EVLWI的进一步增加，因而改善患者预后[9]。

文献表明，严重感染、感染性休克往往存在心肌抑制[10-12]，而早期认识、早期监测、早期判断感染性休克时心功能不全并及时纠正、能改善预后。感染性休克对心功能的影响使部分患者短期内无法耐受大剂量的液体复苏，而PICCO可以监测左心收缩力、SVI和CI等心功能指标；当患者心功能差时，及时使用多巴酚丁胺进行强心治疗能改善心功能，使患者短期内耐受更多的液体负荷。而传统常规方法治疗由于缺乏心功能监测，易忽略患者因严重感染导致的心肌抑制、心功能不全等问题，最终会疏忽早期心功能调整而导致不能耐受大量的液体复苏[13]。

综上所述，通过PICCO连续动态地监测心排出量、心脏前后负荷、胸腔内血容量指数、肺血管通透性指数、系统血管阻力等指标。采用合理液体治疗与护理方案，能有效地改善血流动力学、组织灌注及氧代谢、减少血管活性药物应用，减少机械通气时间。

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(本文编辑 刘学英)

Analysis on fluid resuscitation effect of pulse-indicated continuous cardiac output in patients with infectious shock

LUO Yu-zhen,WANG Hai-qin,LI Run-hua,et al

(Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030)

Objective:To analyze the fluid management effect of pulse-indicated continuous cardiac output (PICCO) in patients with infectious shock.Methods:Selected 96 patients with infectious shock admitted in ICU from September 2014 to October 2016 as the research objects, and they were divided into 50 patients in the control group and 48 patients in the test group at random; in the observation group, PICCO monitoring indicators (end-diastolic volume index, cardiac output index, extravascular lung water index, systemic vascular resistance, stroke volume index) were used to guide the fluid management; and in the control group, the conventional methods (central venous pressure, heart rate, average venous pressure and urine volume) were used to guide the fluid management. Patients in the two groups were observed in change of heart rate, average venous pressure, central venous pressure, lactic acid, oxygenation index and use dosage of methylepinephrine at 24 h and 72 h after treatment; and comparison was made on patients in the two groups in terms of change of various indicators before treatment and 24 h and 72 h after treatment, and comparison was also made in days of stay in ICU, days of mechanical ventilation.Results:The heart rate, average venous pressure, central venous pressure, lactic acid and oxygenation index of patients in the observation group at 24 and 72 h were significantly superior to those of patients in the control group (P<0.05). After treatment, various indicators of patients in the observation group were significantly superior to those of patients in the control group (P<0.05). The days of stay in ICU and days of mechanical ventilation of patients in the observation group were shortened significantly compared with those of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:PICCO monitoring technique was simple and easy to operate, and the controllable fluid resuscitation with the guidance of PICCO could effectively improve the haemodynamics, tissue perfusion and oxygen metabolism of patients with infectious shock, reduce the use of vasoactive agents, reduce the patients’ mechanical ventilation and shorten the days of stay in ICU.

Pulse-indicated continuous cardiac output;Infectious shock;Fluid resuscitation

529030 江门市 广东省江门市中心医院重症医学科

罗玉珍：女，本科，副主任护师

2016-11-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.056