谢小青

·护理论著·

循证护理在预防早发型重度子痫前期患者不良妊娠结局中的应用

谢小青

目的：探讨循证护理在预防早发型重度子痫前期患者不良妊娠中的作用，以期为其提供一种有效、合理的护理方法。方法：将2013年10月～2015年10月我院产科收治的60例早发型重度子痫前期患者随机等分为对照组和试验组，在征求孕妇和家属同意后对符合期待治疗条件的孕妇实施期待疗法，对照组给予常规护理；试验组在对照组的基础上实施循证护理。比较两组早发型重度子痫前期患者在院期间严重并发症发生率、围产儿情况以及医护满意度等。结果：试验组焦虑发生率低于对照组(P<0.05)，医护满意率虽有提高但差异无统计学意义(P>0.05)；试验组分娩孕周较对照组延长，且妊娠并发症及围产儿死亡率均低于对照组(P<0.05)。结论：循证护理不仅在一定程度上降低了患者严重并发症的发生率，提高了患者及其围产儿的存活率，还有助于护理业务水平的提升，同时改善医患关系。

循证护理；早发型重度子痫前期；妊娠结局

子痫前期是妊娠期特有的疾病之一，有轻度、中度、重度3种类型。20世纪80年代初，有学者发现重度子痫前期患者有“三高”倾向：母亲并发症高、胎儿早产率高、新生儿死亡率高，这些情况严重威胁母儿健康[1]。尤其是早发型重度子痫前期患者(孕周≤34周)发现时多伴有严重并发症，且此时胎儿尚未成熟，大大增加了母婴不良结局的可能性[2]。如何在保证母亲生存及生活质量的前提下最大限度地降低早发型重度子痫前期胎儿死亡率一直是产科医护人员急需解决的问题之一。在进行必要的产科风险评估及预测的同时,采取循证护理可提高护理质量，做到早识别、早诊断、早行动，帮助医师尽可能避免或延缓子痫及并发症发生的时间，降低围生儿死亡率及提高产妇生存率[3]。基于此原则对早发型重度子痫前期患者在常规护理的基础上给予循证护理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月～2015年10月我院产科收治的60例早发型重度子痫前期患者，纳入标准：(1)妊娠20周后出现血压≥140/90 mmHg、蛋白尿。(2)孕周≤34周。(3)开始出现以下症状之一：神经系统症状、消化系统症状、眼底改变、肝功能损害、低蛋白血症、胎盘早剥、心力衰竭及溶血、肝酶升高、血小板减少综合征等。排除标准：(1)孕期未进行系统产前检查。(2)其外婆、母亲、姊妹具有该疾病的患者。(3)既往有妊娠高血压疾病史。(4)入院时即具有紧急终止妊娠指征的患者。在评估孕妇病情且征得孕妇及家属同意后对符合期待治疗指征的孕妇实施期待治疗。将60例患者随机等分为观察组和对照组，对照组年龄23～38岁，平均(26.51±4.31)岁；孕28～34周，平均(31.50±2.20)周。试验组年龄22～36岁，平均(27.50±3.40)岁；孕29～34周，平均(32.00±1.80)周。两组孕妇年龄、孕周、临床表现等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 孕妇一旦确诊为早发型重度子痫前期，立即住院治疗。对照组实施常规护理，嘱患者左侧卧位休息，每日睡眠时间不少于10 h，保持病房安静；24 h监测患者生命体征、胎心、胎动变化，定期给患者做B超检查及胎心监护，准确了解母亲及胎儿的基本状况；谨遵医嘱及时给药。试验组则实施循证护理：(1)入院后即组织科内资深护士及其主管医师成立循证小组，确立循证护理内容：血压的监测及护理，以有效减少孕妇抽搐次数；各系统功能的监测与护理，防止各器官相继出现并发症而致多功能衰竭。(2)查阅资料，寻找循证支持。循证小组根据母儿情况及循证护理内容，确定检索关键词，系统寻找国内外检索平台上有关护理方面如何减少早发型重度子痫前期期待治疗中不良妊娠结局发生文献。(3)文献分析及评价。根据母儿的实际情况，严格控制纳入排除标准，综合分析文献，最后确定真实可靠符合临床的最佳证据。(4)应用最佳证据。将最佳证据结合患者的实际情况制备完整的护理方案如下。

1.2.1 孕妇心理健康护理 孕期妇女在身体和心理上都承受了双重的压力，心理健康与否与子痫前期发生密切相关。特别是在产妇得知自己病情危重，却对疾病的认知匮乏时，更加容易出现过度恐惧与焦虑，提前诱发严重并发症的发生，增加母儿不良妊娠结局的可能性。必要的心理干预可降低早发型重度子痫前期患者子痫发生率、在一定程度上可以避免母婴受到损害[4-5]。所以医护人员应该及时向产妇详细描述疾病相关知识及应该自身关注的症状，耐心解释其现在的病情及治疗状况，给予患者心理上的支持，加强心理疏导，缓解患者的不良情绪，增加其对医护人员的信心，并积极配合治疗。另多与患者家属进行有效沟通，并取得患者家属的支持与配合，让家属随时注意患者的情绪变化并随时给予安慰和鼓励，同时营造愉悦的氛围，使患者保持心情顺畅，平安度过此阶段。

1.2.2 孕妇严重并发症护理 早发型重度子痫前期患者任何一个器官的损伤都将产生不可逆转的后果，同时也增加了胎死宫内及新生儿死亡的概率，因此需要严格监测每个器官的变化并及时处理。

1.2.2.1 心脑血管系统的监测与护理。通过查阅相关资料得知早发型重度子痫前期产妇昼夜血压变化的幅度与疾病的严重性存在相关性。正常妊娠24 h内血压波动幅度最大的时间段在清晨，称为“血压晨峰”，且有研究表明“晨峰血压”可加剧心脑血管的病变[5]。故维持血压的稳定是护理最基本的原则，也是期待治疗得以继续的重要步骤之一。(1)护理人员根据医嘱及时给予药物治疗，治疗期间实施持续心电监护，密切观察血压24 h动态变化，并根据血压变化情况及循证证据适时调整液泵速度，同时配备专人特别护理，应用特别护理记录单，每5～10 min记录1次生命体征及自觉症状，定时询问产妇是否有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，最后将以上信息及时反馈给其主诊医师，主诊医师对其病情进行评估，作出下一步指示。(2)解除全身小动脉痉挛，是控制和预防子痫发作的重要治疗措施。硫酸镁是目前运用最有效、最广泛的药物，主张静脉给药结合肌内注射，但每次用药期间须定时检查膝反射是否减弱或消失；呼吸≥16次/min；尿量≥25 ml/h或≥600 ml/日；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现以上中毒反应立即注射10%葡萄糖酸钙10 ml，因钙离子和镁离子可竞争神经细胞上的受体，从而阻断镁离子的作用。肾功能不全时应减量或停用，必要时监测镁离子浓度。

1.2.2.2 肝肾功能系统的监测与护理。重度子痫前期产妇容易出现肝肾功能损害，护理人员应该注意产妇颜面部、腹部、四肢等水肿的情况；每日要求产妇主动测量体重，警惕过度体重增加；主动询问产妇饮食情况，以及时了解产妇目前状况。对于一般肾功能损伤产妇不主张运用利尿剂，仅在急性心力衰竭、肺水肿或潜在性肺水肿等严重情况时才考虑给予利尿治疗。嘱专人护理人员记录24 h出入量，观察患者留置导尿的尿量、颜色等情况。必要时定期进行肝肾功能及电解质检查，警惕其是否出现低蛋白血症等不良症状，对于出现潜在警示危险因素的孕妇应加强监测，缩短每次检查的间隔，争取在发生临床表现之前积极配合医师进行早期干预。

1.2.2.3 血液系统的监测与护理。妊娠期妇女血液浓缩，且处于高凝状态，重度子痫前期产妇较正常妊娠更容易出现血液系统功能障碍[6]。护理人员应密切观察产妇皮肤黏膜颜色及有无出血点，谨防HELLP综合征发生。 HELLP综合征患者易发生急性肺水肿、肾功能衰竭等，且容易造成血容量缺乏或者血液浓缩，故输液输血应谨慎，应严格控制输液的速度，尤其是在运用低分子右旋糖酐时，滴液速度快易发生急性左心功能衰竭，需加强血流动力学监护。特别是在应用肝素时剂量要准确，输液速度要慢，并严密观察患者凝血情况及血液学的变化。

1.2.2.4 孕妇子宫相关常见并发症的监测与护理。早发型重度子痫前期是胎盘早剥的首要发病诱因，可导致产后出血、急性肾功能衰竭、弥漫性出血性休克等疾病的产生，严重威胁母儿的生命安全[7]。故应该嘱护理人员严密观察患者的生命体征、宫缩、阴道流血、胎心及羊水等情况，还应定期测量宫高、腹围，严密观察胎心的变化以及胎心监护的改变，同时护理人员需重视产妇的主诉，并将产妇情况及时反馈给主诊医师，帮助诊断，谨防胎盘早剥发生。早发型重度子痫前期产妇期待治疗期间须用硫酸镁等解痉药，但其亦有抑制子宫收缩的作用，故产妇往往有产后子宫收缩乏力的临床表现：产后出血量多或是子宫复旧欠佳。 故在分娩后应注意以下几点：(1)适当增加巡视次数，注意观察产妇的生命体征变化，定时按压宫底，观察产后阴道流血量、色、是否凝固等。(2)鼓励产妇旱排尿，及时排空膀胱，协助产妇早期下床活动，促进恶露排出。(3)如病情允许，实行母婴同室，母乳喂养，以促进产妇子宫收缩，减少产后出血的概率。

1.2.3 胎儿不良状况护理 严密监测胎儿情况，观察胎动、胎心变化，如胎动是否减少或消失、胎心率是否<120次/min。护理人员应该每1.5 h监测胎心1次，同时记录胎心率和胎动次数，如发现特殊立即进行胎心监护，并立即向主诊医师汇报并协助其处理。每日嘱患者常规吸氧2次，每次30 min，可防止胎儿宫内窘迫。

1.3 观察指标 记录两组产妇分娩前后的焦虑发生情况、对此医护人员的满意、分娩孕周、妊娠并发症(肝肾功能、产后出血、胎盘早剥等)及围产儿死亡情况。

2 结 果

2.1 两组患者焦虑及对医护人员满意情况比较(表1)

表1 两组患者焦虑及对医护人员满意情况比较 例(%)

2.2 两组患者治疗结局比较(表2，表3)

表2 两组患者分娩孕周比较(周，x±s)

表3 两组患者妊娠并发症及围产儿死亡情况比较 例(%)

3 讨 论

目前中国重度子痫前期发病率为8.4%，其中早发型重度子痫前期约占妊娠期高血压疾病的23%[8]。早发型重度子痫前期具有发病早、进展迅速的特点，且在疾病的早期即可出现严重高血压、大量蛋白尿等，严重时易出现各器官衰竭[9]。目前临床治疗方法以终止妊娠和保守治疗为主，方案的选择与产妇孕周及疾病严重程度相关；对于胎儿来说，其围产结局与孕龄的相关性高于高血压本身对其造成的影响，故孕龄是胎儿围产结局直接相关的主要因素之一[10-11]。对于孕周>28周的产妇，在情况稳定的情况下主张期待治疗，采用降压、解痉、镇静、利尿、抗凝等治疗方法，延长孕周，以促进胎肺成熟，为终止妊娠适当创造条件，从而降低围产儿死亡率[12]。在期待治疗期间，医护人员及产妇家属细心护理与观察患者的各项情况，并及时发现及时治疗，对减少不良妊娠结局发生率具有一定的意义，故对于早发型重度子痫前期患者，医护人员应该重视护理工作。

循证护理是近20年护理领域中兴起的新观点、新思维。与传统的常规护理相比，循证护理更加客观、科学。具体来说，护理人员可通过更宽广的平台获得更加全面、科学的证据支持，同时展现更多的理性思考，从事更多的循证研究或进行更多的循证实践活动。研究表明，循证护理可提高护理人员专业水平，加快患者疾病恢复，提高患者的生活质量，缓解医患矛盾[13-14]。据分析，循证护理将成为我国未来护理行业发展的核心，特别是在一些严重疾病的护理方面占有重要的地位。

结果显示，试验组加强心理护理及健康教育，其产妇焦虑发生率低于对照组(P<0.05)，差异均具有统计学意义；试验组实施循证护理-通过查阅、筛选、最后确定可靠的护理方式在一定程度上使妊娠并发症发生率、围产儿死亡率低于对照组；分娩孕周长于对照组(P<0.05),差异均具有统计学意义。李乡梅等[15]以36例早发型重度子痫前期产妇为研究对象，通过总结经验规范护理干预，强化护理评估、开展针对性心理护理、健康教育、用药护理及密切观察等在早发型重度子痫前期的作用，规范化护理在一定程度上可延长期待治疗的时间、降低母体并发症及新生儿死亡率，其与本研究某些部分结果一致。刘碧云等[16]学者对60例早发型重度子痫前期产妇实施护理干预措施，对比于常规护理组，护理干预能减少胎盘早剥、子痫、低蛋白血症、HELLP综合征等并发症的发生,可提高早发型重度子痫前期患者的生存质量及围生儿的生命质量，与本研究部分结果相符。而循证护理的最大益处在于多方位收集分析数据资料、多人共同理性分析，使护理方式更加完善，更有助于疾病的恢复。

综上所述，随着医疗的迅猛发展，人们对护理要求也越来越多，循证护理已经成为一种趋势。采用循证护理对早发型重度子痫前期患者进行护理不仅可以有效缓解患者的紧张情绪,还可以改善妊娠结局-降低妊娠并发症发生率，延长胎儿孕周，降低围产儿死亡率但其还缺乏系统性，仍须我们进一步深入研究。

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(本文编辑 陈景景)

Application of evidence-based nursing in prevention of adverse pregnancy outcomes of patients with early onset severe pre-eclampsia

XIE Xiao-qing

(Guicheng Hospital of Nanhai District,Foshan 528200)

Objective:To discuss the effect of evidence-based nursing in the prevention of adverse pregnancy outcomes of patients with early onset severe pre-eclampsia, so as to provide an effective and reasonable nursing method.Methods:Equally divided 60 patients with early onset severe pre-eclampsia admitted in obstetrical department of our hospital from October 2013 to October 2015 into experimental group and control group, and upon consent of the pregnant women and family members, expectant therapy was given to the pregnant women meeting the expectant therapy condition, conventional nursing was given to the patients in the control group, and evidence-based nursing was given to the patients in the experimental group on the basis of the control group. Patients with early onset severe pre-eclampsia in the two groups were compared in incidence rate of severe complications during hospitalization, perinatal infant conditions and satisfaction of medical and nursing personnel etc.Results:The anxiety incidence rate of patients in the experimental group was lower than that of patients in the control group (P<0.05), although the satisfaction of medical and nursing personnel was improved, the difference was not statistically significant (P>0.05); the delivery pregnancy week of patients in the experimental group was extended compared with that of patients in the experimental group, and the pregnancy complications and perinatal infant death rate in the experimental group were lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion:The evidence-based nursing did not only reduce the incidence rate of severe complications of the patients, improve the survival rate of the patients and perinatal infants, but was also helpful to improve the nursing business, while improving the doctor-nurse relationship.

Evidence-based nursing;Early onset severe pre-eclampsia;Pregnancy outcomes

528200 佛山市 佛山市南海区桂城医院产科产前区

谢小青：女，本科，主管护师

2016-11-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.001