张 璇 徐 晶 叶天惠

※儿科护理

三特三化延续护理管理模式在急性白血病患儿维持治疗期中的应用

张 璇 徐 晶 叶天惠

目的：探讨三特三化延续护理管理模式在急性白血病患儿维持治疗期中的应用效果。方法：选择2015年1～12月我院行维持化疗的急性白血病患儿80例，随机等分为试验组和对照组，对照组施以常规延续护理，试验组施以三特三化延续护理管理，比较两组接受不同延续护理管理后各相关指标方面的差异性。结果：试验组患儿家长干预后疾病自我管理效能和自我护理能力评分高于对照组(P<0.05)，试验组患儿干预后生活质量评分高于对照组(P<0.05)。结论：采用三特三化延续护理管理模式对急性白血病维持治疗期患儿实施干预，可明显提高该类患儿家长疾病管理自我效能和疾病自我护理能力，提升急性白血病患儿维持治疗期生活质量。

延续护理；急性白血病；维持治疗期

白血病是儿童群体常见血液系统恶性肿瘤疾病类型，在我国10岁以下儿童群体中的发病率为3/10万～4/10万[1]，可占到住院肿瘤患儿总数的35%[2]。该类肿瘤发展较快，临床缓解后复发率较高，对我国儿童患者群体生命健康威胁巨大。急性白血病治疗期分为2个阶段，即缓解诱导期和维持治疗期，完全缓解后的患儿通常还需经历长达74周的维持治疗期，此期患儿家庭的疾病管理自我效能及定期治疗、复查等方面的自我护理能力与患儿疗效维持、康复进程密切相关[3]，而患儿家庭自我护理信心与能力的提升，需要专业护理人员所提供的持续性院外支持做为保障措施，否则很难全程有效地依从维持治疗期方案，最终致病情复发，降低患儿生活质量[4]。故而探讨积极有效的急性白血病患儿维持治疗期延续护理模式至关重要。目前国内的相关研究极为少见，本研究尝试采用三特三化延续护理管理模式对急性白血病维持治疗期患儿家庭实施干预，取得较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1～12月我院行维持化疗的急性白血病患儿80例，均经病理和骨髓形态学检查获得急性白血病明确诊断[5]，治疗后已满足完全缓解标准，目前处于维持治疗期内。其中男42例，女38例。平均年龄(6.32±2.17)岁。随机将80例患儿等分为试验组和对照组，两组患儿在性别、年龄等方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组施以常规延续护理，试验组施以三特三化延续护理管理，具体实施方式如下：

1.2.1 三特属性确定三化延续护理策略 护士长组织全体护理人员分析本项目目标，要求护理人员对护理对象的特定属性进行分析和确认，本项目护理对象特定属性分析结果是疾病特定属性是急性白血病，年龄特定属性是6～10岁的学龄期儿童，病程治疗特定属性为维持治疗阶段。从护理对象的上述三大特定属性出发，深入分析该年龄层特定疾病护理对象于特定护理时段的护理需求特征，并在大量文献查阅与本土化延续护理条件相结合的基础上，探索适宜而有效的延续护理策略。最终确定以延续护理人员的团队化、延续护理方式的多元化和延续护理内容的全面化这一“三化”护理策略对急性白血病维持治疗期患儿家庭实施延续护理。

1.2.2 “三化”护理策略的具体实施

1.2.2.1 构建团队化延续护理组织。构建急性白血病维持治疗期患儿延续护理团队，含患儿责任护士、护理组长、主管医师、社区护士、社区志愿者。护理组长经验丰富，人际协调能力较强，故其做为团队主导者，负责团队人员之间的联络、协调与组织；责任护士熟知患儿病情及其家庭护理能力，与患儿及其家庭接触密切且关系融洽，故其主要负责联谊活动及在线咨询；主管医师了解国内外最新相关资讯，具备较强专业知识，故其做为团队技术指导者而存在，平时不直接接触个体化延续干预活动，以集体授课为主并仅于必要时直接参与随访；社区护理人员工作地点与患儿家庭住所距离较近，故其有便利深入患儿家庭进行面对面干预；社区志愿者人数较多，服务热情高，闲暇时间多，可与干预对象形成近距离结对关系。团队成员各司其职，按照访视日期安排完成干预任务，并在需要时接受护理组长的安排完成联合访视任务。

1.2.2.2 延续护理方式的多元化。依据延续护理团队各类组成人员服务优势，设计多元化的延续护理方式。护理组长采用定期电话随访方式，每月1次；责任护士采用每月1次的面对面病友联谊活动为患儿提供与同龄朋友接触的机会，帮助其在游戏活动中感受快乐，鼓励其渐进式参与集体活动，逐步适应和恢复学校学习生活，同时以每季1次的家长见面会为患儿家长提供彼此交流护理经验的机会，此外还以远程干预(QQ群和微信群)方式实施在线灵活互动干预；社区护士采用定期(每月1次)及随时(患者需要时)入户随访相结合的方式实施干预，同时依托社区卫生服务机构场地便利为专家讲座的开展提供配合服务；主管医师负责接受上述三类护理人员的个案化咨询、指导以及特殊情况下(上述三类护理人员遭遇干预难题时)的联合访视，并通过专家讲座实施集体性干预；社区志愿者配合责任护士完成病友联谊活动和家长见面会活动的组织实施，并采用结对援助方式完成患儿的陪伴与患儿家长的情感支持。

1.2.3 延续护理内容的全面化 延续护理内容：(1)患儿病情现状评估及患儿家庭自护知识与技能评估，患儿维持治疗期动态化护理问题确认与针对性干预。(2)一般情况评估与指导。接收到患儿头晕、头痛等症状信息时，应考虑排除是否存在脑膜白血病，有骨痛症状信息时，应考虑是否存在骨髓复发，针对情况对患儿家长做出进一步求诊求治的具体指导。(3)用药干预。了解患方用药依从性，是否能够遵从医嘱按时按量用药，用药依从性不佳者分析原因并行针对性干预。对维持治疗B方案的患儿家长做出适时温馨提示，如应于第8周接受长春新碱静脉注射1次，地塞米松口服用药7 d，并加用补钙护胃类药物，本周不服用6-巯基嘌呤及甲氨蝶呤药物。进行精细化用药指导如6-巯基嘌呤应于晚上临睡时、餐后2 h服用，且注意服用该药时勿同时饮用牛奶；百炎净应于隔日早晚服用，或者在1周的时间内服用3 d停用4 d。(4)检查结果指导。检查结果示血红蛋白、白细胞以及血小板等值太高时，应考虑药物加量，如太低则应予减量或停药，如：外周血中性粒细胞检查结果示<1.0×109/L时，则6-巯基嘌呤应减半使用，外周血中性粒细胞检查结果示<0.5×109/L时，6-巯基嘌呤则应暂停使用；肝功检查结果显示异常时，提示药物性肝损害，应考虑加用护肝药物，C反应蛋白检查意义在于感染情况的排除。(5)复查指导。强调复查重要性，血常规复查1～2次/周，肝功能复查1次/月，患儿出现出血、发热及其它不适时，则需立即返院就诊。(6)饮食指导。设计规律饮食方案，以两高一多(高维生素、高蛋白质、多纤维素)清淡易消化饮食为摄入原则，具体列出符合上述原则的食物类型，如牛奶与瘦肉、蛋类、水果与绿叶蔬菜等；勿选择带刺类、质硬类及生食类食物；量化饮水量，每日应摄入2000～3000 ml，为鼓励和保证患儿摄入足量水份，可为其提供适量口感较好、易为儿童接受的豆浆、果菜汁、酸奶制品等。(7)心理支持。急性白血病患儿受疾病痛苦折磨和长期治疗所致的社交脱离影响，多存在程度不等的恐惧与敌对、孤独与抑郁、焦虑与失眠、厌食与自卑等多种负面心理与情绪，致免疫力下降，无力对抗疾病进展，对最终的转归和预后形成严重负面影响，而患儿家长受长期照护压力影响，也易出现各类不良情绪。护理组长、责任护士及社区护理人员等在自己所负责的延续护理服务活动中，加强对患儿及其家长的心理支持，告知家长可于患儿一般情况较为稳定时有意识地为其提供与同龄儿童一起游戏、玩耍和学习的机会，促其融入儿童间的正常交际活动；向家长强调其正向情绪对患儿心理的积极影响作用，教会其压力缓解与情绪调适方式，通过家长见面会、白血病家长在线联盟等方式帮助其寻找和利用情绪支持资源；社区志愿者在接受短期的心理护理培训后，通过结对援助方式对患儿给予充分陪伴，并与患儿家长加强交流与沟通，协助其获得情绪合理宣泄。

1.3 评价方法

1.3.1 护理效果的评价指标 选择疾病自我管理效能和疾病自我护理能力做为本研究两组患儿家长干预后护理效果的评价指标。(1)选择自我效能量表中文版[6](美国Stanford大学研制)对两组维持治疗期患儿家长实施疾病自我管理效能的测评。含两大维度(症状管理与疾病共性管理)自我效能的测评，总计评价条目6个，1～10分提示“毫无信心”至“十分有信心”，测评分值与该患儿家长疾病管理自我效能呈正比。(2)选择自我护理能力测定量表[7]对两组维持治疗期患儿家长实施疾病自我护理能力的评价，总计评价4个维度，满分值计172 分，评价分值与该患儿家长的自我护理能力呈正比。

1.3.2 生活质量的评价指标 选择儿童生活质量普适性核心量表(PedsQLTM4.0)和儿童生活质量癌症特异性量表(Peds QLTM3.0)做为两组维持治疗期患儿干预前后生活质量的测评工具，PedsQLTM4.0含4大测评维度23个测评条目，即生理功能(8条)与情感功能(5条 )、 社会功能(5条)与学校功能(5条 )；Peds QLTM3.0含8大测评维度27个测评条目，即疼痛(2条)与恶心(5条)、操作焦虑(3条)与治疗焦虑(3条)、担忧(3条)与认知(5条)、外貌评价(3条)与交流(3条)[8]。上述两个量表所获测评分值越高，提示该白血病患儿生活质量越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析和处理；计量资料的比较采用t或t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患儿家长干预后疾病自我管理效能和自我护理能力评分比较(表1)

表1 两组患儿家长干预后疾病自我管理效能和自我护理能力评分比较(分，x±s)

2.2 两组患儿干预后生活质量评分比较(表2)

表2 两组患儿干预后生活质量评分比较(分，x±s)

3 讨 论

急性白血病维持治疗期患儿是处于特殊治疗阶段的儿童群体，该群体在家庭和学校中生活，但需长期继续用药并定期返院接受特殊治疗和复查，治疗阶段的特殊性决定了其护理需求的特殊性，迫切需要强有力的专业性延续护理支持来帮助该类患儿家庭长期维持有效的治疗与高水平的自护。本研究采用三特三化延续护理管理模式对急性白血病维持治疗期儿童家庭实施干预，结果显示，试验组患儿家长干预后疾病自我管理效能和自我护理能力评分高于对照组，试验组维持治疗期患儿干预后生活质量评分高于对照组，干预效果较好。

3.1 采用三特三化延续护理管理模式对急性白血病维持治疗期儿童家庭实施干预，有利于提高该类患儿的疾病管理自我效能和自我护理能力 对于儿童病例来说，年龄所致的认知、理解与自我管理等低水平现状，使其疾病自我管理质量主要依赖于其家长的疾病管理信心和疾病管理水平。研究结果可以发现，试验组患儿家长干预后的疾病自我管理效能和疾病自护能力评分明显高于对照组，说明三特三化延续护理模式与常规延续护理模式相比较，具备着更为积极有效的自我效能和自护能力提升作用。三特三化延续护理管理模式要求护理人员将研究目光聚集于护理对象特定属性的深入分析基础之上，针对护理对象疾病特性、年龄层特性和病程治疗特性来探讨进一步的延续护理策略，由上述过程所确定的三化延续护理模式，干预人员的团队化，在充分发挥不同团队人员各自干预优势的同时，还最大化地利用了团队人员的协作化干预效应，干预方式的多元化，保证团队人员能够以与自身专业及岗位特点相适应的延续管理方式来实施干预，干预内容的全面化，使试验组患儿家长有机会全面获取维持治疗期疾病管理知识与技能，除此之外，本研究还特别关注患儿及其家长在维持治疗期心理与情感支持需求，在以专业人员提供心理调适指导的基础上，还特别纳入了社区志愿者的近距离陪伴，并以病友联谊活动、家长见面会等方式为试验组患儿家庭提供可靠的情感援助。在精准把握试验组患儿家庭延续护理需求的基础上，通过多层次人员以多元化方式实施全方位的知识、技能及心理干预，提高患儿家长疾病管理信心和疾病管理能力。

3.2 采用三特三化延续护理管理模式对急性白血病维持治疗期儿童家庭实施干预，可提高该类患儿的生活质量 急性白血病患儿的治疗效果处于逐年改善趋势之中[9]，对于该类患儿来说，缓解病情及获得长期生存机会已不是治疗护理的唯一目标，提高其生活质量已日益成为医护工作者们的关注重点和服务目标。结果显示，试验组患儿干预后的生活质量评分和癌症特异性生活质量评分高于对照组，提示三特三化延续护理模式是一种有利于提高急性白血病维持治疗期患儿生活质量的干预方式，具有推广价值。

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[2] 曹小红，杨红梅，范 甜，等．急性白血病患儿医院感染因素分析及护理对策[J]．当代护士，2015(4)：109-110．

[3] 张 萍，李 娟，周望梅．急性白血病患儿维持治疗期的延续护理[J]．护理学报，2015，22(4)：44-46．

[4] 刘砚燕,楼建华,赵秀芳,等.儿童和青少年白血病患儿治疗期生活质量现状及其影响因素分析[J]．中华护理杂志,2013,48(10):910-913.

[5] 董 黎，傅倩倩，李青文．强化护理在急性白血病患儿康复中的应用[J]．全科护理，2015，13(25):2505-2506．

[6] 樊 嬛，吴贤翠．癌痛护理对恶性肿瘤患者疼痛程度的影响[J]．中国肿瘤临床与康复，2015，22(9)：1135-1138．

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(本文编辑 刘学英)

Application of three-characteristic continued nursing management model in maintenance treatment period of child patients with acute leukemia

ZHANG Xuan,XU Jing,YE Tian-hui

(Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030)

Objective:To discuss the application effect of three-characteristic continued nursing management model in maintenance treatment period of child patients with acute leukemia.Methods:Selected 80 child patients with leukemia receiving maintenance chemotherapy in our hospital from January to December 2015, and they were equally divided into experimental group and control group at random, where conventional continued nursing was implemented for the child patients in the control group, and three-characteristic continued nursing management was implemented for the child patients in the experimental group; and child patients in the two groups were compared in difference of relevant indicators after receiving different continued management models.Results:After intervention, the scores of self-disease management and self-nursing capability of parents of child patients in the experimental group were higher than those of parents of child patients in the control group (P<0.05), the score of life quality of child patients in the experimental group was higher than that of child patients in the control group (P<0.05).Conclusion:Intervention of child patients with acute leukemia in the maintenance treatment period with the three-characteristic continued nursing management model could significantly improve the self-disease management efficacy and self-disease nursing capabilities of parents of child patients with such disease and improve the life quality of child patients with acute leukemia in the maintenance treatment period.

Continuing nursing;Acute leukemia;Maintenance treatment period

430030 武汉市 华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科

张璇:女，本科，护师

叶天惠

2016-11-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.041