李瑞涵 高 莹

以奥马哈问题分类系统为导向的髋关节置换术后患者社区家庭访视临床路径的构建及研究

李瑞涵 高 莹

目的：构建系统、科学的全髋关节置换术(THA)后患者社区家庭访视临床路径，规范社区护士家庭访视程序及康复指导，提高THA后患者生活质量。方法：将2014年6月～2016年6月行THA且术后转介我社区卫生服务站的患者64例随机等分为观察组及对照组，观察组使用以奥马哈系统为导向构建的家访临床路径，在患者出院后的7 d、1个月、3个月进行家庭访视康复指导；对照组使用常规家访模式在患者出院后的7 d、1个月、3个月进行家庭访视,比较两组患者出院后7 d、1个月、3个月的SF-36生存质量表(QOL)及髋关节功能Harris评分。结果：两组患者出院后7 d的SF-36QOL及Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组患者出院后1，3个月的SF-36QOL及Harris评分均高于对照组(P<0.05)。结论：奥马哈问题分类系统能够较全面覆盖THA后患者出院后的问题评估，系统、科学的临床路径能够规范社区护士的家庭访视程序，提高THA后患者的生活质量。

奥马哈问题分类系统；髋关节置换；社区；家庭访视；临床路径

2010年全国第六次人口普查结果显示，我国已经进入老年化社会，越来越多的老年患者需要通过人工全髋关节置换术来重建髋关节功能，改善生活质量。2012年社区卫生服务中心开始对行全髋关节置换术(THA)且术后转介我社区的患者进行不定期的家庭访视，旨在延伸护理服务、改善患者的护理结局，但实施近3年后我们发现，这样的家庭访视不能解决THA术后患者的护理问题，对患者生活质量的改善影响甚微。2014年6月我社区探索以奥马哈问题分类系统为纵轴，以患者出院后的时间为横轴构建了系统、科学的THA后患者社区家庭访视临床路径，并成功的对31例患者进行了持续性的家庭访视，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月～2016年6月在三级甲等医院行全髋关节置换术后转介我社区卫生服务站的患者64例。纳入标准：(1)患者在三级医院接受全髋关节置换术。(2)术后转介社区卫生服务站，且为我社区常住居民(居住时间>1年)。(3)出院时间为术后的10～15 d。(4)患者及其照顾者愿意配合完成出院后的3次家庭访视。(5)患者有确定的长期照顾者(持续照顾时长>3个月)。排除标准：(1)患者合并严重的心脑血管疾病。(2)患者术前长期卧床，活动耐力极差。(3)患者患有肺结核、肿瘤等消耗性疾病。(4)患者患有老年痴呆、癔症不能配合功能锻炼。将患者随机等分为观察组和对照组。观察组中男18例，女14例;平均年龄(70.1±7.2)岁；学历：高中及以上11例，初中及小学12例，文盲9例；对照组中男15例，女17例；平均年龄(69.1±6.9)岁；学历：高中及以上13例，初中及小学12例，文盲7例。两组患者在性别、年龄、手术方式、文化程度、既往病史、入组前的SF-36生活质量量表(QOL)及Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 两组患者的长期照顾者在性别、年龄、文化程度方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对THA后患者日常生活照顾、功能锻炼的提醒及督促作用相同。在研究过程中观察组1例患者在完成出院后7 d、1个月的家庭访视后随子女搬迁外地，未完成出院后3个月的家庭访视予以剔除。本研究最终获得有效统计资料观察组31例，对照组32例。

1.2 方法 两组患者在出院前均接受医院护士常规的功能锻炼指导，健康教育方式，领取健康教育资料。医院护士在患者出院前登记患者的姓名、性别、年龄、手术方式、患者及长期照顾者的联系方式、家居地址，根据家居地就近原则转介我社区卫生服务站。由我社区卫生服务中心组织派遣经过培训的家庭访视员在两组患者出院后的的7 d、1个月、3个月进行家庭访视。对照组沿用以往常规的随访模式进行随访，随访评估内容以随访员的主观判读为导向，干预措施依据随访员的个人知识及临床经验积累。观察组使用以奥马哈问题分类系统为导向构建的THA后患者社区家庭访视临床路径进行随访，具体方法如下：

1.2.1 临床路径的理论框架构建 临床路径理论框架构建依据1(纵轴)：奥马哈系统是经过北美护理学会认可的一种标准化护理语言体系，它由问题分类系统、干预系统、和效果评价系统3个部分组成[1]。奥马哈问题分类系统是对评估对象的健康问题进行全面、有序、非具体的多个独立分类[1]共4个范畴、42个常见问题。本研究以奥马哈问题分类系统4个评估范畴为导向，查阅大量文献、报道并结合本社区近3年的THA后患者家庭随访经验确定THA后患者家庭随访临床路径，纵轴评估内容为：(1)生理领域。疼痛、神经-肌肉-骨骼功能。(2)社会心理领域。精神健康、社交领域。(3)健康相关行为领域。包括营养、自我照顾。(4)环境领域。指住宿环境。临床路径理论框架构建依据2(横轴)：我社区近3年的THA后患者家庭随访经验显示，患者出院后7 d内疼痛、神经-肌肉-骨骼功能问题凸显；夏振兰等[2]研究结果显示，THA后患者出院1个月是患者功能锻炼等护理干预强化期，患者出院后的一般心理问题、社交问题能够在3个月内得到解决。因此本研究随访时间横轴确定为患者出院后的7 d、1个月、3个月。见表1。

表1 THA后患者社区家居访视临床路径

1.2.2 临床路径具体评估指导内容制定 (1)经查阅大量文献，回顾性的分析、借鉴我社区近3年家居访视经验，结合THA后患者康复期特点，结合本地家居习惯，课题小组依据临床路径理论框架构架依据1、2，对THA后患者的评估及康复指导内容进行梳理分类，制定了“THA后患者社区家庭随访临床路径(草案)”。(2)运用德尔菲(Delphi)专家咨询法，经过两轮专家函询共对“THA后患者社区家庭随访临床路径(草案)”进行了4项内容、18个细节的讨论修改，最终确定了“THA后患者社区家居随访临床路径”。

1.3 评价指标

1.3.1 Harris评分 Harris评分是目前国际上应用最广泛的髋关节功能评价标准，包括关节疼痛、畸形、活动度等，总分100分。得分越高者髋关节恢复越好[3]。

1.3.2 SF-36生存质量量表(QOL) SF-36 QOL量表的内容包括生理功能、心理功能、躯体疼痛、社会功能、活力、情感功能、精神健康。总分为100分，得分越高，表示生存质量越高[4]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 16.0统计学软件，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者出院后7 d、1个月、3个月的Harris评分比较(表2)

表2 两组患者出院后7 d、1个月、3个月Harris评分比较(分，x±s)

注：两组患者干预后7 d Harris评分比较差异无统计学意义，P>0.05；干预后1，3个月Harris评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者出院后7 d、1个月、3个月SF-36QOL评分比较(表3)

表3 两组患者出院后7 d、1个月、3个月SF-36QOL评分比较(分，x±s)

注：两组患者出院后7 d SF-36QOL评分比较差异无统计学意义，P>0.05；干预后1，3个月的SF-36QOL评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

3 讨 论

我社区卫生服务中心以往近3年的THA家庭访视没有科学的理论做依据，随访员没有经过专业的培训，随访评估内容以随访员的主观判断为导向，随访效果因随访员个人资质而参差不齐， 这样的随访模式对THA后患者生活质量的改善没有切实的作用。本次THA后患者社区家庭临床路径的构建以科学的奥马哈问题分类系统为导向，对THA后患者常见的护理问题进行梳理、分类，随访时间的界定依据实践经验、借助成功的科研成果，力求做到量化、细化每一项随访内容。临床路径的构建能够规范随访员的随访程序、统一指导用语，使得THA后患者家庭随访效果不再因随访员的个人资质而受到影响。随访员依据临床路径可在患者康复的不同时期给予针对性的指导，不再盲从无根据。

本研究两组患者在出院后7 d的Harris及SF-36QOL的评分无统计学意义，调查分析其原因可能为：(1)患者出院后不久患肢存仍在切口疼痛等不适，患者不愿意配合功能锻炼，不愿意下床活动。(2)患者由“患者”到“家庭成员”的角色转变需要一定时间的适应。(3)患者在出院后7 d，家属及长期照顾者对患者关心及照顾较为细致，而这种照顾方式会随时间而弱化。(4)患者在出院后7 d的时间内基本没有外出要求，因此健康相关行为领域里的社交及环境领域里的住宿环境问题两组患者均不突显。

社区卫生服务是现代医学服务模式转变的一个重要的标志，是推行以社区为定向的基层医疗，是保障人民群众享有基本的医疗和提高全体人民的健康水平的服务[5]。我国已进入老龄化社会，做好THA后患者的家庭随访视工作，提高老龄患者的生活质量，改善其护理结局，将逐渐成为衡量社区卫生服务工作优良的指标之一。系统、科学的临床路径构建将对社区访视工作起到不可忽视的指导、示范作用。

[1] 刘学琴，谭晓青.奥马哈系统的发展及在护理领域中的应用[J].中华护理杂志，2010，45(4)：369-371.

[2] 夏振兰，何 冰，范雪梅，等.全髋关节置换术患者联系性护理模式的构建及应用[J].中华护理杂志，2012，47(8)：687-691.

[3] 施建胜，黄祖元，芮 钢，等.人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折96例临床研究[J].中国现代医生，2010,48(15):19-21.

[4] 蔡美玲，林静娟，郭兰萍.自我效能干预对空巢老年患者的向心力及生活质量的影响[J].护理实践与研究，2014，11(4)：10-12.

[5] 麦艳冰，李学文，彭秋萍.护理风险评估在社区家庭病床管理中的应用[J].护理实践与研究，2016，13(13)：107-108.

(本文编辑 崔兰英)

523960 东莞市 广东省东莞市厚街社区卫生服务中心(李瑞涵)，东莞市厚街医院骨科(高莹)

李瑞涵：女，本科，主管护师

2016-06-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.031