六西格玛理论在Stanford B型主动脉夹层患者围术期安全护理管理中运用

2017-05-17彭小青

护理实践与研究 2017年7期

彭小青

彭小青

目的：探讨基于六西格玛理论对Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期危险因素进行安全护理管理的效果。方法：选择2014年1～12月我院心内科收治的Stanford B型主动脉夹层行覆膜支架植入术40例患者为对照组，采用鱼骨图进行分析，讨论此阶段Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期安全护理管理工作中存在的问题，以及找出关键原因，查阅国内外相关文献，根据本院院情，借鉴国内外先进经验，采用头脑风暴法对Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期危险因素安全护理管理的方法进行改造。将改造安全管理方法运用于2015年1～12月我院心内科收治的Stanford B型主动脉夹层行覆膜支架植入术40例患者(试验组)中，并建立出完善的Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期危险因素安全护理管理工作流程，定期进行流程质量控制，持续进行流程的改造，以确保围术期安全护理管理工作的质量。比较两组患者收缩压(BP)、心率(P)、氧分压(PO2)、并发症发生率、疼痛视觉模拟评分法(VAS)分值、焦虑自评量表评分(SAS)与抑郁自评量表评分(SDS)，并对两组数据进行统计分析。结果：试验组患者收缩压(BP)、心率(P)、氧分压(PO2)明显优于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；经过护理安全管理后，试验组VAS评分及SAS、SDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：基于六西格玛理论对Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期危险因素进行安全护理管理，强调患者围术期危险因素安全管理定义与量化的表述，而且每一个危险因素护理安全管理都有明确的目标，使患者围术期BP，P，PO2等指标以及疼痛、焦虑等AD患者危险因素得到控制，从而降低引起主动脉夹层破裂的风险和术后并发症的发生，改善患者护理结局，改变主动脉夹层患者的预后。

主动脉夹层；覆膜支架植入；安全护理管理；六西格玛理论；并发症

主动脉夹层(AD)是各种原因造成的主动脉内膜破裂，血液沿内膜与中外层之间层面纵行剥离而形成夹层血肿，并向远端延伸，是最重要的心血管急症之一[1]。它发病急、进展快、临床表现复杂多样，若未能及时诊断和治疗，3个月内病死率高达90%以上[2-3]。因此，能及时鉴别诊断、提供治疗措施和对AD患者危险因素的护理安全管理对挽救患者的生命和提高治疗效果至关重要。AD覆膜支架植入术具有创伤小、病死率低、并发症少、术后患者恢复快等优点[4]，目前已成为国内外治疗Stanford B型AD的主要手段[5]。该手术项目开展时间不长，在围术期护理安全管理方面的经验不足。六西格玛的核心是追求零缺陷生产，防范产品责任风险，降低成本，提高顾客的满意度[6-7]。本研究采用六西格玛理论对2014年度Stanford B型AD患者覆膜支架植入围术期安全护理管理工作中存在的问题进行分析，将围术期安全护理管理工作方法进行改造并运用于2015年度Stanford B型AD患者覆膜支架植入围术期安全护理管理工作中，取得了一定的成绩，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1～12月我院心内科收治的Stanford B型主动脉夹层行覆膜支架植入术患者40例为对照组，其中男26例，女14例；年龄45～80岁，平均(64.9±6.4)岁；病程1 h～7 d，平均(12.1±3.4)h；文化程度：小学及以下8例，初中12例，高中或中专12例，大专或以上8例；家庭经济状况：月收入2000元以下6例，2000～2999元24例，3000～4999元6例，5000元及以上4例；入院手术原因：突发胸背部疼痛30 min～1周而入院34例，体检发现而入院5例，其他原因住院CT发现1例；选择2015年1～12月我院心内科收治的Stanford B型主动脉夹层行覆膜支架植入术患者40例作为试验组，其中男25例，女15例；年龄47～81岁，平均(65.8±6.5)岁；病程1 h～1周，平均(11.6±3.5)h；文化程度：小学及以下9例，初中13例，高中或中专10例，大专或以上8例；家庭经济状况：月收入2000元以下7例，2000～2999元23例，3000～4999元7例，5000元及以上3例；入院手术原因：突发胸背部疼痛30 min～1周而入院35例，体检发现而入院3例，其他原因住院CT发现2例。两组患者在年龄、性别、病程、文化程度、家庭收入、入院手术原因等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法将2014年1～12月我院心内科收治的Stanford B型主动脉夹层行覆膜支架植入术患者作为对照组，采用因果鱼骨图进行分析，讨论Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期安全护理管理工作中存在的问题，以及找出关键原因，查阅国内外相关文献，根据本院院情，借鉴国内外先进经验，采用头脑风暴法对Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期危险因素安全护理管理的方法进行改造。将改造安全管理方法运用于2015年1～12月我院心内科收治的Stanford B型主动脉夹层行覆膜支架植入术的40例患者(试验组)中，并建立出完善的Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期危险因素安全护理管理工作流程，定期进行流程质量控制，持续进行流程的改造，以确保围术期安全护理管理工作的质量，具体方法如下：

1.2.1 定义、测量阶段由心内科护士长和主任作为负责人，科内主管护师及以上职称护理人员和主治医师及以上医师共同组成AD患者覆膜支架植入围术期六西格玛安全护理管理小组。小组成员回顾性分析2014年度Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期安全护理管理工作中存在的问题，共同商议，基于六西格玛管理理念，制定出Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期护理安全管理的目标、规范安全护理管理工作流程和标准，从而确保Stanford B型AD患者覆膜支架植入围术期安全。

1.2.2 分析阶段小组成员对2014年度40例Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期安全护理管理问题采用因果鱼刺图进行逐一分析，导致围术期护理安全管理失败因素包括：血压(BP)及脉搏(P)控制不佳、氧分压(PO2)过低、胸腹腔压力过高、疼痛剧烈、心理因素、转运等。

1.2.3 改造阶段分析2014年度40例Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期安全护理管理工作中存在的问题，以及找出关键原因，查阅国内外相关文献，根据本院院情，借鉴国内外先进经验，采用头脑风暴法对Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期危险因素安全护理管理的方法进行改造。

1.2.3.1 BP与P的控制。对于已确诊的AD患者立即收入心内科病房，持续监测血压、心率、中心静脉压、尿量，每15 min测量1次血压。对于血压过高的患者，应尽快将患者的收缩压控制在100～110 mmHg或降至能维持重要器官如心、肾等灌注量的低水平，将心率控制在60～75次/min。根据国内外文献研究报道，小组成员权衡每种降压药物的降压效果和不良反应，选择拉贝洛尔200 mg加入到5%葡萄糖注射液250 ml，以1～4 mg/min静脉滴注速度维持，直至将血压和心率控制至正常范围后停止滴注，而后可改用口服地尔硫卓缓释胶囊、硝苯地平控释片来维持患者的血压和心率。同时监测患者四肢血压，做好记录，如果发现一侧肢体血压降低立即报告医师，做好抢救的准备；观察四肢动脉和颈动脉的搏动情况，如发现任何一处动脉搏动减弱或是消失，及时报告医师。术后采取24 h持续有创动脉压监测，及时发现患者BP与P变化情况。

1.2.3.2 疼痛控制。术前剧烈疼痛可以使得患者的血压骤升、心率加速，加大了主动脉夹层破裂的风险，术后由于覆膜支架植入及球囊扩张，使支架与血管壁紧密贴附，导致患者出现不同程度的钝性疼痛感[8]，严重影响患者生活质量。小组成员商议采用的时间护理对AD患者疼痛进行干预护理，结合患者视觉疼痛模拟评分(VAS)评估结果，掌握患者时间药理学、时间生理学、时间病理学、时间护理学和时间治疗学等知识，给予定时、提前用药，疼痛发作和疼痛加剧前加大剂量，确保止痛效果达到最佳。同时注意用药后效果和不良反应。

1.2.3.3 胸腹腔压力控制。胸腹腔压力的升高都会加快夹层的进一步撕裂或是破裂，从而使患者发生危险[9]。分析出能使胸腹腔压力升高的因素，加强对患者的宣教，使患者了解诱因，并避免。嘱患者多饮水，多食水果和蔬莱，保持大便通畅，避免受凉感冒、憋气，有感冒咳嗽，及时告诉医护人员做处理。

1.2.3.4 心理问题管理。AD发生十分凶险，病死率极高，并且疾病发生时有剧烈疼痛，都会导致患者出现紧张、焦虑、抑郁等负性情绪，从而影响患者术后的康复速度和疾病治疗的转归，因此有必要对患者的心理问题进行护理安全管理。我们采用Roy适应模式[10]来应对患者的心理问题，从患者的生理功能方面、自我概念方面、角色功能方面、互相依赖4个方面来提高患者的适应水平和治疗的顺应性，从而减轻患者焦虑、抑郁等负性情绪。

1.2.3.5 PO2控制。通过定时血气分析监测患者PO2和末梢血氧饱和度(SO2)，根据结果决定是否采用呼吸机辅助呼吸，同时根据结果，随时调整呼吸机参数，使得SO2维持在90%以上。

1.3 评价方法

1.3.1 疼痛评价采用VAS评分是让患者根据疼痛忍受程度进行划线评分0～10分，0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有强烈的疼痛,疼痛难忍[10]。分别于患者入院及术后1 d由小组成员对患者各进行评价1次。

1.3.2 患者心理健康状况评价采用SAS、SDS量表[11]评价，SAS和SDS分别包括20个项目，均采用4级评分，主要评定每一项目所定义症状的出现频率，得分越高说明焦虑、抑郁程度越严重。分别于患者入院及出院前1 d对患者各评价1次。

1.3.3 并发症发生情况统计两组患者发生逆行性 A 型夹层、带膜支架腔内修复后综合征、内漏、急性缺血性脑卒中及截瘫等并发症的发生情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料的比较采用t或t’检验和重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者干预后BP、P、PO2比较(表1)

表1 两组患者干预后BP、P、PO2比较(x±s)

注：1)为t值，2)为t’值

2.2 两组患者干预前后VAS，SAS，SDS评分比较(表2)

表2 两组患者干预前后VAS，SAS，SDS评分比较(分，x±s)

注：两组患者干预前后VAS，SAS，SDS评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义，P<0.05

2.3 两组患者并发症发生情况比较(表3)

表3 两组患者并发症发生情况比较(例)

3 讨论

主动脉夹层因起病急，病情复杂，临床症状重[11]，病死率非常高，随着人们生活水平的提高和医疗水平的飞速发展，AD发病率越来越高，救治水平也有了很大进步，AD覆膜支架植入术已经全面的推广。医疗技术的进步，推动着护理事业的发展，该手术项目虽然开展时间不长，在围术期护理安全管理方面的经验还不足，但也有文献报道，心率、舒张压、焦虑、疼痛、低氧血症为Stanford B型主动脉夹层覆膜支架植入术患者围术期危险因素，是影响治疗和预后的重要问题[12]。我院采用因果鱼骨图进行分析围术期安全护理管理工作中存在的问题，以及找出关键原因，查阅国内外相关文献，根据本院院情，借鉴国内外先进经验，采用头脑风暴法对Stanford B型AD患者覆膜支架植入围术期危险因素包括BP及P控制不佳、PO2过低、胸腹腔压力过高、疼痛剧烈、心理因素、转运等安全护理管理的方法遵循六格西玛理论五步循环改造法，即定义-测量-分析-改造-控制进行改造。并将改造的方法运用于试验组患者中，通过早期对患者进行全面评估，做出正确的护理诊断，并进行积极干预，严密监测患者的心率、血压以及血氧饱和度的情况，按照时间护理进行镇静并观察镇痛效果和不良反应的发生，同时配合Roy适应模式对患者进行心理干预。根据国内外文献对降压药效果和不良反应发生的情况，给患者选择最佳降压药物，并根据患者基础血压、重要脏器的功能及胸部疼痛的缓解情况，来调整降压药物，将患者的收缩压控制在100～110 mmHg或降至能维持重要器官如心、肾等灌注量的低水平，将心率控制在60～75次/min，从而将患者围术期危险因素降到最低，保障患者的生命安全。结果显示，试验组患者BP，P及PO2明显优于对照组患者，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；经过护理安全管理后，试验组VAS、SAS、SDS评分明显低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 小结

基于六西格玛理论对Stanford B型主动脉夹层患者覆膜支架植入围术期危险因素进行安全护理管理，强调患者围术期危险因素安全管理定义与量化的表述，而且在每一个危险因素护理安全管理都有明确的目标，这样让护理人员有奋斗的动力，从而有利于患者围术期收缩压BP、P、PO2及胸腹腔压力、疼痛、焦虑等AD患者危险因素的控制，从而降低引起AD破裂的风险和术后并发症的发生，改善患者护理结局，改变主动脉夹层患者的预后。

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(本文编辑刘学英)

421002 衡阳市湖南省南华大学附属南华医院心内科