孙卓林+丁菊+李娜玲

[摘要] 目的 分析广东省县级公立医院取消药品加成政策后对患者负担、医院收入以及医院经济补偿的影响，为推进县级公立医院改革提出针对性的建议。 方法 在全省60个县（市）125家试点公立医院中随机抽取5家医院进行现场调研，调查内容主要包括取消药品加成前后（2011～2014年）患者门急诊费用、住院费用、医院各项收入指标、药占比以及经济补偿情况。 结果 取消药品加成政策后，患者负担以及医院收入变化并不明显（P > 0.05）；医院药占比平均下降了2.12%（P < 0.05）；通过调整医疗服务价格只能补偿由于取消药品加成而减少的收入的40%～60%（P < 0.05）。 结论 取消药品加成政策，取得了一定成效，但是没有完全达到改革的预期效果。药品加成只是医疗费用高昂的原因之一，必须采取综合措施去降低医疗费用。

[关键词] 药品加成；县级公立医院；患者负担；医院收入；补偿机制

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0129-04

Study on impact and strategies of county-level public hospital in Guangdong Province after drug price addition cancelled

SUN Zhuolin DING Ju LI Naling

School of Health Management， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China

[Abstract] Objective To study the impact on the patient burden， business income， and compensation mechanism of county-level public hospital in Guangdong Province after the drug price addition is cancelled， provide some pertinent strategies in order to promote the reform of county-level public hospital. Methods Field survey was conducted in 5 county-level public hospitals in 60 counties in Guangdong Province which was selected randomly form 125 reform hospitals. The survey mainly included the outpatient and the hospitalization expenses of patients， income indicators， drug proportion and compensation mechanism of hospitals from 2011 to 2014. Results After cancelling the drug price addition， the change of the patient burden and the business income was not obvious （P > 0.05）. The drug proportion declined 2.12% （P < 0.05）. The increasing income by adjusting the medical price just compensated 40% to 60% of the decreasing income for cancelling the drug price addition（P < 0.05）. Conclusion The policy to cancel the drug price addition obtains the certain result， but does not achieve the desired effect of reform. And drug price addition is just one of the reasons for high health care costs， so the comprehensive measures must be taken to reduce the health care costs.

[Key words] Drug price addition； County-level public hospital； Patient burden； business income； Compensation mechanism

2012年4月，國务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（国办发〔2012〕20号）明确提出县级公立医院实施药品零差率政策，加快推进以取消“以药补医”为关键环节的综合改革[1]。广东省从2012年起部署推进县级公立医院取消药品加成政策试点工作；2013年5月30日，印发了《关于印发广东省县级公立医院医药价格改革试点工作方案的通知》（粤价函〔2013〕590号）；2013年11月6日，印发了《关于广东省县级公立医院综合改革医疗服务价格调整的指导意见》。除了少数几家医院于2013年9月启动药品零加成政策外，广东省绝大多数试点医院都是2013年12月才正式启动实施药品零差率政策。由于政策执行往往有一定滞后性，本文将2014年定义为政策执行的分界点，通过对广东省5所县（市）级公立医院取消药品加成前后患者负担、医院收入以及医院经济补偿的变化情况进行分析，得出取消药品加成政策对公立医院的正负效应，并探讨问题的解决对策，从而为如何推进县级公立医院改革提出有针对性的建议[2-4]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本文以广东省县级公立医院为研究对象，在全省60个县（市）125家试点公立医院中（数据截止时间为2014年10月），随机抽取了5家医院进行现场调研（用医院A、医院B、医院C、医院D、医院E来表示），调查内容主要包括2011～2014年患者次均诊疗费增长率、次均住院费增长率、医院各项收入指标增长率，2010～2014年医院各项收入指标的绝对值，以及取消药品加成后医院经济补偿情况。课题组成员于2014年8月～10月分别到5家医院进行了实地调研，并在后来的随访中对数据进行了核实与补充。

1.2 方法

本文主要研究方法有文献研究法与实地调研，并采用SPSS 19.0對收集的数据进行统计分析，主要的统计学方法包括统计性描述、取对数后的配对t检验、单样本t检验。

2 结果

2.1 对患者负担的影响

如表1所示，取消药品加成对于降低患者医疗费用、减轻患者负担帮助并不大。在5家调研医院中，取消药品加成后，次均诊疗费增长率和次均住院费增长率同时降低的只有医院A和医院D，其他3家医院的次均诊疗费增长率或次均住院费增长率均有不同程度的上升。其中，医院B的次均诊疗费增长率上升最为明显，由取消药品加成前的9.86%上升到取消药品加成后的25%。

表1 调研医院患者负担变化情况（%）

注：年平均增长率指2011～2013年增长率的平均值

2.2 对医院收入的影响

由于受物价上涨等因素的影响，取消药品加成后医院收入各项指标的绝对值都是上升的（表2）。所以，还应结合增长率的变化情况观察药品零加成对医院收入的影响。结合表3与表4可知，取消药品加成后，虽然大部分调研医院的业务收入增长率、药品收入增长率、检验与检查收入增长率是下降了，但变化无统计学意义。医疗收入（不含药品收入）增长率的变化正好相反，除了医院D以外，其他4家医院医疗收入（不含药品收入）增长率都是上升的，但也没有统计学意义（P > 0.05）而且上升幅度不大，均在1%～3%。取消药品加成后，5家调研医院药占比均下降了，且有统计学意义（P < 0.05）。但是，药占比下降幅度不太明显，平均下降比为2.12%，最高的下降比只有4.51%，最低的下降比仅有0.17%。

补偿主体的承受能力。此外，可以对我国公立医院予以适度的开放，改善产权结构，通过市场化运作，吸纳社会闲散资金，拓宽融资渠道，解决取消药品加成后医院资金运转困难问题[13-15]。

3.5.2 健全医疗保险服务体系，充分发挥医疗保险的控费作用 新医改以来，我国基本实现全民医保，但是保障水平还不高，患者医疗负担仍很重，需要加快健全我国医疗保险服务体系，逐步提高筹资标准，降低个人缴费基数，提高补偿待遇，拓宽补偿范围。将医保机构作为医疗服务的第三方购买者，使医保机构成为公立医院主要补偿者之一[16]。逐步转变我国现有的医保支付方式，实行总额控制下的多种结算方式相结合，包括总额预付、按病种付费等，充分发挥医疗保险对医药费用尤其是过度用药的制约作用[17-18]。

3.5.3 适当提高医务人员工资待遇，规范医疗行为，避免过度医疗 由于我国医务人员工资水平比较低，而且工资结构不合理，基本工资所占比例偏低，绩效工资所占比例偏高，绩效工资与科室业务收入相关。再加上取消药品加成政策并未切断医生与药品的利益链条，以及政府监管不到位等。部分医德缺失的医务人员为了提高自身收入，以牺牲患者利益为代价，对患者实施过渡医疗，开高价药、多开药、做大量对疾病诊断治疗没有意义的检查检验等等。因此，为了减少医生趋利的医疗行为，从源头上切断医生与医院业务收入的直接关系，避免过度医疗，应该适当提高医务人员的工资待遇，调整医务人员的工资结构，加强医务人员的医德医风教育。政府还应加大对不良医疗行为的监管力度和惩罚力度[19-22]。

取消药品加成政策，医院药占比有所下降，取得了一定成效，但是患者负担变化不明显，而且通过调整医疗服务价格不能补偿由于取消药品加成而减少的收入的80%，没有完全达到改革的预期效果。因此，为了更好地推行药品零加成政策，建议加强财政投入，完善补偿机制，拓宽融资渠道；健全医疗保险服务体系，充分发挥医疗保险的控费作用；适当提高医务人员工资待遇，规范医疗行为，避免过度医疗，采取综合措施推进药品零加成政策。

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（收稿日期：2016-12-12 本文编辑：苏 畅）