孔喆+余卓锦+李鸿

[摘要] 目的 探討分析以赋能模型为基础的健康教育对突发性耳聋患者的改善效果。 方法 选取2015年1～12月在广东省中医院住院治疗的120例突发性耳聋患者，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组各60例，研究中每组各失访2例，最终对照组58例患者实施常规干预，观察组58例患者在常规措施的基础上实施以赋能模型为基础的健康指导。在干预前及干预后评估并比较两组患者的疾病自我管理能力、疾病治疗依从性及治疗效果。 结果 干预前两组患者的自我管理能力及治疗依从性各维度的得分差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后观察组的自我管理能力总分及各维度得分、治疗依从性均明显提升，且明显高于对照组（P < 0.01）；对照组在自我管理能力总分及各维度得分，休息、饮食、运动、复查和随访依从性的得分亦明显改善（P < 0.05）。观察组患者的治疗效果明显优于对照组（P < 0.01）。 结论 以赋能模型为基础的健康指导能提升突发性耳聋患者的疾病自我管理能力和治疗依从性，并能有效促进其病情的改善和恢复。

[关键词] 突发性耳聋；赋能模型；健康指导；应用效果

[中图分类号] R76 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0120-05

Application of energizing model based health guidance to patients with sudden deafness

KONG Zhe YU Zhuojin LI Hong

Department of Otorhinolaryngology， Guangdong Hospital of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To discuss and analyze the improvement effect of energizing model based health guidance on patients with sudden deafness. Methods 120 patients with sudden deafness who were treated in Guangdong Hospital of Chinese Medicine from January to December 2015 were divided into the observation group and the control group according to random number table. There were 60 cases in each group， including 2 losses of follow up in each group. At last， 58 patients in the control group were adopted routine intervention， while the 58 patients in the observation group were adopted the energizing model based on health guidance plus routine intervention. Illness self-management capability， illness treatment compliance and treatment effect before and after intervention were evaluated and compared. Results There were no differences in the scores of all dimensions of self-management capability and treatment compliance of the two groups before intervention （P > 0.05）. After intervention， the self-management capability score， the scores of its dimensions and all dimensions of treatment compliance of the observation group were higher than those before intervention， and which were higher than those of the control group after intervention （P < 0.01）. The self-management capability score， the scores of its dimensions and rest， diet， exercise， reexamination and follow-up compliance of the control group were also higher than those before intervention （P < 0.05）. After intervention， the effective treatment of the observation group was significantly better than the control group （P<0.01）. Conclusion The energizing model based on health guidance can improve the illness self-management capability and illness treatment compliance of the patients with sudden deafness， and can accelerate the improvement and rehabilitation of the conditions effectively.

[Key words] Sudden deafness； Energizing model； Health guidance； Application effect

突发性耳聋（Sudden hearing loss，SHL）是一種以突发性听力丧失或明显下降为主要特征的耳鼻喉科病症，国外流行病学调查显示其发生率在5/10万～10/10万之间，且呈逐年增长的发展趋势[1]。由于听力功能明显损害，而且常常伴随着耳鸣、头晕和恶心等多种不良症状，SHL患者常常会出现焦虑、抑郁以及社交功能障碍等多种问题，严重影响其正常生活质量[2]。临床治疗多采取激素、神经营养药物、改善微循环药物、高压氧或穴位针灸等多种措施进行综合治疗[3]，但由于疾病相关知识的缺乏，大部分SHL患者可能因为治疗依从性下降及自我健康管理能力不足而导致治疗效果不甚满意[4]。赋能模式指的是一种强调以患者为中心，通过医护人员激发个体内源动力，并提升个体自我管理能力以促进健康的干预模式和过程[5]，目前该模式已经被广泛应用于多种急慢性疾病的管理并证实具有良好的健康促进作用，本研究将赋能模型应用于SHL患者的健康指导过程中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2015年12月在广东省中医院（以下简称“我院”）耳鼻喉科治疗的SHL患者作为研究对象。纳入标准：①诊断符合SHL；②年龄≥18周岁；③具备良好的认知及理解沟通能力；④签署知情同意书。排除标准：①合并消化系统、心血管系统、呼吸系统或血液系统等方面的恶性肿瘤或严重慢性并发症；②既往患有精神疾病或存在认知功能障碍。本研究已经获得我院伦理管理委员会的批准，且患者及家属均知情同意，共计纳入120例SHL患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60例，研究过程中两组各有2例失访，最终两组均58例。两组患者在年龄、性别、文化程度、耳聋类型、耳聋程度及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：a：男/女；b：初中以下/高中/大学以上；c：平坦型/高频型/全聋型；d：轻度/中度/重度

1.2 方法

两组患者均接受常规的治疗干预措施，即在患者纳入后按照SHL治疗常规进行规范治疗，同时由耳鼻喉科医师及护士介入并进行相关的治疗沟通及健康教育指导，指导的内容包括疾病治疗、临床检查、药物使用及生活护理等相关知识，并发放“SHL康复治疗手册”，所有健康教育的内容贯穿在患者的住院治疗全程；在患者出院前由主治医生再次向患者交代疾病家庭康复、门诊复查及电话随访的注意事项，并在随访及门诊复查时就患者的特定情况进行针对性的教育支持和指导。观察组在此基础上实施以赋能模型（理论框架见图1）为基础的健康指导，具体如下：

1.2.1 组建赋能模型健康指导团队并进行培训 由2名耳鼻喉专科主治医生、2名护士及1名心理咨询师共同组成赋能模型健康指导团队，其中医生负责对患者的诊疗、治疗沟通及门诊复查等工作；护士负责医嘱实施、随访管理及相关的健康教育指导工作；心理咨询师负责心理评估及随访等工作。在研究开始前由专业的心理学老师就赋能模型的内容、原理、临床实施要点及注意事项等方面对团队所有成员进行统一培训，团队成员均完成培训及考核过关。

图1 赋能模型的理论框架

1.2.2 通过访谈评估患者存在的主要问题（住院期间） 在研究开始前通过查阅相关文献及总结临床经验拟定医患谈话提纲，诊断明确后由主管医生对患者进行一对一的访谈，提出的问题如：“你认为SHL是怎样的疾病，对你有什么影响？”“疾病治疗过程中遇到的最大问题”“是否定期服药及检查？”等，通过患者的回答可以了解患者现存的健康问题、态度、技能和需求等内容。

1.2.3 通过宣泄和倾听等技术表达患者不良情感（住院期间） 确立主要问题后与患者共同探寻问题发生的根本原因，鼓励患者表达内心的真实感受和想法，在此过程中应做到以患者为中心，让患者充分感受到被尊重的感觉。待患者宣泄完毕后，由医生通过询问的方式促使患者进行自我反省，并激发患者对SHL及其相关不良症状的自我管理责任感，问题如“自己的疾病对家里人有没有影响”“对SHL有没有什么新的看法”及“自己应该怎么做才能更快促进疾病恢复”等。

1.2.4 与患者共同确立目标（住院期间） 根据上述评估结果由医护人员与患者进行共同讨论，引导患者就自我问题主动提出改善和适应的近期及远期目标，医护人员可就目标的可操作性和实用性提出中性的评价和建议，但最终的决定权始终掌握在患者手上。同时尽量协助患者将制订的目标尽量细化和具体化，以提升患者自我管理的责任感和康复信心。

1.2.5 制订针对性干预计划（住院期间） 根据个体特点与患者及其家属共同制订针对性的干预策略。如年纪较大患者的主要问题是难以定期服药，则可依据患者的个体特点将具体药物的服用时间、方法及数量等制订“说明书”及简要标签，并设定手机闹钟及备忘录，以提醒患者按时按要求服药。同时医护人员对其目标和计划进行登记备案，为再次评估及下次计划拟定提供依据。

1.2.6 效果评估并进行下个赋能健康干预循环（住院至出院随访全程） 出院患者采用电话随访或门诊复查访谈进行评估，仍住院的患者采取一对一的访谈评估，由患者主动回顾干预过程的感受及总结个人经验，首先肯定患者的努力以提升个体的积极性和信心，对于未达到的目标则帮助患者耐心分析原因，并加强鼓励和引导患者，帮助患者确立存在的主要问题、再次制订详细的目标和计划，进入下一个干预循环。

1.3 评价指标

1.3.1 自我管理能力 采用台湾学者Wang等[6]翻译改编的自我管理能力测定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）进行评定，该量表由健康知识水平、自我概念、自我责任感及自我护理技能4个维度组成，共计43个条目，该量表采用Likert 5级评分法，按照“0～4”分进行评分，得分在0～172分之间，患者的得分越高则其自我管理能力越强。研究已证实该量表具有较高的信效度，其内部一致性克伦巴赫α系数为0.88，CVI为0.92。

1.3.2 治疗依从性 采用刘军燕[7]编制的“SHL患者依从性凋查表”进行调查，该调查表包括休息、饮食、运动、检查、药物、复查、二次入院及随访8个条目，均按照Likert5级评分法，得分越高则表明其治疗依从性越高，其内部一致性克伦巴赫α系数为0.675，具备较高的信效度。

1.3.3 治疗效果 通过测定患者的听力来评估其疾病恢复情况，听力恢复<15 dB为无效，听力恢复在15～30 dB为有效，听力改善>30 dB为显效，听力恢复至正常水平为痊愈[8]。

1.4 资料收集

在研究干预前后对患者发放调查问卷及听力评估，问卷派发由非本研究小组成员的第三方调查者执行，所有调查者均已接受统一培训，在派发问卷时调查者用统一的指导语向患者说明调查的目的及相关填写注意事项，患者在知情同意后进行独立填写，对于无法自行填写问卷的患者由调查者口述条目的问题和答案，在患者选择后由调查者代为填写，问卷填写完成后由调查者现场收回；听力检查均由我院耳鼻喉科固定的专科医师实施。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力比较

干预前两组患者自我管理能力总分及各维度得分的差异无统计学意义（P > 0.05），干预后两组患者的自我管理能力总分及各维度得分均较干预前明显提升，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 两组患者治疗依从性的比较

干预前两组患者在治疗依从性各维度的得分差异无统计学意义（P > 0.05），干预后观察组在休息、饮食、运动、检查、药物、复查、二次入院及随访的依从性得分均明显提升且高于对照组（P < 0.01），对照组在休息、饮食、运动、复查及随访的依从性得分改善也有统计学意义（P < 0.05），见表3。

2.3 两组患者治疗效果的比较

观察组患者的治疗效果明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

表4 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

3 讨论

目前关于SHL的具体病因尚不明确，可能的病因包括微循环病变、感染、代谢障碍和免疫相关性疾病等方面，临床上主要以多种治疗手段进行综合干预为主[9]。研究显示，SHL的主要人群为年龄50岁以上的中老年患者，患者文化程度及对疾病的认知水平普遍较低，疾病的自我管理能力及治疗依从性均相对较差，这是引起治疗时间延长及听力恢复效果不佳的直接因素[10]。健康教育指的是医务人员就患者疾病及治疗存在的具体问题进行教育和指导的干预过程，通过健康教育可提高个体对疾病的认知及自我管理能力，对于提升治疗效果具有积极的促进意义，但传统的健康教育多以医护人员作为主体，患者多为被动的教育施加模式，而且健康教育仅限于住院阶段，未能对整个治疗过程进行全面的干预和指导[11]。美国耳鼻咽喉-头颈外科学会在2012年明确指出，加强对出院患者的复查和随访管理是达到临床最佳疗效的必要管理措施[12]。基于此，本研究将SHL患者引入赋能模型进行全程健康指导。

本研究结果显示，干预后观察组患者的自我管理能力总分及各维度得分、治疗依从性各维度得分及治疗有效率均明显高于对照组（P < 0.01），表明以赋能模型为基础的健康指导能提升SHL患者的自我护理能力和治疗依从性，对于促进患者的疾病恢复具有重要意义。首先，赋能模式强调患者内源动力的重要性，在确立问题、表达情感、设立目标、制订计划及效果评估5个干预阶段均做到以患者为中心，让患者自主决策及实施，可激活患者的主观能动性和参与积极性[13]。患病后急躁心态以及焦虑、抑郁等负性情绪反应是导致SHL患者健康行为和生命质量下降的重要因素[14]，通过一对一访谈时的感情宣泄及倾听能有效缓解其不良心理状态，调动积极心理资源，激发患者自我管理责任感并促进健康行为[15]。其次，赋能模式將干预目标和计划分进行层次制订，既保障了总干预方向的稳定性，而通过“碎片化”的具体目标和计划又能便于患者实现和完成，起到帮助个体获得成功满足感及提升自我效能感的作用[16]。再次，观察组的干预措施贯穿住院至出院随访及门诊复查的各阶段，既能不断提供健康指导支持又可起到健康行为监督和促进作用[17]。最后，在赋能模式下的健康指导并非单向的干预模式，这主要体现在密切的医患沟通及方案反馈调整方面，采用倾听和支持鼓励等方式进行沟通，既有利提高医患沟通的和谐性又可获取更多的患者信息；在治疗方案上通过随访及门诊复查对患者进行二次评估，并根据评估所反馈的结果进行下一循环的干预指导，可有效提升健康指导的干预效果。同时本研究结果还显示，对照组在自我管理能力总分及各维度得分，休息、饮食、运动、复查和随访依从性的得分亦明显改善（P < 0.05），表明常规的健康指导也能在一定程度上改善患者的自我护理能力和治疗依从性，这可能与患者在听力丧失后在生活及治疗上得到他人帮助有关，充足的社会支持能在一定程度上提升个体的疾病管理能力及健康相关行为的依从性[18-20]。

综上所述，以赋能模型为基础的健康指导能提升SHL患者的疾病自我管理能力和治疗依从性，并能有效促进其病情的改善和恢复，临床可借鉴应用。但本研究仍存在一定的局限性，如调查干预的样本均来自同一中心，且样本量相对较小，这可能对研究结果的准确性造成一定程度的不良影响，将来的研究应适当扩充样本量，并进行多中心的前瞻性随机对照研究，以为SHL患者的临床干预提供更充分和准确的证据。

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（收稿日期：2016-12-29 本文编辑：李岳泽）