关文池+霍西茜+白雪珂+刘佳敏+李静+郑昕+李希+张海波+蒋立新

[摘要] 目的 描述中國东部农村急性心肌梗死（AMI）患者血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）2001～2011年间的使用趋势，并探讨其影响因素。 方法 采用两阶段随机抽样获得2001、2006、2011年具有东部农村代表性的AMI患者样本。对每年数据相应加权，以评估东部农村整体ACEI/ARB使用率和变化趋势，采用广义估计方程的多水平Logistic回归模型分析影响其使用的因素。 结果 研究共纳入32家医院的2760例AMI病历，其中，中国指南Ⅰ类推荐组2679例，指南Ⅱa类推荐组81例。2001、2006年和2011年，指南Ⅰ类推荐患者ACEI/ARB使用率分别为58.9%，68.3%和70.9%（趋势P值 < 0.01），呈上升趋势；指南Ⅱa类推荐患者为26.0%，53.2%和40.7%（趋势P值> 0.05），随时间无明显改变。多因素分析显示，合并糖尿病（OR=1.42，95%CI 1.13～1.80）、高血压（OR=2.20，95%CI 1.69～2.85）、入院收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（OR=1.78，95%CI 1.43～2.22）、左室射血分数≤40%（OR=3.95，95%CI 2.12～7.33）的患者更倾向于使用ACEI/ARB（均P < 0.01）；就诊于教学医院的患者ACEI/ARB使用率高于非教学医院就诊的患者（OR=3.82，95%CI 1.56～9.38，P < 0.01）。 结论 过去的十年间，我国东部农村AMI住院患者中，Ⅰ类指征人群ACEI/ARB使用率呈逐年上升趋势，Ⅱa类人群中无明显变化。ACEI/ARB临床应用与指南推荐仍存在差距。应采取措施提高ACEI/ARB使用率，提高医疗服务质量。

[关键词] 急性心肌梗死；血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素受体阻滞剂；医疗质量

[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0050-05

ACEI/ARB use in patients hospitalized with acute myocardial infarction in eastern rural China from 2001 to 2011 and its influence factor

GUAN Wenchi HUO Xiqian BAI Xueke LIU Jiamin LI Jing ZHENG Xin LI Xi ZHANG Haibo JIANG Lixin

China Oxford Centre for for International Health Research， State Key Laboratory of Cardiovascular Disease， National Clinical Research Center of Cardiovascular Diseases， Fuwai Hospital， National Center for Cardiovascular Diseases， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 102308， China

[Abstract] Objective To evaluate patterns of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers （ACEI/ARB） use in patients with acute myocardial infarction （AMI） in eastern rural China from 2001 to 2011， and identify factors affecting ACEI/ARB use. Methods A representative sample of AMI patients in eastern rural China was created from a two-stage random sampling. Regional weights were applied to estimate the rates and trend of ACEI/ARB use in eastern rural China. Multilevel Logistic regression model with generalized estimating equations was used to identify factors associated with ACEI/ARB use. Results In total， 32 hospitals were sampled and 2760 patients were included， of which 2679 were eligible for Class Ⅰ indication by Chinese guidelines and 81 were eligible for Class Ⅱa indication. In 2001， 2006 and 2011， the use rates of ACEI/ARB for patients with Class Ⅰ indication were 58.9%， 68.3% and 70.9%， respectively （P for trend < 0.01）； meanwhile， there was no significant change among those with Class Ⅱa indication （26.0%， 53.2%， and 40.7%， P for trend > 0.05）. In Logistic regression， patients with diabetes （OR=1.42， 95%CI 1.13-1.80）， hypertension（OR=2.20， 95%CI 1.69-2.85）， systolic blood pressure ≥140 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） at admission （OR=1.78， 95%CI 1.43-2.22）， and those with an left ventricular ejection fraction ≤40% （OR=3.95， 95%CI 2.12-7.33） were more likely to be treated with ACEI/ARB （all P < 0.01）. Those admitted to a teaching hospital had a higher likelihood to be treated with ACEI/ARB compared with those admitted to a non-teaching hospital （OR=3.82， 95%CI 1.56-9.38， P < 0.01）. Conclusion During the past decade in eastern rural China， the use of ACEI/ARB has increased among patients with Class Ⅰ indication， but has not changed much for Class Ⅱa indications. Gaps still persists in clinical practice. Initiatives promoting the use of ACEI/ARB should be implemented to improve quality of care.

[Key words] Acute myocardial infarction； Angiotensin-converting enzyme inhibitors； Angiotensin receptor blockers； Quality of care

中国面临着日益沉重的心血管病负担。既往十余年间，中国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）所致死亡翻了一番，2015年农村地区死亡率高达105.37/10万[1]，且疾病负担高于城市[2]。既往多项大规模临床试验表明，血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers，ARB）可显著降低AMI患者死亡率及主要心血管事件发生率[3-5]；中美指南均一致推荐AMI患者应尽早使用[6-11]。该类药物每月约需花费6元人民币[12]，且市场供应充足，农村地区使用也并无制约因素。我国东部农村地区人口占全国的1/5，但其AMI患者院内ACEI/ARB治疗情况尚属未知。为此，本文利用“冠心病医疗结果评价和临床转化研究——回顾性急性心肌梗死研究”（以下简称“China PEACE回顾性AMI研究”）的数据，描述2001、2006年和2011年我国东部农村AMI住院患者ACEI/ARB的使用情况及变化趋势，并探讨影响其使用的因素。

1 对象与方法

1.1 研究设计

China PEACE回顾性AMI研究设计方案已发表[13]。简言之，研究采用两阶段随机抽样设计，抽取2001、2006和2011年入院AMI患者的全国代表性样本。首先，采用简单随机抽样方法从5个区划（东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市）抽取农村和城市地区的医院样本。其次，采用系统随机抽样，从各医院提供的3个研究年份的AMI病历列表中抽取病历。根据国际疾病分类临床编码（ICD-9和10）檢索病历；如无ICD编码，则通过出院诊断的关键词进行检索。

研究对每个环节都进行了严格的质量控制，制订了统一的数据定义和标准，采用中心性统一病历信息提取，在病历信息提取过程中，随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取准确率>98%。

China PEACE回顾性AMI研究获国家心血管病中心伦理委员会批准。除5家协作医院由其各自的伦理委员会批准了该研究外，其他医院均认可中心伦理委员会的审批意见。本研究数据由回溯病历获得，故不需患者知情同意。

1.2 研究对象

本研究对象限定为中国东部农村、出院诊断为AMI且适宜服用ACEI/ARB的理想人群。为此，本研究排除了外院转入和住院时长<24 h患者，及有ACEI/ARB禁忌证（包括ACEI/ARB过敏、血钾浓度>5.5 mmol/L、肌酐值>3 mg/dL、怀孕或哺乳）的患者。研究按照中国指南对ACEI/ARB的推荐等级将患者分为两组，指南Ⅰ类推荐组[ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；合并心力衰竭、左室射血分数（LVEF）<40%、高血压或糖尿病的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）]；指南Ⅱa类推荐组（无Ⅰ类推荐指征的AMI）。

1.3 变量定义

根据医嘱的记录判定住院期间是否使用ACEI/ARB，ACEI/ARB的使用定义为住院期间的任何时间使用任意剂型ACEI或ARB类药物。患者相关数据全部来自病历记录；医院特征来源于医院调查问卷。为充分考虑血肌酐和血钾对ACEI/ARB使用的影响，对于服用ACEI/ARB患者，使用服药前最近一次检查结果；对于未服用ACEI/ARB的患者，使用住院期间检查结果的最大值。

1.4 统计学方法

使用SAS 9.2统计学软件进行数据分析，分类变量描述采用频数和百分比，百分百比较采用χ2检验；连续变量描述采用中位数和四分位间距。为估算出3个研究年份东部农村区域的情况，对ACEI/ARB每年的使用率进行加权计算，以调整不同抽样概率的影响（每一个研究对象的抽样权重与其在医院内的抽样比例成反比），采用Cochran-Armitage 检验不同时间ACEI/ARB使用率变化趋势。采用多水平Logistic回归模型探讨影响ACEI/ARB使用的因素，并用广义估计方程调整同一家医院内患者的同质性，报告比值比（OR）和95% 可信区间（CI）。所有统计推断均采用双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究样本

本研究共筛选了东部农村32家医院的3249份AMI病历。排除外院转入、住院时长<24 h及有禁忌证的患者后，最终入选2760例患者，其中，中国指南Ⅰ类推荐组2679例，指南Ⅱa推荐组81例（图1）。指南Ⅰ类推荐患者的中位年龄为68岁（四分位间距为58～75岁），女性占33.3%，50.9%合并高血压，16.5%合并糖尿病，32.9%目前正在吸烟（表1）。

图1 研究对象入选流程图

2.2 ACEI/ARB使用情况

2001、2006年和2011年，指南Ⅰ类推荐患者的ACEI/ARB加权使用率分别为58.9%、68.3%和70.9%（趋势P值< 0.01），呈上升趋势；指南Ⅱa类推荐患者的ACEI/ARB加权使用率分别为26.0%、53.2%和40.7%（趋势P值> 0.05），无明显变化（图2）。

2.3 影响ACEI/ARB治疗的因素分析

在多因素模型中，数个因素与ACEI/ARB使用相关（图3）。例如，糖尿病患者、高血压患者比无对应合并症的患者更容易接受ACEI/ARB治疗（OR=1.42，95%CI 1.13～1.80；OR=2.20，95%CI 1.69～2.85；均P < 0.01）；入院收缩压≥140 mmHg者，ACEI/ARB使用率高于收缩压90～139 mmHg的患者（OR=1.78，95%CI 1.43～2.22，P < 0.01）；LVEF≤40%者较>40%使用率高（OR=3.95，95%CI 2.12～7.33，P < 0.01）。与之相反，非前壁STEMI患者ACEI/ARB使用率低于前壁STEMI患者（OR=0.75，95%CI 0.64～0.86，P < 0.01）。此外，就诊于教学医院的患者ACEI/ARB使用率高于非教学医院就诊的患者（OR=3.82，95%CI 1.56～9.38，P < 0.01）；相较于2001年，2006年的住院AMI患者更容易接受ACEI/ARB治疗（OR=1.83，95%CI 1.07～3.16，P < 0.05）。

ACEI：血管緊张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体抑制剂；1 mmHg=0.133 kPa

图3 影响东部农村院内使用ACEI/ARB的因素

3 讨论

本研究首次通过具有东部农村代表性的AMI患者样本，评估ACEI/ARB的使用情况及影响因素。在指南Ⅰ类推荐的患者中，2001～2011年间ACEI/ARB使用呈明显上升趋势，但即便到2011年，适宜患者中也仅有2/3使用了ACEI/ARB药物；Ⅱa类患者中使用无明显改变，仍存在较大改善空间。合并糖尿病、高血压、入院收缩压≥140 mmHg及LVEF≤40%者、就诊于教学医院的患者更容易接受到AECI/ARB类药物。针对本研究结果，进一步提高AECI/ARB在AMI患者中的使用，将有助于改善预后。

过去10年间，中国东部农村ACEI/ARB的使用率呈上升趋势，值得肯定。推测可能与以下两点有关。首先，随着医疗继续教育的不断推进、互联网等技术的发展，农村医务人员有更多、更便捷的渠道获取到国内外诊疗动向及指南推荐，推进了ACEI/ARB药物的使用。再者，该类药物已列入国家基本药物目录，报销比例也不断提升[14-15]，加之以新农村合作医疗覆盖率的持续提高（2011年东部农村已超过94%[16]），在经济层面有助于提高ACEI/ARB的使用。然而，总体使用率仍存在较大改善空间。推测其使用不足的原因可能有医务人员对ACEI/ARB使用的必要性认识不足、对该类药物的副作用存在疑虑等。东部农村2006年的ACEI/ARB使用率与美国2003年数据类似[17]。美国随后开展了一系列质量改善研究，2009年出院患者ACEI/ARB使用率已增至77%～85%[18]。该模式值得我国思考借鉴，如能制订对应措施提高ACEI/ARB在AMI患者中的使用，不仅将惠及东部农村地区，也会使全国AMI患者获益。

多因素分析发现，某些患者特征与院内ACEI/ARB治疗相关。合并高血压、糖尿病的患者较无此特征者ACEI/ARB使用率高，这与既往研究结果一致[19]，可能与ACEI/ARB具有改善心功能、降压、延缓肾损害的作用有关，临床医生倾向于给予此类患者ACEI/ARB药物。糖尿病患者ACEI/ARB使用率高于未合并糖尿病者，推测医生可能考虑到糖尿病患者的肾脏损害，倾向于用该类药物延缓肾损害进展。相较于前壁STEMI患者，非前壁STEMI患者较少接受ACEI/ARB治疗，鉴于美国指南中将前壁STEMI列为Ⅰ类指征，推测医务人员在临床诊疗中也会参考国外指南。值得一提的是，LVEF≤40%者更易接受到ACEI/ARB治疗，提示LVEF值是医生开具该类药物的考虑因素。然而，ACEI/ARB的获益人群不仅是LVEF值偏低的患者，上述有“倾向性”的选择，削弱了ACEI/ARB本可带来的获益。此外，教学医院ACEI/ARB治疗率显著高于非教学医院，提示医院水平直接影响到有明确临床证据支持的有效药物的使用。鉴于农村地区医院等级及规模普遍低于城市地区，教学医院也相对较少，更有必要对农村地区临床医生进行针对性培训，大力推行AMI临床路径的使用，将医院等级对AMI治疗的影响减到最低。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究为回顾性研究，研究数据基于病历记录，依赖于医生记录的准确性和完整性。然而，本研究的中心性数据提取确保了提取信息的准确率>98%。第二，不能排除一些患者对ACEI/ARB不耐受或存在禁忌证，但未被记录在病历中，可能会低估ACEI/ARB的使用率。然而，上述原因均不能解释约1/3的AMI患者未使用ACEI/ARB。

总之，本研究基于我国具有代表性的AMI住院患者样本，提示2001～2011年我国东部农村院内ACEI/ARB使用在Ⅰ类人群中整体呈上升趋势，然而与指南推荐间还存在一定差距；Ⅱa类人群中使用率无明显变化。应进一步加强医生对指南的依从性，提高临床用药的规范性，从而改善AMI患者的预后。

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（收稿日期：2016-11-20 本文编辑：程 铭）