杨艳景 薛颖 张少静 刘俊霞 卢玲

·论著·

绝经后反复阴道出血患者的病理结果分析

杨艳景 薛颖 张少静 刘俊霞 卢玲

目的 探讨绝经后反复阴道出血的患者再次宫腔镜检查的病理类型和意义。方法 回顾性分析2005年1月至2015年1月因绝经后阴道出血就诊于医院的240例患者的临床资料。结果 初次绝经后阴道出血的患者恶性肿瘤共24例，占出血患者的20.0%；子宫内膜不典型增生患者17例，占出血患者的14.2%；子宫内膜良性病变患者56例，占出血患者的46.7%；无组织取出者23例，占出血的19.2%。绝经后再次阴道出血的患者恶性肿瘤共38例，占出血患者的31.7%；子宫内膜不典型增生患者25例，占出血患者的20.8%；子宫内膜良性病变患者54例，占出血患者45.0%；无组织取出者3例，占出血患者的2.5%。绝经后反复阴道出血患者恶性肿瘤检出率为31.7%明显高于首次绝经后阴道出血患者的20.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 反复绝经后阴道出血子宫内膜癌的风险增加，宫腔镜检查可以更准确的排除子宫内膜癌。

反复绝经后阴道出血；子宫内膜癌；宫腔镜

绝经后阴道出血是老年女性常见的病症之一,其出血的原因有多种，有来自于阴道、宫颈、子宫内膜等生殖器官[1,2]。通常我们所说的阴道出血是绝经1年以上的老年女性发生的出血[3,4]。而出血时间较长的患者如出血超过7d，或者出血时间不定，大于两次以上的独立出血的症状定义为反复阴道出血[5]。将其出血时间持续7d，或者7d以上及两次独立的出血事件，视为反复绝经后阴道出血[6-8]，为探讨绝经后反复阴道出血的患者再次宫腔镜检查的病理类型和意义，我们对2005年1月至2015年1月我院收治的120例绝经后阴道反复出血患者的临床资料进行回顾性研究。将首次阴道出血120例患者做为对照。无论出血量多少，纳入病例标准为初次阴道出血就诊于我院，一直没有失访的患者，期间就诊于外院的患者以及应用过孕激素治疗的患者不在本研究中。所有患者均为宫腔镜下手术，避免盲目刮宫的误差，手术时间均控制在1h。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月至2015年1月我院收治的绝经后阴道出血患者240例，年龄46～75岁，平均年龄(49.3±2.8)岁。患者均符合以下条件：(1)绝经年限均在1～37年。(2)性激素六项结果均提示为绝经水平。(3)主要症状均为阴道不规则淋漓出血、阴道内出现血性分泌物或同房后阴道出血。无论出血量多少，均诊断为绝经后阴道出血。患者收入院行宫腔镜手术，反复阴道出血后的病理对比首次绝经后阴道出血患者的恶性肿瘤发生率进行统计学处理，了解有无差异。

1.2 方法 患者均行常规化验检查，行妇科检查确定有没有外阴肿物，行宫颈脱落细胞学检查了解有无宫颈的细胞学病变，同时必要的患者行糖类抗原CA-125测定，作为初始病例资料。分析首次绝经后阴道出血行宫腔镜检查发现病变的情况。

2 结果

2.1 初次绝经阴道出血患者病理情况 120例患者中，18例首次阴道出血患者是子宫内膜癌患者，占恶性肿瘤患者的75.0%，占出血患者比例的15.0%。2例首次阴道出血患者为卵巢癌，占恶性肿瘤患者的8.3%，占出血患者比例为1.7%。4例首次阴道出血患者是宫颈癌患者，占恶性肿瘤患者的16.6%，占出血患者比例为3.3%。17例首次阴道出血患者是子宫内膜不典型增生，占出血患者比例为14.2%。32例首次阴道出血患者是子宫内膜增生性疾病，占出血患者比例为26.7%。15例首次阴道出血患者是子宫内膜炎，占出血患者比例为12.5%。6例首次阴道出血患者是子宫内膜息肉，占出血患者比例为5.0%。3例首次阴道出血患者是子宫黏膜下肌瘤，占出血患者比例为2.5%。23例首次阴道出血患者是无组织取出，占出血患者比例为19.2%。见表1。

2.2 绝经后反复阴道出血患者病理情况 绝经后反复阴道出血患者120例中，31例反复阴道出血患者是子宫内膜癌患者，占恶性肿瘤患者的81.6%，占出血患者比例为25.8%。2例反复阴道出血患者是卵巢癌患者，占恶性肿瘤患者的5.3%，占出血患者比例为1.7%。5例反复阴道出血患者是宫颈癌患者，占恶性肿瘤患者的13.2%，占出血患者比例为4.2%。25例反复阴道出血患者是子宫内膜不典型增生，占出血患者比例为20.8%。40例反复阴道出血患者是子宫内膜增生性疾病，占出血患者比例为33.3%。8例反复阴道出血患者是子宫内膜炎，占出血患者比例为6.7%。4例反复阴道出血患者是子宫内膜息肉，占出血患者比例为3.3%。2例反复阴道出血患者是子宫黏膜下肌瘤，占出血患者比例为1.7%。3例反复阴道出血患者是无组织取出，占出血患者比例为2.5%。见表2。

表1 初次绝经阴道出血患者病理结果 %

表2 反复绝经阴道出血患者病理结果 %

2.3 2组不同出血患者恶性肿瘤发生率比较 反复阴道出血患者恶性肿瘤高于初次绝经后阴道出血患者，差异有统计学意义(χ2=4.26,P<0.05)。见表3。

表3 2组不同出血患者恶性肿瘤发生率比较 n=120,例(%)

注：与初次阴道出血比较，*P<0.05

3 讨论

本组资料显示，绝经后反复阴道出血的主要原因为非器质性病变、子宫内膜良性病变、子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌。非器质性病变主要原因在于子宫内膜的萎缩。本研究涉及的子宫内膜良性病变主要为子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜增生和黏膜下肌瘤。其中子宫内膜息肉例数最多，绝经后的子宫内膜息肉的发病原因不明，可能与绝经后卵巢功能减退，内膜雌激素水平降低[9]，孕激素受体低表达或(和)雌激素受体高表达，细胞增生与凋亡失衡，癌基因突变等有关[10]。本研究中初次绝经后阴道出血患者恶性肿瘤共24例，占出血患者的21.7%；子宫内膜不典型增生患者17例，占出血患者的14.2%；子宫内膜良性病变患者共56例，占出血患者的46.7%；无组织取出者为23例，占出血的患者19.2%。绝经后再次阴道出血的患者恶性肿瘤共38例，占出血患者的31.7%；子宫内膜不典型增生患者25例，占出血患者的20.8%；子宫内膜良性病变患者共54例，占出血患者的45.0%；无组织取出者3例，占出血患者的2.5%。通过对比可以看出绝经后再次出血以及反复阴道出血的患者发生恶性肿瘤的检出率明显高于初次绝经后阴道出血患者。绝经后阴道出血为常见的老年女性的发病症状，通常表现为少量的阴道出血，一般来说，出血量均小于平时月经量，无血块，伴有排液，或者极少数患者烂肉样组织排出的临床症状。这些患者就诊于妇科门诊，常常引起妇科医生的高度关注。这些患者中，研究发现子宫内膜癌的例数逐渐上升[11，12]，推测近年来子宫内膜癌的发病率呈上升趋势，可能与以下原因有关：(1)随着人口平均年龄的延长，越来越多的妇女达到子宫内膜癌的好发年龄；(2)随着人们生活方式的改变及生活水平的上升，糖尿病、高血压、肥胖等与子宫内膜癌相关疾病的发生率有所上升；(3)随着人们健康意识的增加，越来越多的外来激素，以及他莫昔芬在治疗乳腺癌中的使用等。所以，绝经后阴道出血的病因具有复杂多样的特点，在临床上确定病因，排除恶性及癌前病变尤为重要，选择正确的诊断方法最是关键。无论出血时间长短，无论出血量多少，无论出血次数多少，无论有无口服外源性激素，都应该充分化验检查，采取正确、准确的检查方法，以便除外妇科的恶性肿瘤。针对绝经后反复出血的病因诊断方法，目前临床上应用的有D&C、TVS、宫腔镜检查、经腹部超声检查、SHSG，CT及MRI等。很长一段时间，分段诊刮术曾被视为诊断子宫内膜病变的金标准。但越来越多的研究证实，D&C作为单一检查时失败率较高，应结合其他检查方法提高诊断的成功率及准确性[13]。20世纪70年代，随着高新技术的介入，微创观念及微创外科逐步形成，宫腹腔镜逐渐走入医生的视线，宫腔镜技术的发展改变了传统妇科疾病的诊断和治疗格局。宫腔镜联合内膜定位活检或联合D&C，是诊断宫内病变尤其是诊断子宫内膜癌的有效、快捷，准确的方法[14,15]。

综上所述，引起绝经后阴道出血的原因复杂，虽然良性疾病所占比例居多，但恶性肿瘤对人类健康的威胁是不可忽视的，如有绝经后阴道出血症状，尤其是对于年龄较大、绝经时间及阴道出血时间较长、尤其反复阴道出血的患者更应该提高警惕，及时就诊，进行全面正确的检查，使绝经后阴道出血患者得到及时、正确的诊断，同时对确诊为良性和非器质性病变进行积极正确的治疗；对于确诊为恶性肿瘤的患者，应给予合适的治疗方案，提高其生活水平及生存率。

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050011 河北省石家庄市第一医院妇科

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