多个浓度梯度的盐酸罗哌卡因用于分娩过程的临床效果对比研究

2017-05-10张士民覃静吴华彬熊璐徐文庆夏向锋沈伟朱军

河北医药 2017年9期

张士民覃静吴华彬熊璐徐文庆夏向锋沈伟朱军

·论著·

张士民覃静吴华彬熊璐徐文庆夏向锋沈伟朱军

目的研究多个浓度的盐酸罗哌卡因注射液(商品名耐乐品)对于剖宫产分娩过程的镇痛效果，为临床镇痛提供更多的依据。方法对入院治疗的102例剖宫产产妇进行研究，所有患者均采用腰硬联合麻醉，102例产妇随机分为2组，对照组采用0.5%耐乐品，治疗组采用同等体积0.75%的耐乐品，比较2组患者运动及感觉阻滞情况、2组患者不同时间点的镇静水平(Ramsay评分)、2组患者的疼痛水平(VAS评分)、2组剖宫产新生儿Apgar评分及2组产妇的不良反应。结果治疗组患者感觉及运动阻滞起效时间明显快于对照组，且感觉及运动恢复时间长，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者Ramsay评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患儿Apgar评分基本相当，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者的不良反应以寒颤、恶心呕吐、低血压、呼吸困难和心动过缓发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论与低剂量盐酸罗哌卡因比较，采用高浓度的盐酸罗哌卡因可以快速的起到阻滞感觉及运动的效果，持续时间更长，对患者的镇静效果和镇痛效果更好，且没有增加患者的不良反应，对新生儿没有影响，值得在腰硬联合阻滞中推广应用。

罗哌卡因；镇痛；腰硬联合阻滞；麻醉

随着产妇高龄化趋势以及剖宫产率的不断提高，剖宫产镇痛已经成为典型的妇科手术镇痛问题，在世界疼痛医学大会中，明确将分娩疼痛列在体温、血压、脉搏和呼吸四项指征后的第五条指征[1]。疼痛严重时，可以导致产妇情绪紧张，进而引发胎儿的呼吸窘迫，对产妇及胎儿造成伤害，因此镇痛显得尤为重要。考虑到剖宫产手术时间的特点，腰硬联合麻醉成为重要的镇静手段[2]。盐酸罗哌卡因(商品名耐乐品，AstraZenecaAB生产)是一种长效的酰胺类局麻药物，具有明显的低毒性和感觉-运动分离的特点，临床应用前景广阔，但不同浓度的耐乐品对产妇的镇痛效果有较大的影响，因此，考察合适的耐乐品治疗浓度，具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年9月至2015年9月我院入院治疗的102例剖宫产产妇，均为单胎，足月妊娠。排除胎盘功能障碍、羊水量异常、高血压史和药物过敏史的患者。年龄25～37岁，平均年龄(29.6±5.5)岁；妊娠时间37～42周，平均孕周(39.6±1.1)周；ASA分级均在Ⅰ～Ⅱ级，上述患者身体健康，无硬膜外麻醉史，术前无长期服用镇痛药物史。102例患者随机分为2组，每组51例。观察组：年龄25～37岁，平均年龄(29.4±6.5)岁；妊娠时间38～42周，平均孕周(38.9±1.4)周。对照组：年龄25～36岁，平均年龄(28.9±5.2)岁；妊娠时间39～42周，平均孕周(39.9±1.6)周。2组患者年龄、孕周等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法[3,4]所有产妇麻醉前建立静脉通道，选取L2～3间隙，采用笔尖式脊麻硬膜外联合穿刺针进行穿刺，对照组患者在穿刺成功后匀速注入0.5%的耐乐品2 ml，治疗组患者则注入0.75%的耐乐品 2 ml，置入硬膜外导管，通过体表针刺，测定感觉阻滞平面，若麻醉平面过低，应及时补充同浓度的耐乐品(3～10 ml)。

1.3 效果判定标准采用镇静(Ramsay评分)评定2组镇静方案的镇静效果[5]，分为1～6分，1分：患者烦躁不安，不能处于安静的状态；2分：患者可以处于安静的状态，并且能够配合医务人员治疗；3分：患者有嗜睡的倾向，但可以配合医务人员安排；4分：患者处于睡眠状态；5分：患者对医护人员的呼叫有反馈，但较迟缓；6分：患者处于深度睡眠，对外界刺激无反应。采用Apgar评分评估2组新生儿状态，同时采用视觉模拟评分(VAS)评估镇痛效果，评分为0～10分，0分无痛，10分最痛。

2 结果

2.1 2组患者运动及阻滞情况比较治疗组患者的感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间均明显低于对照组，且治疗组患者感觉恢复时间和运动恢复时间均明显长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者运动及阻滞情况比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者不同时间点镇静水平(Ramsay评分)比较 2组患者手术前Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组患者手术开始、术后30min以及手术结束时间点Ramsay评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点Ramsay评分比较 n=51,分，

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者VAS评分比较 2组患者VAS评分比较，治疗组患者在术后2h、6h、12h和24h的VAS评分，治疗组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者VAS评分比较 n=51,分，

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 2组患者不良反应比较 2组患者不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生情况比较 n=51,例(%)

2.5 2组患者分娩镇痛对新生儿Apgar评分的影响治疗组患儿1minApgar评分和5minApgar评分，与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组镇痛方案对新生儿apgar的影响 n=51,分，

3 讨论

手术后疼痛是人体在收到手术伤害过程中产生的一种应激反应，疼痛给患者带来巨大的心理压力和负担，进而产生焦虑、不安甚至血压升高、心悸气促等症状，导致患者术后不敢行动、用力呼吸、自主翻身等，严重影响自理能力，并且延缓了胃肠道功能的恢复，拖延进食时间，最终影响创伤的恢复。另有报道，疼痛会兴奋患者的交感神经，导致心跳加快，血压升高，最终增加患者的心脏负担，给患者造成重大的伤害[6]。

我国剖宫产的比例越来越高，临床对于剖宫产镇静的要求也越来越强烈，并且随着科技的进步，以及医学、材料学的发展，使得以前很多难以实现的手术方式都可以开展，就这要求麻醉工作也要随之配套发展[7]。镇痛对于妇科手术患者，特别是剖宫产患者具有重要的临床意义，除了保证患者获得良好的镇痛、镇静效果外，还需要考虑产妇心理、神经系统以及心血管系统的影响，后者直接影响了新生儿的状态。

腰硬联合麻醉具有起效迅速、阻滞效果好的特点，其少量用药就可以产生持续的镇痛效果，且产妇处于完全的清醒状态，因此分娩过程中患者可以保持正常的肺通气情况以及生理环境，有效的降低氧气消耗，避免酸中毒，因此有利于胎儿的生产及产妇自我康复[8]。并且该麻醉方式有利于维持腰麻作用，在腰麻作用减弱时，可以行硬膜外注药以维持最低的有效浓度。总之，在剖宫产麻醉方法中，腰硬联合麻醉具有起效迅速、阻滞效果好的特点，还可以通过外置管提供长久的手术麻醉和术后麻醉，具有明显的优势和特点[9]。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物，其化学结构与临床常用药物布比卡因相似，但布比卡因具有一定的中枢系统毒性和心脏毒性，罗哌卡因没有这些问题，且罗哌卡因作用持久，麻醉效果更好，具有高度的运动-感觉分离阻滞的特点，因此已经广泛的用于神经阻滞、术后镇痛以及椎管内麻醉等临床麻醉。有文献报道，随着给药剂量的升高，罗哌卡因的镇静效果与其产生的不良反应并非线性增长[10-14]，这就需要对罗哌卡因的临床使用剂量进行摸索与研究，以找到最佳的剂量选择标准。

寒颤是围手术期常见的麻醉并发症，出现寒颤的患者会不自觉的出现肌肉收缩，导致低氧血症，加重心脏及肺的负担，影响心电、血压的监护，直接影响患者术中安全性[15]。寒颤是患者身体对温度下降后(达到寒颤阈值)的一种体温调节反应，采用硬膜外麻醉剖宫产产妇都会发生不同程度的寒颤现象，可能的机制为：患者交感神经被阻滞后，血管扩张，导致机体散热量增加，体温自然下降；阻滞区冷暖传入神经被切断，局部温度升高后给体温调节系统造成错觉，中央室下调温度，引起寒颤。在手术过程后，要检测产妇的体温，每30分钟测定一次，并加强保暖[16]。

本研究中，我们重点考察了不同浓度的耐乐品对腰硬联合阻滞剖宫产手术患者镇静效果的影响，为临床妇科手术麻醉中耐乐品的剂量选择提供依据。我们对102例剖宫产产妇进行了研究，所有患者均采用腰硬联合麻醉，对照组采用0.5%耐乐品，治疗组采用同等体积0.75%的耐乐品，研究结果表明，高剂量组患者感觉及运动阻滞起效时间明显快于对照组，且感觉及运动恢复时间长，VAS评分明显低于对照组，说明高剂量组镇静效果良好，并且2组患儿Apgar评分基本相当，2组产妇的不良反应发生率基本相当，高剂量耐乐品在提高镇静效果的同时，对产妇和新生儿无额外影响。

综上所述，采用高浓度的耐乐品可以快速的起到阻滞感觉及运动的效果，持续时间更长，对患者的镇静效果和镇痛效果更好，且没有增加患者不良反应，对新生儿无显著的影响，值得在腰硬联合阻滞中推广应用。

1 周金彩,吴春秀,张乐,等.小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼不同麻醉方式用于无痛分娩的临床镇痛效果比较.临床合理用药杂志,2016,9:97-98.

2 周金彩,吴春秀,张乐,等.小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉用于无痛分娩对母婴结局的影响.临床合理用药杂志,2016,9:43-45.

3 周金彩,吴春秀,张乐,等.小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉用于无痛分娩的效果观察.临床合理用药杂志,2016,9:74-75.

4 张菁,徐晓义,褚国强.左旋布比卡因或罗哌卡因复合舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛的效果.江苏医药,2016,31:1444-1446.

5 王雪霞,周新荣.芬太尼复合罗哌卡因硬膜外自控镇痛在分娩镇痛中的应用研究.世界最新医学信息文摘,2016,22:87-88.

6 沈婷,郑静.序贯法测定罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的最小有效浓度.上海交通大学学报(医学版),2016,18:252-255.

7 刘国华,韦天全.舒芬太尼复合不同剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在产程潜伏期分娩镇痛中的应用.中国妇幼保健,2016,33:2068-2070.

8 李小娅.罗哌卡因复合芬太尼连续硬膜外阻滞自控麻醉在无痛分娩中的应用研究.世界最新医学信息文摘,2016,22:43.

9 李冰,陈绪军,郭艳,等.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外阶梯式分娩镇痛中的应用.临床麻醉学杂志,2016,17:361-365.

10 赵钦征,李凌洁,顾雪静.不同剂量芬太尼复合罗哌卡因用于腰硬联合麻醉分娩镇痛的临床观察.河北医药,2015,37:1502-1505.

11 孔宪香,刘建英.罗哌卡因复合曲马多或芬太尼硬膜阻滞用于分娩镇痛的临床效果观察.临床合理用药杂志,2016,9:123-124.