减(低)压引流根治术治疗高位肛瘘的临床研究

2017-05-10刘越军李会晨张海磊

河北医药 2017年9期

刘越军李会晨张海磊

·论著·

刘越军李会晨张海磊

目的探讨减(低)压引流根治术在高位肛瘘治疗中的临床疗效。方法选取80例高位肛瘘患者，按手术方式不同分成治疗组和对照组，每组40例。治疗组采用减(低)压引流根治术，对照组采用低位切开高位挂线术。观察2组患者术后情况，包括疼痛、愈合时间、治愈率、复发率和肛门功能评分情况。结果治疗组的总有效率为100%明显优于对照组的92.5%,差异有统计学意义(χ2=3.384，P=0.007)；治疗组术后疼痛评分分明显低于对照组，差异有统计学意义(t=-17.58，P<0.05)；治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05)；治疗组伤口愈合时间明显少于对照组，差异有统计学意义(t=29.0411，P=0.0000)；治疗组的肛门功能评分明显低于对照组，差异有统计学意义(t=-16.75,P<0.05)。结论减(低)压引流根治术是一种保留括约肌的根治高位肛瘘的有效手术方法，不仅提高了高位肛瘘的治愈率而且术后无明显并发症发生。既减少了术后肛门畸形，也保护了肛门功能和形态。

减(低)压引流术；高位挂线术；高位肛瘘；直肠肛管压力

肛瘘是肛管和直肠与肛周及皮肤相通的一种异常通道，是肛周脓肿的慢性化阶段[1]，高位肛瘘是指瘘管管道或创腔超过肛门外括约肌深层以上的肛瘘[2]，肛瘘的治疗从最早的挂线慢性切割疗法，到敞开引流，置管和挂浮线引流，再到括约肌间瘘管结扎术(LIFT)[3]，以及皮瓣下移手术的处理，从中医到西医的广大医务工作者一直在不断的改进术式，寻求一种更好的手术方式。减少术后肛门畸形和肛门功能障碍越来越得到重视，尽可能的减轻患者的痛苦，减少损伤，降低复发是手术追求的目标。笔者回顾性采用减(低)压引流根治术与低位切开高位挂线术治疗的高位肛瘘患者进行平行对照研究，疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取的80例符合高位肛瘘诊断的患者均为河北省唐山市中医医院肛肠科2011年1月至2016年1月收住院的患者，按照手术方式不同分为治疗组和对照组，每组40例。2组患者术前均签署手术知情同意书，自愿选择手术方式。治疗组，男28例，女12例；年龄18～65岁，平均年龄(38.10±0.20)岁；采用减(低)压引流根治术。对照组，男30例，女10例；年龄20～60岁，平均年龄(37.71±1.50)岁，采用低位切开高位挂线术。2组患者性别比、年龄和病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=40

1.2 标准

1.2.1 诊断标准：所选患者均符合《肛瘘临床诊治指南(2006版)》高位肛瘘的诊断标准和国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[4]中高位肛瘘诊断标准，并通过直肠腔内超声以及肛周核磁检查确诊分型。

1.2.2 纳入标准：18～65周岁符合高位肛瘘的诊断标准；既往无肛门手术史，无肛门形态畸形与功能异常；无手术禁忌证。

1.2.3 排除标准：有肛门部位手术或外伤史者；妊娠和哺乳期女性；合并肛门直肠肿瘤；溃疡性结肠炎Crohn病和肛周皮肤病等疾病；心肝肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；过敏体质或瘢痕体质患者。

1.3 方法

1.3.1 患者术前准备：2组患者术前禁食水、备皮、温肥皂水灌肠等常规准备。

1.3.2 手术方法：①治疗组：采用减(低)压引流根治术治疗。方法：手术全部取截石位腰麻，切除内口及相连的瘘道，切开内口以下的黏膜或部分内括约肌保留外括约肌；扩创外口，剔除外口到括约肌间的瘘道，不能切除瘘道的用刮匙，搔刮破坏瘘道组织，尽可能多的保留括约肌，做好肛管外的外引流。对于高位瘘道引流通畅的给予旷置；对于提肛肌以上的瘘道为保持引流通畅，置管引流，2周后拔管；对于直肠环硬化的挂浮线引流，手术的关键是做好肛管内和肛管外瘘道的两个持续有效的通畅减压引流。②对照组：采用低位切开高位挂线术治疗。采取截石位腰麻，切除内口，切开内口以下的瘘道，内口以上的部分瘘道挂皮筋。并于每周紧线1次，直至瘘管及所挂括约肌全部慢性切开。

1.3.3 术后处置：术后采用相同的柏消祛毒洗剂座浴，油沙条换药等处理。

1.4 观察指标 (1)疼痛分级：肛门疼痛情况采用主诉疼痛程度分级法(VRS法)[5]将疼痛用分值表示：无疼痛：0分；有疼痛但能忍受，不影响正常生活和睡眠：1分；疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药2分；疼痛剧烈，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱后被动体位：3分。(2)肛门功能评价：采用佛罗里达克利夫兰诊所便失禁评分(CCF-FIS)[6]。见表2。

表2 佛罗里达克利夫兰诊所便失禁评分表分

注：0=正常；20=完全失禁；从不=0(从不);很少≤1个月；有时≤1/周，≥1个月；经常≤1d，≥1/周；总是≥1d

1.5 随访及疗效判断标准 80例高位肛瘘患者均随访6个月。根据中华中医药学会肛肠分会制订的疗效判定标准[7]：痊愈:创面愈合，流脓、坠胀、疼痛、瘙痒消失; 显效:创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒明显改善; 有效:创面未愈合，流脓基本消失，坠胀、疼痛、瘙痒有所改善; 无效:创面未愈合，流脓、坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较治疗组总有效率为100%明显优于对照组的92.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疗效比较 n=40，例(%)

2.2 2组患者伤口愈合时间比较治疗组较对照组愈合时间更短(P<0.05)。见表4。

组别平均时间治疗组22．08±2．12对照组37．52±2．61t值29．0411P值0．0000

2.3 2组患者术后疼痛和肛门功能比较治疗组在减轻术后疼痛、保护肛门功能方面优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后疼痛和肛门功能比较 n=40,分,±s

2.4 2组患者复发情况比较治疗组无复发病例，对照组复发3例，复发率为7.5%，治疗组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肛瘘的治疗目标是尽可能减少括约肌损伤，消除肛瘘内口和任何相通的上皮化瘘道[8]。腺源性学说成为学术界公认的肛瘘主要致病因素之一，腺源性学说的拥护者Parks认为：脓肿来源于肛腺和导管的阻塞[9]。导管的阻塞可以由于瘀滞、感染、脓肿的形成。隐窝和部分阻塞导管中长期存在肛腺上皮导致肛瘘的形成。其次，溃疡性结肠炎、肠结核、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也是少见的引起肛瘘的原因[10]。此外，笔者认为肛瘘的另一个重要原因就是肛管直肠压力的存在，肛管压力的增加可能是肛瘘产生的原因之一。肛门直肠在静息状态下依靠肛门静息压闭锁，而在排便时因为直肠肛管抑制反射，肛管内压力反而下降，肛管直肠内和各个肛门直肠间隙之间存在压力差，致使感染源(粪便残渣、微生物)进入并阻塞肛腺的导管，导致肛腺的感染，而后由于肛门直肠的解剖学结构决定了脓肿和肛瘘在持续不断的压力差作用下，在不同间隙内的扩散和走形，从而形成各种类型复杂的脓肿和肛瘘。

肛瘘的压力学病因不仅有解剖学基础，还能从肛管直肠压力学理论找到依据。自20世纪70年代以来，肛管直肠测压已广泛应用于肛门直肠外科疾病的病理、生理研究和诊断，其主要的适应证就是评估大便失禁者的括约肌功能，也适用于出口梗阻型便秘、先天性巨结肠以及预测生物反馈治疗的效果。通过检测肛管及直肠远端的压力，可以找到肛管压力是肛瘘病因的原始证据。正常的肛管是个高压区,肛管静息压约为9kPa,收缩压可达到21kPa，即使舒张时也有6kPa[11],而正常的直肠静息压仅为0.7～2.7kPa。这就导致肛管直肠以及肛周间隙之间产生不同的压力差,成为感染源在肛周不同间隙内扩散的原始动力。肛瘘不能自愈正是因为内口与外口压力不均等造成的[12]。

通过病因学的分析，结合肛瘘治疗的目的，笔者提出治疗肛瘘的减(低)压引流技术及理念。减(低)压引流技术及理念首先切除了内口及相邻瘘道，彻底去除了感染源，切开了内口以下的黏膜或内括约肌致使肛管高压带肛管下端的压力减小，做到肛管内的减压引流，减低内口压力是瘘管闭合的条件。而后切除肛管外的瘘道，或搔刮破坏瘘道组织，或单纯的敞开式引流，或挂浮线引流，尽可能多的保留括约肌，做好肛管内和肛管外瘘道的两个持续有效的通畅的减压引流是手术成败的关键。此方法对内口的处理则采用彻底切开的方式[13],不仅解除了来自内口的压力，而且瘘道打通后形成向外的低压引流,不直接勒断肛直环，尽可能多的保护括约肌从而保护了肛门功能[14]，其优点是损伤小、痛苦轻、愈合时间短，既保留了括约肌及肛门功能，又不破坏肛门形态，使我们面对复杂的肛瘘不再无计可施，找到了既微创的保留括约肌又能根治肛瘘的减压引流手术方式和理念依据。

目前临床上治疗高位肛瘘最基本的方法是传统的低位切开高位挂线术：切除内口，切开内口以下的瘘道，内口以上的部分瘘道挂皮筋。并于每周紧线一次，直至瘘管及所挂括约肌全部慢性切开。此手术方法与减(低)压引流手术的最大的区别就是过多的损伤括约肌，给高位肛瘘给患者带来很大痛苦，不仅住院时间长，手术在切开瘘管管壁的同时不可避免地切断了肛直环[15]，是导致肛门畸形和大便失禁的主要原因，尽管切割挂线法治愈了肛瘘，但有36%～67% 的患者存在肛门失禁的问题[16]，尤其是面对肛直环硬化的肛瘘患者，术后大便失禁的风险更高。

此外治疗肛瘘还有纤维蛋白胶注射封闭和肛瘘栓填塞等其他方式，属于肛瘘修补范畴，因高成本、高复发率，国内很少开展。

肛瘘是国内外肛肠科的难题之一，其难度就在于千差万别的瘘道走形和各种手术方式的选择。肛管直肠压力测定越来越受到广泛的关注，肛管直肠压力的存在以及肛管内和肛周各个间隙之间的压力差不可否认的成为肛瘘的一个非常重要的致病因素。当然掌握肛门直肠的解剖生理学特点是做好肛瘘手术的基础，肛门直肠的影像学检查包括核磁和腔内超声的应用给肛瘘手术提供了可靠的术前分类分型及预判的保障，使微创治疗肛瘘成为可能。希望在以后的临床实践中不断总结经验改进手术方式，寻求更加微创的保留括约肌的手术方式。

1GurerR,AozlemN,GokakinAK,etal.Anovelmaterialinsetontreatmentoffistula-in-ano.AmJSurg,2007,193:794-796.

2 龚希峰.对肛瘘高、低位分类的思考.第十五届中国中西医结合大肠肛门病学术交流会议论文集萃,2012.

3RojanasakulA.Liftprocedure:asimplifriedtechniqueforfistula-in-ano.TechColoproctol,2009,131:237-240.

4 国家中医药管理局主编.中医病症疗效诊断标准.第1版.北京：中国医药科技出版社，2012.52.

5 高万露,汪小海.患者疼痛评分法的术前选择及术后疼痛评估的效果分析.实用医学杂志,2013,29:3892-3894.

6 美国结直肠外科医师学会主编.结直肠外科学.第2版.北京:北京大学医学出版社,2013.290.

7 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准(试行草案).中国肛肠病杂志,2004,24:42-43.

8 美国结直肠外科医师协会.2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南.中华胃肠外科杂志,2012,15:640-643.

9PaksAG.Pathogenesisandtreatmentoffistula-in-ano.BrMedJ,1961,1:463-469.

10 吴在德,吴肇汉主编.外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2008.504.

11 伍植文，黄菊香，伍映红.低位直肠癌吻合器保肛术35例临床探讨.中国临床医生，2013，41:33-34.

12 郑丽华,李辉,李昕.双向,等.压引流根治术治疗高位肛瘘的临床研究.中华中医药杂志,2014,30:1355-1357.