陶风海+潘云春+刘显翠+郭进贤

（山东省平度巿人民医院骨科，山东平度 266700）

[摘 要] 目的：比较不同手术方案治疗跳跃性脊柱结核（Skipped multi-segmental spinal tuberculosis，SMSST）的效果与安全性，探讨SMSST治疗方式的选择依据。方法：回顾性分析129例SMSST患者资料，按照患者术式，将其分别纳入前路组（n=49）、前后路组（n=37）、后路组（n=43），比较三组患者手术情况、并发症发生情况、植骨融合率，以及术前、术后美国脊髓损伤协会（ASIA）评分、疼痛视觉模拟（VAS）评分、日本骨科协会（JOA）评分、Cobb角、血沉（ESR）变化，探讨3种治疗方式的疗效与安全性。结果：前路组手术时间、术中出血量、住院时间均低于其他两组，前后路组手术时间、住院时间高于后路组，差异有统计学意义（P<0.05）。组患者植骨融合率均为100%，平均融合时间为（8.13±1.97）个月。三组患者均未见手术、药物相关并发症。三组患者术后1年ASIA分级均达到E级，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。与术前相比，三组患者术后1年VAS评分、Cobb角、ESR均降低，JOA评分均升高，差异有统计学意义（P<0.05），同时点三组患者上述指标组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：根据SMSST患者病变特征选择合适的手术入路可取得满意的治疗效果。

[关键词] 跳跃性脊柱结核；治疗；外科手术；入路方式

中图分类号：R681.5 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-123-03

DOI：10.11876/mimt201704049

跳跃性脊柱结核（Skipped multi-segmental spinal tuberculosis，SMSST）是指两处及以上不相邻椎体或其附件同时发生结核的病变，是一种较少见的脊柱结核类型，但漏诊率、神经功能受损率较高，且存在一定的潜在致残、致死风险[1]。在规范抗结核治疗的基础上，积极开展外科手术已成为SMSST治疗共识，这一策略对于缩短治疗周期、减少卧床时间、提高治愈率均具有重要意义[2]。目前临床常用的SMSST手术治疗入路包括前路、后路及前后路病灶清除、植骨融合内固定等，但如何针对患者病情制定个体化治疗方案，目前尚无统一规范[3]。本研究就3种手术方式的治疗效果与安全性进行了对比，旨在为临床治疗方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2011年2月—2015年2月于我院接受手术治疗且随访时间≥1年的129例SMSST患者为研究对象，排除骨质破坏严重[4]、病椎骨质保留高度不足1/3、严重腹腔感染者。一期前路病灶清除植骨融合前路内固定治疗的49例患者纳入前路组，一期前路病灶清除、植骨融合后路椎弓根内固定治疗的37例患者纳入前后路组，后路病灶清除三柱截骨矫形内固定治疗的43例患者纳入后路组。3组患者除病变节段外，病变椎体数、病程等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方案

患者术前均接受2～4周规范4联抗结核药物治疗，待全身状况改善、结核活动静止、血沉（ESR）降至60 mm/h以下时[5]，择期开展手术治疗。手术方案前路组参照文献[6]。前后路组参照文献[7]。后路组参照文献[8]。患者术后均接受常规围术期处理，规范抗结核治疗延续至术后1～1.5年。

1.3 观察指标

比较3组患者手术情况、并发症发生情况、植骨融合率，以及术前、术后美国脊髓损伤协会（ASIA）评分、疼痛视觉模拟（VAS）评分、日本骨科协会（JOA）评分、Cobb角、血沉（ESR）变化。植骨融合判断标准为[9]：脊柱X线片可见融合区有连续骨小梁形成，融合椎体周围有明显的骨桥形成。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、病变节段等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术情况等计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

前路组手术时间、术中出血量、住院时间均低于其他两组，前后路组手术时间、住院时间高于后路组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。3组患者植骨融合率均为100%，平均融合时间为（8.13±1.97）个月。

2.2 术后恢复情况

3组患者均未见手术、药物相关并发症。3组患者術后1年ASIA分级均达到E级，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。与术前相比，3组患者术后1年VAS评分、Cobb角、ESR均降低，JOA评分均升高，差异有统计学意义（P<0.05），同时点3组患者上述指标组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

较单一部位脊柱结核而言，SMSST在外科治疗中需实施多节段手术，故具有更高的手术创伤与风险，因此，在严格控制患者手术指征的前提下，手术方式的合理、个体化选择对于保证治疗效果与安全性有着重要意义[10]。

目前公认的SMSST手术指征包括[11-12]：1）严重后凸畸形或进行性加重；2）椎体严重破坏所致脊柱不稳；3）局部可见较大窦道或脓肿形成；4）脊髓受压所致截瘫且经规范抗结核治疗无效。对于该类患者而言，选择合适的时机采取手术治疗以清除坏死组织、脓肿，填补骨缺损，是重建脊柱稳定性、矫正脊柱后凸畸形的关键[13]。与此同时，由于SMSST具有受累节段多、病变节段不连续、脊柱稳定性不足等特点，手术方式的选择应在满足可靠内固定的基础上，尽可能缩小内固定范围，以避免固定节段过多所致相邻节段加速退变、脊柱活动度下降[14]。

目前临床常用的SMSST手术方式包括前路、后路及前后路联合入路3种。本研究就3种治疗方式的效果与安全性进行了对比，结果显示，除手术时间、术中出血量、住院时间存在一定差异外，3组患者在减压效果、植骨融合率、后凸畸形矫正、神经功能恢复方面均无明显差异，说明3种治疗方式均具有肯定的安全性和有效性，而不同手术方式亦存在各自相对的适应证，应根据患者病变椎体数量、位置、椎体破坏程度等病变特征予以综合判断。

前路手术是SMSST普遍选用的治疗方法，该术式适合前中柱破坏局限、后柱正常者，其优势在于可充分显示脊柱前中柱，为病灶彻底清除奠定良好基础[15]。同时，前、中柱植骨能够为病变椎体上、下位螺钉提供较强的抗弯力矩，从而保证结构稳定性。这一术式主要适用于病变节段≤2个且相邻椎体螺钉植入空间充足者，若患者病变节段较多，盲目采取前路手术可能因螺钉植入空间有限，造成螺钉插入健康椎骨，进而引发螺钉承受应力增加，锻炼、松动风险上升[16]。

后路手术存在视野局限、出血不易控制等弊端，若患者病灶范围较大或合并椎旁、腰大肌脓肿，病灶彻底清除存在困难，可能影响手术质量[17]。因此，对于该类患者而言，前后路联合手术方为较为理想的选择，但本研究结果亦显示，前后路联合术式手术时间最长、术中出血量最大且术后住院时间最久，故决定应用前后路联合术式前应进行仔细评估，若患者无明显脊髓压迫、广泛脓肿，相邻椎体破坏较轻，且病灶主要位于单侧椎体后方[18]，应优先考虑单纯后路手术。

综上所述，不同手术入路治疗SMSST均具有确切的疗效与良好的安全性，严格掌握不同治疗方式的适应证，针对患者病变特征综合评估，选择合理的治疗方式，能够取得满意的治疗效果。

参 考 文 献

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第一作者：陶風海，本科，副主任医师，研究方向：骨科临床，Email：tfh36286@163.com。