微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效对比分析

2017-05-10李民

中国医学创新 2017年11期

李民

【摘要】目的：对比微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效，总结脊柱结核手术管理经验。方法：2015年1月-2016年4月采用开放手术治疗126例患者入选开放组，采用微创手术治疗194例患者纳入微创组，比较两组各观察指标的差异。结果：末次随访，微创组与开放组后凸Cobb角、ESR、CRP水平均低于治疗前（P<0.05），开放组ESR低于微创组（P<0.05）；开放组Frankel分级下降率100%（64/64），微创组100%（91/91），差异无统计学意义（P>0.05），开放组神经功能缺损痊愈率93.75%（60/64），微创组87.91%（80/91），差异无统计学意义（P>0.05）；微创组手术时间、出血量、卧床住院时间、住院时间、切口感染、并发症发生合计例次率均低于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：微创手术具有明显的微创效果，康复速度快，但可能在改善血沉方面無明显优势，可能与其病灶清除效果有关。

【关键词】脊柱结核；微创手术；开放手术

Efficacy Comparative Analysis of Minimally Invasive Surgery and Traditional Open Surgery in the Treatment of Spinal Tuberculosis/LI Min.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：104-107

【Abstract】 Objective：To compare the effect of minimally invasive surgery and traditional open surgery in the treatment of spinal tuberculosis patients and to summarize the management experience of surgical treatment of spinal tuberculosis.Method：From January 2015 to April 2016，126 patients treated with open surgery were selected as open group，194 patients treated with minimally invasive surgery were selected as minimally invasive group，the effects of two groups were compared.Result：At the end of the follow-up，Cobb angle，ESR，CRP level of two groups were lower than those of before treatment，ESR of open group was lower than that of minimally invasive group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Frankel grade reduction rate of open group was 100%（64/64），minimally invasive group was 100%（91/91），there was no statistically significant difference（P>0.05），nerve function defect recovery rate of open group was 93.75%（60/64），minimally invasive group was 87.91%（80/91），there was no significant difference（P>0.05）.Surgery time，bleeding volume，bed time，hospitalization time，incision infection，complications of total cases rate of minimally invasive group were lower than those of open group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Minimally invasive surgery has obvious minimally invasive effect，fast recovery，but it may have no obvious advantage in improving erythrocyte sedimentation rate.

【Key words】 Spinal tuberculosis； Minimally invasive surgery； Open surgery

First-authors address：No.107 PLA Hospital，Yantai 264000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.029

脊柱结核是常见的结核病之一，是结核分枝杆菌（MTB）侵犯脊柱所致，占肺外结核病的10%～20%，占结核病的3%～4%[1-2]。脊手术是治疗脊柱结核的主要方法，手术主要可分为减压内固定、病灶清除术两类，减压内固定一般属微创手术范畴，对患者耐受要求较低，但有报道显示其病灶的清除效果不理想，可能影响疗效，病灶清除术后再进行内固定往往开放下操作，病灶清除效果好，但创伤较大，部分患者可能无法耐受[3-4]。本研究对比2015-2016年本院微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核患者的疗效，总结脊柱结核手术管理经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2015年1月-2016年4月医院手术治疗的脊柱结核手术患者作为研究对象。纳入标准：（1）由于压迫脊髓神经导致的脊柱畸形、稳定性破坏和神经功能障碍者，达到手术治疗适应证；（2）患者及家属知情同意；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重的心肺脑等重要器官功能障碍，无法耐受手术；（2）有脊柱手术史；（3）合并严重的慢性纤维空洞性肺结核等严重的肺结核；（4）临床资料不完整。采用开放手术治疗126例入选开放组，其中男84例，女42例，年龄24～79岁，平均（48.2±10.2）岁。胸椎15例（T4～10），胸腰椎

56例（T11～L2），腰椎55例（L3～S1）。采用微创手术治疗194例入选微创组，其中男126例，女68例，年龄26～80岁，平均（49.4±10.3）岁。胸椎21例（T4～10），胸腰椎84例（T11～L2），腰椎89例（L3～S1）。兩组患者年龄、性别、累及椎体情况等临床资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备详细的术前诊断，胸部、全身

X线片、CT/MRI检查，全脊柱CT检查，血清标志物、痰涂片检查，积极治疗内科疾病，详细诊断病变上下相邻椎体，MRI检查进行进行多模型重组（MPR）、表面遮盖显示（SSD）三维重建。了解椎间盘间隙改变、椎间盘变性、椎旁脓肿、死骨形成、脓肿及软组织钙化等病变情况，结合患者的意愿、耐受情况，制定手术策略。

1.2.2 手术微创手术：采用经皮清除术，部分联合减压椎弓根系统内固定术治疗，CT引导下经皮病灶清除、病灶置管、抗结核药物持续灌注引流，局部化疗。而后进行内固定术，重新CT、MRI检查。后外侧（n=104）或肋椎关节入路（n=90），俯卧位，胸部垫气圈，双骼部垫骼棘垫，或后外侧入路为例。经Kambin三角进入椎间隙，病灶CT引导下确认入针点与入路方向，置入导丝，拔出穿刺针，扩展管导丝引导下置入病变位置，扩张导管引导下置入工作套管，CT扫描确认穿刺部位，髓核钳清除套管内死骨、肉芽增生组织，清楚椎体后方坏死组织，最大限度进行硬膜囊解压，12-16双腔引流管置入原发病灶与脓肿，1号丝线引流管固定。对于达标内固定治疗标准的53例患者采用椎弓根螺钉治疗，选择Tenor钉棒系统，术前定位，Weinstein解剖定位法定位，确认进针点。开口器开口，C臂机再次确认定位，钻孔测深，将椎弓根螺钉置入病灶上下椎骨，并进行连接棒的安装，将椎间隙撑开后对患椎上下两个椎体间的距离进行测量，取与之长度相应的异体管状骨或钛网。术后进行持续病灶冲洗，500 mL+异烟肼冲洗，2000 mL/d，直至冲洗液清亮，而后局部化疗，采用常规三联药物抗结核（HRE治疗），行2～4周的HRE方案治疗，每日进行一次口服或静脉滴注异烟肼，剂量为300 mg，每日同时进行口服450 mg的利福平和吡嗪酰胺。开放手术：术前常规三联药物抗结核（HRE治疗），2～4周，有神经损伤症状根据ASIA分级、影像学检查结果评估决定治疗时间，短则2周，长则4周，治疗后10例B级下降为C级，13例C级下降为D级，其余无明显改变。前路手术56例，后路手术138例。根据脊柱部位、病灶大小等情况选择合适的切口，一般采用棘突后正中纵行切口，围绕病变椎体，止血，沿棘突椎板及横突剥离两侧肌肉切开，使患椎及其上、下相邻椎体椎板、关节突、横突均显露在视野中。进行病灶区两侧椎间小关节及单侧椎弓根的切除，清除前柱及周围病灶包括脓液、结核肉芽组织、死骨等坏死组织经。生理盐水冲洗病灶，再进行10～15 min的双氧水浸泡冲洗，双氧水应用的量在300～500 mL间。5例患者进行椎弓根内固定手术治疗或钢板内固定治疗，对于术中去除椎板或取自体骼骨块，将正常的剪成细骨条备用，不足部分采用Genex可吸收人工骨粉混合物补充。将碎骨条放在小关节外侧缘和横突基底部，链霉素1.5 g加在骨颗粒以及骨颗粒中进行混合，侧方植入椎体间，对位置进行检查无误后加压固定椎体间。间隙中需被碎骨填满，但对硬膜囊、神经根不能有压迫作用。对于固定校正椎体塌陷困难者，切除患椎椎板以及棘突，部分患者联合椎板棘突间置骨，两侧术区放置引流管。逐层缝合，美容缝合皮肤，酒精敷料覆盖。

1.2.3 术后术后常规使用抗生素3～5 d，严密监护，进行常规康复训练。冲洗治疗后，进行常规抗结核治疗，每隔4～6周随访1次，复查肝肾功能、血沉，硫酸链霉素使用不超过3个月。

1.3 观察指标术前、末次随访，术椎后凸Cobb角、血沉（ESR）及C-反应蛋白（CRP），Frankel分级下降率。手术时间、出血量、卧床住院时间、住院时间、并发症发生情况。

1.4 统计学处理采用WPS表格记录数据，采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，计量资料采用Kolmogorov-Sminmov法进行正态分布检验，服从正态分布采用t检验进行组间比较，否则采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料以率（%）表示，采用检验或Fisher精确性检验进行组间比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果末次随访，微创组与开放组后凸Cobb角、ESR、CRP水平均低于术前，开放组ESR低于微创组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。开放组Frankel分级下降率100%（64/64），微创组100%（91/91），差异无统计学意义（P>0.05）；开放组神经功能缺损痊愈率93.75%（60/64），微创组87.91%（80/91），差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 近期疗效指标微创组手术时间、出血量、卧床住院时间、住院时间均低于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。微创组切口感染、并发症发生合计例次率低于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

针对脊柱结核，在过去部分患者选择采用保守治疗方法，张少华等[5]一项对照研究显示，采用手术治疗疗效明显更优，术后疼痛水平更低，神经功能缺损明显减轻，ESR、CRP正常率高于保守组。另一项针对儿童轻度脊柱结核的研究显示，儿童轻度脊柱结核保守治疗治愈率仅为21.8%，随着时间的推移，患儿的脊柱后凸角明显增大[6]。绝大多数学者均提倡采用手术治疗，保守治疗适应证较狭窄，特别是微创手术的应用，极大地拓展了手术的适应证。

从本次研究来看，单纯从近期疗效来看，无疑微创手术具有优势，微创组手术时间、出血量、卧床住院时间、住院时间、并发症发生合计例次率均低于开放组，差异均有统计学意义（P<0.05）。微创手术创伤小，手术时间短，出血少，患者康复速度快，对于耐受较差的患者而言非常重要[7]。考虑到肺结核患者往往体质较差，耐受不足，微创手术更符合患者的要求[8]。近年来，微创治疗器械有了较大的改良，椎间孔镜为代表的脊柱微创手术器械不断涌現，极大地提高了微创治疗水平。一项对照研究显示，采用椎间孔镜技术治疗脊柱结核脓肿患者的治愈时间明显缩短，特别适合无神经功能障碍、截瘫的患者[9]。微创手术创伤小，患者康复速度快，对于早期康复也有积极的意义，近年来脊柱康复技术有了较大的进步，但需注意的是对于卧床与术后复发的相关性仍存在争议，一般认为术后卧床是非常必要的，有助于骨融合，降低复发风险，这客观上使得微创手术的优势未能得到凸显。

从椎后凸Cobb角、ESR及CRP改善情况来看，微创手术对血沉的改善效果不如开放手术。术后血沉是反映脊柱结核控制效果的重要指标，提示微创手术在结核控制方面可能存在一定的不足[10]。主要体现在：（1）视野不够理想，不利于病灶的清除；（2）绝大多数患者不考虑进行椎弓根系统内固定术，仅进行减压术，主要利用术中的引流、冲洗控制病灶，但实际情况时，部分脓肿病灶可能侵犯骨质，即使联合内固定手术，镜下分辨大血管与病灶组织界限较困难，对医师的技术水平提出了较高的要求[11-13]。近年来胸腹腔镜开始用于脊柱结核治疗，但技术难度大，尚未得到普及，同时开放手术的创伤控制技术也有了明显的进步，挤压了微创手术空间[14]。

当前，微创手术并非万能灵药，也存在并发症以及复发风险。一项回顾性分析显示，脊柱结核手术并发症发生率为24.14%，并发症与术式选择关系密切，病灶范围、制动等对并发症影响较大[15]。脊柱结核复发率较好，复发与疾病严重程度、脓肿形成、神经功能缺损等因素有关，彻底清除病灶、稳定脊柱、加强围术期营养管理、规范辅助治疗等有助于降低复治风险[16-18]。医师应明确手术适应证，规范解剖，提高脓肿的清除效果[19]。近年来，缓释药技术有了长足的发展，动物研究证实其可降低兔的复发率，具有较大的前景，应予以足够的关注[20]。

综上所述，微创手术与开放手术各有利弊，微创手术具有明显的微创效果，康复快，但开放手术病灶清除效果更理想，适合复杂的脊柱结核治疗，内固定更可靠，应个体化选择合适的术式。

参考文献

[1]舒奇，朱建明，干红卫，等.上海市金山区流动人口结核病患者流行病学特征及就诊情况分析[J].现代预防医学，2016，43（7）：1162-1165.

[2]胡自强，卢丹.脊柱结核的诊断及手术治疗进展[J].医学综述，2014，20（18）：3372-3374.

[3]张宏其，田惠忠.脊柱结核手术学[M].广州：广东科技出版社，2014：1728.

[4]王亚楠，杨毅，肖伟，等.不同手术入路治疗成人胸腰椎结核疗效的meta分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21（7）：658-662.

[5]张少华，施宗祥，王文胜，等.一期前路病灶清除椎体间植骨内固定与保守方案治疗颈胸段脊柱结核的比较[J].骨科，2016，7（6）：420-424.

[6]马炎旭，柳海晓.保守方法治疗儿童轻度脊柱结核的疗效分析及预后随访[J].中国现代医生，2016，54（28）：30-34.

[7]隋广平，丁大明，梁冬梅，等.CT辅助经皮微创术在治疗活动期脊柱结核中的临床疗效分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（32）：4038-4039.

[8]张世旺，马远征，杨飞，等.抗结核药物复合支架的制备及其性能研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24（3）：2323-2325.

[9]江晓航，卢峰.椎间孔镜技术在脊柱结核脓肿诊疗中的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22（1）：14-17.

[10]陆晓生，黄湄景，赵劲民，等.引导下经皮微创治疗脊柱结核的近期疗效[J].实用骨科杂志，2014，20（12）：1096-1099.