訾兰红

摘要：随着社会保障制度的全面推行，医保覆盖范围的不断扩大，医保结算中相关会计处理直接影响着医院运行和资金的周转情况。

关键词：谨慎性原；则医保结算；医保扣款

中图分类号：R197.3

文献识别码：A

文章编号：lOOl-828x（2016）036-000231-Ol

一、前言

目前我国的医疗保险主要分为新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和城鎮职工医疗保险。其中新农合和城镇居民医疗基金构成主要是个人缴费、集体出资和国家资助相结合。城镇职工医疗基金则由用人单位缴纳的基本医疗保险费；职工个人缴纳的基本医疗保险费；基本医疗保险费的利息；基本医疗保险费的滞纳金；依法纳入基本医疗保险基金的其它资金等五部分构成。随着我国经济的发展和社会保障制度的不断进步，医保宣传力度的加大，全社会参保意识近年也有了大幅度的提高，这样情况下住院的大多数病人都是购买过医疗保险的，那么出院病人的医保结算就成了医院的大事，是形成医疗收入的主要环节。我们在这里主要讨论城镇居民和职工医疗保险的结算情况。

二、医保结算

上文提到过在现行的医疗保险管理制度下，城镇居民医疗保险是个人缴纳和国家补贴共同构成社会统筹基金。城镇职工基本医疗保险费用由单位和个人共同缴纳，其小部分划入个人账户，剩余部分构成社会统筹基金。个人账户基金和社会统筹基金是分开管理，区别使用范围支付。

医保结算中心会与当地的定点医院签订医疗服务协议，协议规定当医保病人办理住院费用结算时只需负担其医疗保险报销后剩余的个人负担部分金额即可，个人负担部分包括病人支付的现金和个人的医保账户余额。而医疗保险报销的部分由收治医院在病人出院结算时先行垫付，月末由医院的医疗保险管理科室根据当地社会保障局医保中心的要求，整理相关病人住院的的结算材料和汇总结算的月报表，报送当地医保结算中心审核。审核后会从社会统筹基金内划拨病人出院结算时医保统筹支付部分返还给垫付医院。但是医保中心同时还会制订一些指标考核分配给各定点医疗机构。，如果该医疗机构达不到考核标准就会被扣除相应的金额，所以通常医院垫付的医保结算金额是不能全额收回的，这样就形成了医保结算扣款。

三、医保结算扣款的形成原因

第一。现行医疗管理制度下，医保结算中心对定点医院进行总额预付、定额结算、单病种结算和专科病种定额结算等。医保中心上一年末会根据当年的同一级别的医院医疗保险基金使用情况对下一年形成的医疗保险基金进行分配，分配到每家医院一个年定额，年定额预留10%后再平均到每个月份中形成月定额。医院每月报送的医保结算报表中医院垫付的医保统筹支付金额就是从这个月定额中拨发，通常这个定额的远远的不够支付医院垫付的医保结算金额的，这个差额就是医院医保结算扣款的主要构成部分嗍。

第二，医保结算中心会对医院上报的病人的结算材料进行人工审核和电子系统监控，如果病人在住院期间存在重复的检查、不合理的用药（抗菌素滥用，止血药滥，药物选择不当，超说明书用药等），15天内重复住院；不符合住院指征（门诊能看好的病，也收治入院）等等，这些不合理的医疗费用都要从定点医疗机构的月定额中扣除的，这也组成是医保结算扣款的一部分。

第三，医保结算中心会对定点医疗机构当年病人住院发生地费用进行一些指标的考核。这些指标主要包括住院次均住院费用，药品比例，耗材比例等。次均住院费用是指定点医疗机构全年医所有医保病人发生费用的平均数。当地医保结算中心会以上级医保中心规定的次均费用为依据，结合定地同一级别医疗机构上年的次均住院费用情况制定一个标准，如果医院地年次均费用高于这个标准，那么医保中心仅支付标准内的费用，超过的部分，医院将自行承担。同理药品费用比例。耗材比。也是按标准考核，超出的部分将对医院进行相应比例的扣款惩罚。

第四，城镇居民和职工的特殊慢性病门诊的统筹支付部分也是从医院分配医保定额中划拨的。特慢病门诊是指患有国家规定的23种重大疾病的患者，通过向一医保中心申请，经审核批准后，病人在门诊开的需要长期服用的药物和相应的检查等可以直接报销的门诊费用，医保中心也会重点对慢性病开药，检查进行审核，常见的是跨病中开药，不符合其申请特慢病范围内开药，超期开药等等，这些不合理的费用，经医保中心审核后都是要从医院的定额中扣除的。

四、医保结算扣款的会计处理

每年医院都会形成数额巨大的医保扣款，遵循着会计谨慎性原则，医院每年都应该根据上年的应收医疗款和扣款情况，计提相应的坏账准备。年底医保结算中心进行年终决算，根据医保基金当年的收支情况，在返还年初预留的10%和一定的超定额扣款，但是在除去这些二次返还的扣款后，医院还是要承担相当大额的要不回来的扣款。

在实际操作中有把医保扣款直接冲减医疗收入的，也有记作当期费用的，还有长期计入应收医疗款的，这些做法都是不规范的会计处理方式，不符合权责发生制原则而且不能正确反映医院经营成果，不利于医院的医疗管理规避经营风险。既然扣款每年都必然形成，笔者认为就应该建立坏帐准备帐户，年初时参照上年的医保最终扣款占应收医疗款的比例，从应收医疗款中按比例计提坏账准备，计入管理费用，等到医保中心年终决算后，除去返还预留款和超定额扣款后最终形成的医保扣款，就是实际发生的坏账，按照程序确认后，可以冲减刚开始计提的坏账准备。

五、结语

现行的医疗管理制度既要求保障病人的住院医保病人的报销比例，减轻住院病人的经济负担，同时医保基金又很紧张，不能全额的支付医保统筹金额，而医保结算是医院经营中极为重要的环节，医保扣款直接影响着医院的经营状况和流动资金的周转，如果处理得不恰当，会导致医院出现明盈时亏的情况。所以从会计谨慎性的角度出发，医院财务还是应该在计提坏账准备，在财务报表中反映出来医保结算扣款的真实数字，正确的反映出医院的经营成果，医院的管理者也可以以此、对医院的管理提出依据和方向，这样既可以减医保基金的压力，也可以减少病人的住院费用，更能有利于医院的健康持续发展。