施秋凌 谢波 郑霞

动态监测血乳酸水平评估危重症患者预后的价值

施秋凌 谢波 郑霞

目的 探讨动态监测血乳酸水平评估危重症患者预后的价值。方法 收集194例ICU患者的临床资料，根据患者的预后分为存活组（129例）和死亡组（65例），统计并分析入ICU时、治疗后4、12、24h各时点血乳酸水平及4～12h、12～24h时段的乳酸水平变化情况及乳酸清除率，并与患者的预后进行相关性分析，绘制ROC曲线，评价不同时点乳酸水平及乳酸清除率对预后的预测价值。 结果 存活组各时点乳酸水平均低于死亡组（均P＜0.05），存活组在入ICU后乳酸水平逐渐下降；死亡组在入ICU后4h内乳酸呈下降趋势，但随后逐渐上升；存活组在入ICU12～24h间乳酸清除率明显高于死亡组（P＜0.01）；ROC曲线分析显示：乳酸最高值的ROC曲线AUC最大为0.802，以临界值4.45mmol/L分为高乳酸组和低乳酸组，高乳酸组病死率（60.5%）明显高于低乳酸组（16.1%）（P＜0.01）。 结论 高血乳酸水平及入ICU24h乳酸的变化趋势提示危重症患者预后不佳，入ICU 12～24h乳酸清除率对早期评估危重症患者预后具有预测价值。

危重症患者 血乳酸 乳酸最高值 乳酸清除率 预后

血乳酸是机体无氧代谢的最终产物，主要产生于机体红细胞、肠道、脑组织及肌肉组织中，在正常成年人中，体内每天产生约1 500mmol/L乳酸，但血乳酸水平基本维持在2mmol/L以下[1]。危重症患者因各种原因易导致组织灌注不足，组织间氧供和氧需之间失衡，组织氧合不足造成无氧糖酵解增加，机体组织清除乳酸能力下降，导致患者血乳酸水平增高，因此血乳酸水平是反映组织氧供需平衡与组织灌注的重要指标[2]。目前，临床上已将血乳酸水平作为常规监测指标，用来评估危重患者的组织灌注及缺氧的状况。笔者对本院194例ICU患者24h内血乳酸水平及乳酸清除率（lactate clearance rate，LCR）的变化进行了观察，并将其与预后的关系进行分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2015年1至6月湖州市中心医院ICU收治的194例患者，男125例，女69例，年龄21～91（61.5±14.9）岁。纳入标准：年龄＞18岁，住院时间24h以上。排除标准：妊娠；严重肝肾功能不全；糖尿病长期服用二甲双胍；恶性肿瘤终末期。按患者预后分为存活组129例和死亡组65例。存活组男84例，女45例，平均年龄（60.4±14.7）岁；死亡组男41例，女24例，平均年龄（63.6±15.7）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者均进行规范化治疗，包括使用机械通气、液体复苏、血管活性药物及使用抗生素等。

1.2 方法 以患者入ICU时检测的血乳酸值为初始值，分别于治疗后4、12、24h再次检测患者血乳酸水平，计算LCR[LCR=（初始血乳酸值-治疗后各个时间点血乳酸值）/初始血乳酸值×100%][3]，分析治疗后4、12、24h各时点及4～12h、12～24h时段的乳酸值变化趋势。

1.3 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，非正态分布计量资料以中位数四分间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验，通过ROC曲线计算各时点的乳酸绝对值和LCR预测危重症患者病死率的效能，并通过最大灵敏度和特异度来计算Youden指数。

2 结果

2.1 存活与死亡患者不同时点血乳酸值及乳酸最高值的比较 存活组患者在入ICU后不同时点血乳酸值及乳酸最高值均明显低于死亡组（均P＜0.05）。存活组患者治疗后血乳酸水平逐渐下降，而死亡组患者最初4h血乳酸水平呈下降趋势，但随后又逐渐上升。详见表1。

表1 两组患者不同时点血乳酸值及乳酸最高值的比较（mmol/L）

2.2 不同时点血乳酸值对预后的预测价值分析 194例患者血乳酸值中乳酸最高值ROC曲线AUC为0.802（表2），较其他各时点血乳酸值AUC大（图1），根据ROC曲线分析得出的血乳酸最高值的截点为4.45mmol/L，以此截点预测ICU患者最终是否存活的灵敏度和特异度为最佳。高血乳酸水平组（血乳酸≥4.45mmol/L）其病死率明显低于低血乳酸水平组（乳酸＜4.45mmol/L）（P＜0.05）。详见表3。

表2 各时点血乳酸水平及LCR对预后的预测价值

图1 各时点血乳酸值及乳酸最高值ROC曲线

表3 不同血乳酸水平患者病死率的比较（例）

2.3 存活与死亡患者各时段的LCR比较 患者入ICU后4、12、、24h及4～12h，存活组LCR与死亡组患者比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但两组间12～24h的LCR比较差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，死亡组在该时间段LCR为负值，意味着患者血乳酸值仍在上升，但存活组患者LCR为正值，表示该组患者血乳酸值处于下降过程，详见表4。

3 讨论

临床上有各种指标来监测评估危重症患者的疾病严重程度及预后，但乳酸是最能独立监测的指标[4]。近年来，许多报道研究乳酸水平与脓毒血症患者的预后关系，包括与其他常用监测指标进行的联合研究，均提示患者乳酸水平及LCR与脓毒血症患者预后呈正相关[1-6]。在2012年“拯救脓毒症运动”指南中明确提出监测乳酸水平作为感染性休克治疗的推荐意见[7]。目前Zhang等[1]通过Meta分析研究提示LCR对患者预后的评估价值不仅局限在脓毒症患者中，并且在没有明显循环衰竭的患者中也有重要监测价值。本研究提示存活组在24h内各时点的血乳酸水平均低于死亡组，提示危重症患者乳酸水平与患者的预后呈正相关性，与前面文献报道一致。

表4 存活与死亡患者的各时段LCR的比较（%）

有研究发现患者入ICU 6h或者12h LCR与患者预后具有预测价值[8-9]。在本研究中发现存活组患者入ICU 12～24h的LCR高于死亡组，并且死亡组患者在此时间段乳酸值仍处于升高水平，同时发现存活组患者在入ICU后乳酸呈逐渐下降过程，死亡组在4h内乳酸有下降趋势后又逐渐升高。在最新心源性休克管理意见中Levy等[10]推荐在未使用肾上腺素治疗的患者应重复进行血乳酸指标监测用以评估治疗过程中休克是否持续或纠正。提示在临床上应用乳酸去监测及评估治疗危重症患者过程中，不建议监测某一时间点的乳酸值，而应观察患者乳酸水平变化的整体趋势。由于危重症患者基础疾病复杂，常伴有心肺功能不全、循环障碍、脓毒血症，甚至多种类型休克并存导致组织细胞缺血缺氧，对于单纯的低血容量休克等患者，通过早期积极补液复苏能迅速纠正患者休克状态，使得乳酸水平下降，预后得到改善，而在异常性休克、梗阻性休克等其他疾病复杂患者，初期的机械通气、积极液体复苏、抗感染等治疗后患者短期乳酸水平能下降，但由于感染或者梗阻因素等病因未得到控制，患者的疾病状态会再次发生、发展至休克，乳酸水平重新升高，增加患者的病死率，同样提示在临床治疗过程中应持续监测患者乳酸水平及变化趋势。

本研究发现，入ICU后乳酸最高值水平高于临界值4.45mmol/L的患者病死率为60.5%，低于4.45mmol/L的患者病死率为16.1%，说明乳酸水平越高预后越差。在2012年“拯救脓毒症运动”指南中特别提出脓毒血症导致的低灌注血乳酸浓度≥4mmol/L的患者预后不良，需进行程序化定量复苏，并且要求6h内完成监测患者的中心静脉压及中心静脉血氧饱和度[7]。Howell等[11]研究发现血乳酸水平＞4mmol/L的患者病死率是乳酸水平正常者的10倍以上，本研究结果基本与文献报道一致，提示高乳酸水平的危重症患者预后不佳。

对于基础疾病复杂，容易出现组织缺血缺氧导致组织低灌注的危重症患者，其乳酸水平最高值达到4.45mmol/L及入ICU 24h内血乳酸值的整体变化趋势提示患者预后不佳，入ICU 12～24h的LCR可以早期评估患者的预后，因此，应在患者入科后早期动态监测乳酸水平及变化趋势，评估患者预后，为临床诊疗提供依据。

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Dynamic monitoring of serum lactate level in evaluation of prognosis for critically ill patients

SHI Qiuling,XIE Bo,ZHENG Xia. Department of Critical Care Medicine,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,China

Objective To investigate the prognostic value of dynamic monitoring serum lactate in critically ill patients. Methods One hundred and ninety four critically ill patients admitted in ICU were enrolled in the study,including 129 survival cases and 65 fatal cases.The clinical data of patients,including sex,age,diagnosis,serum lactate at admission,4h,12h,24h after admission and the maximum level,were retrospectively analyzed.The trend of changes in serum lactate at each time points and the lactate clearance rate were compared between survival and fatal groups.The receiver operating characteristic(ROC) curve was plotted to assess the value of serum lactate and the lactate clearance rate at different time points for predicting the outcome. Results There were no differences in sex and age between survival and fatal groups(P＞0.05).In the survival group, the serum lactate levels were gradually declined and lower than those in fatal group at all time points.In fatal group,the serum lactate levels were declined in first 4h,and then gradually increased.The clearance rate of lactate between 12h to 24h in survival group was significantly higher than that in fatal group.The ROC curve analysis showed that the area under ROC curve(AUC)of the maximum serum lactate level was the largest(0.802).Taking the cut-off value of 4.45mmol/L in lactate concentration,the mortality in increased lactate group was significantly higher than that in low lactate group[60.5%(46/76)vs.16.1%(19/118),P＜0.001）. Conclusion High lactate level and increasing trend in lactate level at the first 24 h indicates poor prognosis,and lactate clearance rate in 12-24 h has prognostic value for early assessment of critically ill patients.

Critically ill patients Serumlactate The maximum serum lactate Lactate clearance rate Prognosis

2016-04-24）

（本文编辑：严玮雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.7.2016-568

313000 湖州市中心医院重症医学科（施秋淩、谢波）；浙江大学医学院附属第一医院内科监护室（郑霞）

谢波，E-mail：wxystcd@163.com