北京大学深圳医院胸外科 （广东 深圳 518036）

龙飞虎 杨成林 牟志民 乌 达 毛广显 Celestina John christraj 谢远财

单腔和双腔气管插下行腔镜McKeown食管癌根治术的对照研究

北京大学深圳医院胸外科 （广东 深圳 518036）

龙飞虎 杨成林 牟志民 乌 达 毛广显 Celestina John christraj 谢远财

目的研究单腔气管插管（single lumen endotracheal tube，SLET）在腔镜McKeown食管癌根治术中（minimally invasive McKeown esophagectomy，MIME）的可行性、安全性，胸段淋巴结清扫质量及手术并发症。方法2016年1月至2017年1月，共117例患者行腔镜McKeown食管癌根治术，其中单腔插管人工气胸下完成50例，双腔插管（double lumen endotracheal tube，DLET）下完成67例。搜集两组患者的临床病理及围手术期资料，比较单腔组与双腔组的手术时间、淋巴结清扫总数目、喉返神经旁淋巴结清扫数目及术后相关并发症。结果单腔插管下行腔镜McKeown食管癌根治术是可行且安全的，其中胸段手术时间、总手术时间单腔组均低于双腔组（P＜0.05），手术出血单腔组低于双腔组(P＞0.05)，两组术后无重大并发症、围手术期均无死亡例数。单腔组与双腔组术后肺部并发症、喉返神经损伤及吻合口瘘分别为3例(6%)、5例(7.4%)(P＞0.05)，6(12%)、5(7.4%)(P＞0.05)，6(12%)、6(8.9%) (P＞0.05)，术后病理单腔组淋巴结清扫总数高于双腔组(P＞0.05)，单腔组左喉返神经旁淋巴结清扫总数高于双腔组（P＜0.05）。结论单腔气管插管下行腔镜McKeown食管癌根治术安全性与双腔气管插管相当，两组术后吻合口瘘及喉返神经损伤差异无统计学意义，但单腔气管插管组左喉返神经旁淋巴结清扫质量、胸段手术时间及总手术时间均优于双腔气管插管组。

食管癌根治术；单腔气管插管；双腔气管插管；McKeown；淋巴结清扫

双腔气管插管(DLET)是胸部手术中最常用的气道管理方式，和单腔气管插管(SLET)相比，后者术中管理更加方便、安全。本研究通过回顾性分析比较同期两组患者分别在SLET人工气胸和DLET下行腔镜McKeown食管癌根治术(MIME)的临床病理及围手术期资料，研究该方法的可行性、安全性，探索其在胸段淋巴结清扫质量及减少手术并发症等方面的优势。

1 资料与方法

1.1回顾分析2016年1月至2017年1月，我院胸外科术前经胃镜活检确诊为食管癌，术前TMN分期为I-IIIa期，食管肿物CT测值最长径小于7cm的患者117例。其中67例在全麻双腔气管插管下行MIME术，单腔气管插管配合二氧化碳人工气胸30度半俯卧位MIME术50例。术前常规腹部及颈部淋巴结彩超、骨扫描、头颅MR、胸腹增强CT等检查，排除肿物外侵、远处转移。单腔组患者均在30度前倾左侧半俯卧位胸腔镜下游离胸段食管，双腔组选择左侧卧位，均行腹部小切口体外管状胃成形术，食管管状胃颈部吻合Mckeown术式。

1.2 麻醉方法全麻诱导后插入双腔支气管导管或单腔气管导管。双腔组改为左侧卧位。单腔组在直视下插入单腔气管导管机械通气，变平卧位为30度前倾左侧半俯卧位。手术开始，双腔组单肺通气，单腔组接CO2人工气胸，压力8mmgHg，致术侧肺萎陷，接呼吸机辅助间歇正压通气(IPPV)模式，肺通气量8ml/kg，呼吸频率12～14次/min，吸入氧浓度Fi02＞50%，完成胸段食管游离及淋巴结清扫后恢复正常双肺通气。

1.3 手术方法手术总体分两步：(1)胸部食管游离及淋巴结清扫；(2)腹部淋巴结清扫、游离制作管胃及颈部吻合；(1)胸部食管游离及淋巴结清扫：①SLET组：右侧腋中线第7肋间12mm Trocar为观察孔，接8mmHg CO2人工气胸，充气流量(3L/min)，腋前线第4肋间5mm Trocar，腋后线第4肋间12mm Trocar，右侧肩胛线第8肋间5mm Trocar；打开上纵隔胸膜，游离迷走神经，向上游离暴露右喉返神经，分离钳游离右喉返神经淋巴结，超声刀清扫右喉返神经旁淋巴结送快速病理，游离奇静脉弓，hemolock双重钳夹奇静脉弓后超声刀切断。游离胸段食管，下到膈肌裂孔处，提起食管，下压气管膜部，游离至上胸廓入口，置入细绳套住食管，hemolock钳夹，丝线套住细绳往腹侧提拉使食管靠近胸壁，完整暴露气管、左右主支气管、主动脉弓、主肺动脉窗及左喉返神经。轻压气管下段膜部推向腹侧，沿气管及左主支气管向上游离至胸廓入口，清扫气管旁淋巴结，向下游离至左肺门，裸化气管，继续轻压气管膜部，暴露左喉返神经区域，抓钳提拉喉返神经淋巴结，腔镜分离钳钝性分离淋巴结与左喉返神经粘连紧密区域，超声刀在足够安全距离下沿左喉返神经走行将神经裸化，淋巴结予以清扫。轻压右主支管推向腹侧，由右肺门往隆突方向沿右主支气管内侧缘向上清扫肺门及隆突下淋巴结，留置纵膈引流管，膨肺，关胸。②DLET组：右侧腋中线第7肋间为观察孔，腋前线第4肋间为主操作孔，右侧肩胛线第8肋间为副操作孔，使用吸引器或卵圆钳拨开肺组织，暴露食管，游离胸段食管，清扫各组淋巴结。(2)腹部淋巴结清扫、游离制作管胃及颈部吻合：患者转为平卧位，沿左侧胸锁乳突肌前缘做斜切口，游离颈段食管，切断。腹腔镜游离胃，清扫腹腔各组淋巴结，延长腹部正中切口约5cm，胃取出体外，制成宽约4～6cm管胃，理顺，回纳入腹，沿食管床拖到颈部与颈段食管残端吻合。

搜集两组患者的临床病理及围手术期资料，比较单腔组与双腔组的手术时间、淋巴结清扫总数目、喉返神经旁淋巴结清扫数目及术后相关并发症。

统计学分析：定量资料用(χ-±s)表示。计数资料采用χ检验或精确fish检验。计量资料根据是否为正态分布采用t检验或Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。统计学分析使用的统计软件为：SPSS19.0

2 结 果

2.12.1 两组患者临床资料，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

117例手术顺利完成，所有食管切缘病理阴性，围手术期无死亡病例，无中转开放及中转更换双腔插管病例。收集数据经统计学分析，两组胸部手术时间、胸部淋巴结清扫数目及左喉返神经淋巴结清扫数目，单腔组优于双腔组(P＜0.05)。见表2。术后诊断肺部感染的确诊标准为：1、咳嗽、咳痰、肺部听诊啰音等症状体征；2、发热；3、实验室检查外周血白细胞计数(WBC)＞10×109/L或＜4×109/L或痰培养阳性；4、胸片、胸部CT等相关影像学检查有新出现的肺部感染表现。同时符合任意3个标准诊断为术后肺部感染。两组右喉返淋巴结及隆突下淋巴结清扫数目、术后肺部并发症、吻合口瘘、喉返神经损伤(由喉镜检查示声带麻痹确诊)等发生率均无统计学差异。双腔组术后出现乳糜漏1例，单腔组术后心率失常1例，术后均好转出院。见表2-3。

表1 两组患者临床基本资料

表2 术后相关临床资料分析

表3 术后相关并发症资料分析

3 讨 论

单肺通气促成了大多数胸科手术，虽双腔管是单肺通气最常用的手段，并且大多数MIE手术也延续了这一气道管理方式，但传统双腔插管的应用使MIE手术麻醉管理复杂化，同时合并了更高的插管相关并发症发生率，文献报道单腔插管应用于MIE显示了单腔管可提高淋巴结清扫质量及降低术后肺部并发症的优势，辅助CO2人工气胸也已被证实是安全、可行的[1]，并且胸腔内正压能在一定程度上控制术中出血[2]，研究显示人工气胸CO2压力小于10mmgHg时，未出现呼吸相关不良事件及血流动力学改变。本单位在SLET人工气胸半俯卧位下施行MIE，积累了一定经验，总结如下。

胸段食管位于后纵隔，操作术野较深，半俯卧位下实施MIE可利用重力作用使术侧肺离开背侧胸膜，直接暴露食管。其融汇了俯卧位良好术野暴露的优点，亦有侧卧位可随时中转开胸的长处[3]，并降低了胸段手术时间，是一个安全高效的手术体位。SLET人工气胸使MIE手术过程舒适度更高，CO2缓慢注入胸腔，人工气胸建立，肺自动塌陷，半俯卧体位使塌陷的肺组织倒向腹侧，显露后纵隔，因此压肺、翻动等操作减少，人工气胸使纵膈胸膜张力增大，组织间隙增宽，术野更干净清晰，气体渗入疏松的组织间隙更利于辨认解剖结构，操作更加流畅、安全。单腔插管状态下，气管及支气管组织张力低、易于推动，此时气管呈现良好的可塑性[4]，甚至可轻压气管塑形并轻推或翻转支气管暴露淋巴结，直视下清晰显露左喉返神经旁、左肺动脉窗及隆突下淋巴结，利于淋巴结的彻底清扫。而传统的双腔插管使支气管张力增大、组织固定，极难推动，难以清晰暴露左喉返神经，使此处淋巴结的清扫成为MIE手术中一大难点，而食管癌双侧喉返神经旁淋巴结转移率较高，应为清扫重点。单腔插管不仅有助目标术野的暴露，还能实现术侧肺通气，可对抗器械对肺组织的刺激及损伤，增加术侧肺组织供氧，降低麻醉管理的风险，解决了以往术侧肺组织只灌注不通气的问题，减少肺组织缺氧复氧导致的氧化应激损伤，术毕无需正压通气膨肺，而双腔管术毕即使正压膨肺有时仍旧膨胀欠佳，膨胀速度过快可导致复张性肺水肿，因此使用单腔管理论上对肺组织打击较小。

术后统计数据，单腔组左喉返神经旁淋巴结清扫个数大于双腔组。单看数据，单腔组左喉返神经旁淋巴结清扫质量更高，但未能排除因N分期、淋巴结侵袭融合或淋巴结破裂导致淋巴结数目的统计差异。淋巴结清扫数目增多，随之而来的喉返神经神经损伤，单腔组对比双腔组发生率为12%、7.4%，虽无统计学意义，但应引起重视。除了肿瘤侵犯神经外，目前认为喉返神经损伤的原因主要包括以下3点：1、术中使用电刀导致的副损伤；2、清扫淋巴结时对神经的牵拉及压迫；3、术后周围组织水肿或局部血肿压迫神经。喉返神经损伤可通过术后喉镜显示声带麻痹确认。喉返神经损伤可导致术后肺部感染率偏高，应引起足够重视。近年来食管癌术后并发症发生率已显著降低，但是肺部并发症仍是术后并发症的重要组成部分，也是围手术期死亡的主要原因之一，文献报道食管癌术后肺部感染率可达8%以上，Palanivelu报道的130例单腔管MIE术后肺部并发症的发病率2.3%，表明SLET的应用在降低术后肺部并发症方面有明显优势。此外，2015年一篇mata分析报道食管癌术后总体吻合口瘘发生率在4%～17%之间，本研究117例患者例均行Meckeown术式，术后SLET组与DLET组吻合口瘘发生率为12%、8.9%，无统计学意义，不同气道管理方式对术后吻合口瘘发生率两者相关性暂无相关研究报道。该研究样本量较少，需更多例数进一步明确两组术后吻合口瘘的关系。

单腔气管插管下行腔镜McKeown食管癌根治术安全性与双腔气管插管相当，两组术后吻合口瘘及喉返神经损伤差异无统计学意义，但单腔气管插管组左喉返神经旁淋巴结清扫质量、胸段手术时间及总手术时间均优于双腔气管插管组。单腔管MIE国内外均有报道，左喉返神经清扫数目有阳性意义的报道较少，目前对单腔管是否降低术后肺部感染的发生率也存在争议，本研究表明两种插管方式对术后肺部并发症发生率的影响并无统计学意义，国内外各中心报道也无一致结论，可能因各中心手术方式、手术体位差异等原因，亦不能排除手术成长曲线的影响，本研究为单中心的回顾性分析，数据可信度有限，且本研究每组样本量较少，仍需大样本临床试验进一步解答相关问题。

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A Comparative Study of Single Lumen and Double Lumen Endotracheal Tube under Minimally Invasive McKeown Esophagectomy

LONG Fei-hu, YANG Cheng-lin, MOU Zhi-min,et al., Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, Guangdong Province, China

ObjectiveTo analyze the feasibility, safety, thoracic lymph node resection and postoperative complications of single lumen and double lumen endotracheal tube respectively ,under minimally invasive McKeown esophagectomy(MIME).MethodsRetrospective review of clinical pathology and perioperative data of 117 patients who had undergone minimally invasive McKeown esophagectomy from January 2016 to January 2017. Fifty patients who underwent MIME using single-lumen endotracheal tube (SLET) anaesthesia with CO2 artificial pneumothorax compared with 67 patients who underwent the same procedure with DLET intubation.ResultsMIME under SLET intubation is a feasible and safty procedure. The Duration of thoracic phase and the duration of total operation in double lumen group is longer than that of single lumen group (P＜0.05). Bleeding volume in single lumen group is lower than that of double lumen group(P＞0.05).And also the postoperative pulmonary related complications,recurrent nerve injury and anastomosis leak in single lumen group and double lumen group is 3cases(6%),5 cases(7.4%)(P＞0.05),6 cases (12%), 5 cases (7.4%)(P＜0.05), 6 cases (12%),6 cases (8.9%) (P＞0.05) respectively. Single lumen group has more number of left recurrent laryngeal nerve lymph node resection than double lumen tube group(P＜0.05).Conclusionusion In MIME, single lumen endotracheal tube intubation and double lumen endotracheal tube intubation airway management is both safe. There is no difference between two groups in postoperative Anastomosis leak and recurrent laryngeal nerve injury.In single lumen airway management group,the quality of the left recurrent laryngeal nerve lymph node resection,thoracic phase surgery duration and total operation duration were better than the double lumen endotracheal intubation group.

Minimally Invasive Esophagectomy; Single Lumen Endotracheal Tube; Double Lumen Endotracheal Tube; DLET; McKeown; Lymphadenectomy

R735.1

A

DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2017.02.010

2017-04-07

龙飞虎，男，住院医师，主要研究方向：胸外科疾病

谢远财