冯丽娟+李倩楠

【摘要】当前，医疗费用的过度增长严重制约我国社会医疗保险事业的发展。本文首先阐述了道德风险的产生机理，从医疗服务供方、需方的角度详细分析了道德风险在社会医疗保险中的表现。通过借鉴国外的社会医疗保险制度，依据我国实际情况，构建医疗保险约束机制，完善我国的医疗保险制度。

【关键词】社会医疗保险 道德风险 制度革新

一、我国社会医疗保险现状分析

1998年开始，我国逐渐建立新型城镇职工医疗保险制度，有效的改善了我国医疗保险体制，但是如医疗费用的过度上涨等问题，制约着我国医疗保险事业的发展。从1998年新型城镇职工医疗保险制度改革至今，我国医疗卫生总费用仍呈逐年递增之势，每年平均增长约16%，远高于同期GDP9.5%的年均增长率。

医疗费用的过快增长，一方面是由于我国经济发展水平的提升、生活质量的改善、医疗技术水平的提高、人口老龄化等引起的合理增长；另一方面则是患者过度消费、医院过度检查和“以药养医”、医生过度供给等带来的不合理增长，是由医疗保险市场中的“道德风险”所引起的。社会医疗保险领域大量存在道德风险，引起医疗价格的的不合理上涨和医疗费用的扩张，对我国医疗保险事业的发展产生严重的不利影响。

二、我国医疗保险中道德风险的分析

（一）我国医疗保险道德风险的产生机理

医疗保险道德风险，是由于医疗保险市场信息的不对称性，使医疗服务的供者和需方存在不合理配置医疗资源的投机行为，其产生的原因主要有：

第一，由于医生具备医疗领域的专业知识和完备的医疗服务信息，而患者的信息相对匮乏，因此，医疗服务市场专业性很强、信息不对称程度很高。

第二，社会医疗保险中的医生（医院）、患者、保险机构，两者之间均为委托代理关系，关系复杂，人数众多，委托人利益诉求不同，委托代理的链条较长，存在不同的支付能力，加剧了监督的难度。

第三，不同病人患病的感觉、身体的功能异常、临床表现不同，导致同一种疾病治疗方案的多样化，作为理性经济人，医生有可能选择能够实现自身利益最大化的方案。

第四，随着社会的发展，健康的外延扩大，使医疗服务需求弹性很小，增强医生的诱导需求。

（二）我國社会医疗保险中道德风险的表现

我国的医疗保险市场包括医疗机构、被保险人和保险机构。医疗保险道德风险的表现主要是患者的过度消费和医疗机构的过度供给。

1.被保险人的道德风险。由于医疗保险机构的大比例付费降低了被保险人承担的医疗服务费用，被保险人参有过度消费的倾向，提高其对医疗服务的消费量，导致浪费医疗卫生资源。1998年至今，我国农村居民和城镇居民的人均医疗保健支出均不同程度逐年递增，除个别年份外，其年均16%的增长率均高于人均GDP的增长率。

2.医疗机构的道德风险。在医疗服务提供方，主要表现是对患者诱导需求，从而对医疗服务过度供给，具体表现有两种：

其一，医疗服务提供者的“以药养医”现象。我国目前药品生产、销售市场并不完善，药厂向有处方权的医生转移一部分利润并虚增药价，利益的驱动促使医生开大处方、高价药的，使医院更多地通过药品销售提高效益。1998～2014年，我国卫生部门综合医院的收入中，门诊病人的药费在其医疗费中的占比均在50%左右，而住院病人人均医疗费中药费均在40%左右，而许多发达国家医院医疗费收入中仅有5%～20%的药费收入。

其二，“过度供给”行为。医生和医院利用信息的不对称性和疾病治疗的不确定性，谋求自身利益最大化，诱导患者接受不必要的超出自身实际需要的医疗服务。

3.实证研究。根据以上的分析，本文选取城镇人均可支配收入（X1）、65岁以上人口占总人口的比例（X2）、城镇医疗保险参保人数（X3）作需求方指标，选取每百诊疗人次的入院人数指标（X4）、人均药费（X5）作供方指标，并将人均医疗保健支出（Y）作为被解释变量，研究医疗保险费用增长的影响因素。

根据2015年《中国统计年鉴》和2003～2015年《中国卫生统计年鉴》，选取1998～2014年的相关数据，将其输入SPSS19.0进行相关性分析，可以看出，在99%的置信水平上，X1、X2、X3、X4、X5均与Y有很强的相关性。

三、社会医疗保险制度的完善与创新

依据制度经济学的内涵，社会医疗保险制度中，内在制度是医生和患者的互动关系外在制度是道德风险控制策略和医疗保险制度，主要从这两方面进行制度的完善与创新。

（一）构建新型医疗保险约束体系

约束医疗服务提供方、需求方，形成良性互动的新型医患关系，完善与创新内在制度。

对于医疗服务的提供方，即医生（医院），一要加强医德医风建设；二要实行事前预付，如按人头付费、总额预算制；同时，让被保险人自行选择定点医院，加强竞争。

对于医疗服务需求方，其一，在我国城镇职工的个人支付比例为20%的基础上，根据病种和治疗项目的不同设置合理的共付；其二，建立个人信用档案，对参保人的消费行为进行监督；其三，进一步完善分级诊疗制度，形成社区医生与社区群众签约就医的机制。

（二）完善医疗、医药体制改革

改革医疗卫生制度、医疗保险制度、药品生产流通制度，完善与创新外在制度。

第一，加大财政投入，转变医院过度市场化现象。各级政府要加大对医疗领域的投入，普及并完善社区医疗服务体制，加大对公立医院的医疗投资。

第二，卫生部门应完善相关法规，形成有效的监督机制，加大医疗卫生部门对医疗服务机构监管。

第三，改革药品传统销售方式，分离医药，建立补偿机制。一是建立“药房托管”制，实现“医药分离”，并建立合理的医疗费用补偿方式；二是采用DTC（Direct-To-Consumer）销售模式，药品销售直接面对患者。

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作者简介：冯丽娟（1992-），女，山西晋城人，山西财经大学2015（财政学）学术硕士研究生；李倩楠（1992-），女，山西晋城人，山西财经大学2015（财政学）学术硕士研究生。