侯春丽，黄 贺，赵 牧，孙 建

有效护理干预在比伐芦定预防STEMI患者急诊介入术中无复流的疗效

侯春丽，黄 贺，赵 牧，孙 建

目的 探讨有效护理干预在比伐芦定预防STEMI患者急诊介入术中无复流的临床疗效。方法 入选我院2012年7月至2015年1月收治的150例急性ST段抬高型心肌梗死患者，随机将患者分为对照组75例，试验组75例。两组患者静脉应用比伐芦定均按标准执行，其中试验组围术期额外给予有效护理干预，而观察组仅给予常规护理。观察两组患者术中无复流、院内出血事件、对护理工作满意度及院外依从性情况。结果 试验组患者术末TIMI≤2级0例，而对照组为5例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；同时试验组患者对护理工作的总体满意度(97.4% vs.80.0%，P<0.05)、术后服药情况(96.27%±4.63% vs.73.24%±3.75%，P<0.05)、生活方式改善情况(95.15%±4.12% vs.70.19%±3.67%，P<0.05)、门诊随访情况(93.64%±4.55% vs.75.36%±5.26%，P<0.05)较对照组均明显改善(P<0.05)；两组患者均无BARC定义2级以上出血事件发生。结论 急性STEMI患者常规给予比伐芦定预防无复流的同时，给予有效护理干预，能够进一步预防术中无复流的发生，并改善患者对护理工作总体满意度及院外依从性情况。

有效护理干预；急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；比伐芦定

0 引言

急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)是一种严重威胁人类生命及财产安全的血栓性心血管疾病[1-2]。近年来，随着急诊经皮冠状动脉介入治疗(Primary percutaneous coronary intervention，PPCI)技术日益纯熟，STEMI患者的近、远期预后得到有效改善[3]。但急诊介入术中无复流的发生严重影响了PPCI术后临床疗效[4-6]，增加了术后恶性心律失常、早期充血性心衰、晚期心室重构、心衰再住院的发生率及病死率等。比伐芦定作为一种新型直接凝血酶抑制剂，可以降低STEMI患者急诊PCI术后死亡率，并改善术中无复流的发生[7]，并于2013年被美国指南推荐为STEMI患者PPCI术中首选的抗凝药物[8]。本研究旨在探讨分析比伐芦定预防STEMI患者急诊介入术中无复流的临床护理效果，以期为今后相关临床疾病的护理治疗提供参考。

1 临床资料及方法

1.1 一般资料 本研究为单中心、前瞻性随机对照临床试验，选择我院2012年7月至2015年1月收治的150例急性ST段抬高型心肌梗死患者，男101例，女49例，年龄39～80岁，平均年龄(53.3±3.4)岁。

本研究入选患者均符合2015年ESC心肌梗死诊断标准[9]：有典型的心肌坏死标记物(最好是高敏TNT)升高(超过参考值上限99百分位值)，并有动态演变；同时伴随至少1项以下临床指标：①缺血相关的临床症状；②新发或者疑似新发缺血相关心电图改变(缺血性ST-T改变或新发左束支传导阻滞)；③经ECG证实已演变出的病理Q波；④造影或者核素扫描等影像学手段提示局部新发的室壁运动异常或存活心肌丢失；⑤冠脉造影或尸检证实冠脉内血栓。

入选标准：① STEMI发病要求12 h内(或发病12～24 h仍有胸痛/不适和持续ST段抬高或新发生的LBBB)并拟行PPCI术的患者，年龄18～80岁，性别不限，体重50 kg以上；②PPCI术前抗血小板药物已按指南规范应用；③对本临床研究无异议，同意参加并签署知情同意书。

排除标准：①难以控制的高血压(血压≥180/110 mmHg)；②具有活动性出血或者出血倾向者，包括1个月内视网膜或玻璃体出血、3个月内消化道或泌尿系出血、3个月内脑梗死和6个月内脑出血病史等；③1个月内有创伤史及深部不能压迫部位的大血管穿刺术；④研究者认为不适合参加本研究的任何情况。按照1∶1随机对照分成2组，对照组患者(常规护理)与试验组患者(采取护理干预措施)各75例。

两组患者在性别、年龄、诊断、既往史、家族史、术前抗栓方案、靶血管病变部位等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 药物治疗方法 比伐芦定注射液由中国深圳信立泰药业股份有限公司生产，严格按照厂家说明书使用，具体给药方法：在导管室中介入治疗术前均给予比伐芦定0.75 mg/kg静脉推注作为负荷剂量，之后立即以1.75 mg/(kg·h)持续输注至手术结束后的3～4 h。首次给药5 min后监测ACT (Hemochron法，若ACT>225 s则视为达标)，若ACT<225 s则以0.30 mg/kg增加比伐芦定的静脉推注剂量。

1.3 护理分组 常规护理：对照组患者应用常规护理方法，护理人员随时观察患者的临床症状及生命体征变化，详细记录患者临床护理工作中各项数据，对STEMI患者急诊介入术中比伐芦定应用过程中的各项临床病症进行及时预防。

干预护理：心血管疾病因起病急、发展快、病情重的临床特点，患者极易出现抑郁、焦虑等心理，故术前需将患者安置在CCU病房中，保持绝对的安静，成立由高年资技术过硬的护师组成的专业的危重症患者护理小组，在充分了解患者心理状态的基础上，采用温和、耐心的语气与其沟通并进行有效的心理疏导，缓解患者的焦躁、恐惧及不安等心理，稳定患者因情绪异常激动所带来的心血管耗氧量增加；严密监测患者意识状态、心电、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，并详细记录在案。术中使用药物时，应该严格掌握药物配伍禁忌，减少比伐芦定出血风险。术后不良反应的观察：比伐芦定的不良反应为出血，术后比伐芦定以1.75 mg/(kg·h)持续输注至手术结束后的3～4 h。护士应该严密监测穿刺部位、大小便、呕吐物颜色及皮肤、黏膜有无新发出血及瘀斑，同时严密注意患者有无恶心、呕吐、头痛、神志模糊等颅内出血症状，护理工作中尽量减少反复静脉穿刺，术后常规监测血小板及凝血时间变化情况。

1.4 疗效评定 主要终点：PCI术末靶血管无复流或慢血流(TIMI血流≤2级)的发生率。次要终点：患者住院期间BARC定义的出血事件发生率、护理工作的满意度及院外依从性情况。其中对护理工作的满意度采用自制问卷调查患者满意度情况，满分为100分，分为非常满意(90分以上)、满意(80～89分)、一般(60～79分)及不满意(低于60分)，总体满意率=非常满意+满意；依从性考核亦采用问卷进行现场调查，内容主要包含服药情况、生活方式、门诊随访等方面，满分为100分，得分越高证实依从性越好。

2 结果

2.1 两组患者术前及术末TIMI≤2级情况 TIMI≤2级定义为无复流或慢血流，是临床评估冠脉血流情况的重要指标之一，故将介入术前及术末TIMI≤2级血流进行统计学分析，其中两组患者术前冠脉血流TIMI≤2级均为75例，发生率为100%，提示两组患者术前基线TIMI血流有可比性；而对照组患者术末TIMI≤2级有5例，而试验组为0例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示经有效护理干预，患者术末TIMI≤2级情况明显改善。见表1。

2.2 两组患者院内出血事件情况 采用BARC出血定义[10](见表2)，对两组患者住院期间的出血事件进行统计学分析。两组患者均未发生BARC定义的2级以上出血事件；而BARC定义的1级出血事件中，对照组有2例，发生率为0.03% (2/75)，试验组有1例，发生率为0.01% (1/75)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者TIMI血流情况(例，%)

注：*与对照组比较，P<0.05

表2 BARC (Bleeding Academic Research Consortium)出血定义[10]

表3 两组患者院内出血事件发生情况(例，%)

2.3 两组患者术后对护理工作满意度情况 试验组患者总体满意73例，其中，非常满意71例，满意2例，总体满意率97.4% (73/75)；对照组患者总体满意60例，其中，非常满意51例，满意9例，总体满意率80.0% (60/75)。两组总体满意率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组患者依从性评价情况 试验组术后服药、生活方式改善及门诊随访情况较对照组均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组患者对护理工作满意度情况(例，%)

注：*与对照组比较，P<0.05

表5 两组患者依从性评价情况(%)

注：*与对照组比较，P<0.05

3 讨论

尽早最大限度开通梗死相关动脉(Infarct-related artery，IRA)血流，进而挽救缺血心肌的损伤范围，将明显改善STEMI患者临床预后[11-12]。随着药物洗脱支架的问世及介入操作技术日益普及，PCI已成为重建冠状动脉血流最为有效的治疗措施[3,13]。但仍有5%～25%的患者由于种种原因导致的微循环功能障碍，使得心肌组织水平无法得到有效再灌注，即为“无复流现象”(No-reflow phenomenon，NR)，其实质即为心肌水平的再灌注不良[4-5]。术中无复流的出现预示近远期不良临床预后。其主要机制包括心肌缺血受损、再灌注心肌损伤、微循环受损易感性、细胞水肿、内皮细胞功能异常、小血管痉挛等[14]。其中冠状动脉远端血管床内微血栓形成及栓塞是导致无复流的重要机制之一，尤其对于血栓负荷严重的患者，冠状动脉介入操作必然增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性[15-17]，导致冠状动脉血流及心肌组织水平灌注不能有效恢复，造成无复流或者慢血流现象。因此，在介入治疗围术期如何进一步强化抗凝、抗血小板治疗，以期有效减少远端血管床栓塞是恢复心肌有效再灌注、防治无复流的发生发展的强有力措施之一。

比伐芦定是一种新型的半人工合成的抗凝药物，是一种小分子量(20个肽)药物，其中水蛭素衍生物片段是其有效的抗凝成分，能够特异性抑制Ⅱa因子的活性[18]，强力、有效地改善心肌梗死患者相关血管的TIMI血流，提高血管开通率，阻止血栓的形成和发展，降低心血管事件的发生[19]。

本研究结果显示，有效护理干预将进一步降低比伐芦定预防STEMI患者急诊介入术中无复流的发生率；进一步分析两组患者院内BARC定义出血事件发生率，结果显示，两组均无2级以上出血事件发生；此外，有效护理干预后，患者的总体满意度、术后服药情况、生活方式改善情况及门诊随访情况均明显改善。

尽早、有效地对STEMI患者采用护理干预措施，不仅能够提高患者的临床疗效，还能有效提高患者对护理工作的满意度，改善患者的院外依从性，有利于患者远期康复，具有临床推广应用价值。

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Clinical efficacy of effective nursing intervention in bivalirudin prevention of no reflow in acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients during primary percutaneous coronary intervention

HOU Chun-li,HUANG He,ZHAO Mu,SUN Jian

(Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To study the clinical efficacy of effective nursing intervention in bivalirudin prevention of no reflow in acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients during PPCI.Methods Totally 150 cases of STEMI in our hospital from July 2012 to January 2015 were randomly divided into control group and experiment group,75 cases in each group.All the patients were given venous bivalirudin according to the standards.Experimental group was given effective nursing intervention,while control group was only given routine nursing.The no reflow,hospital bleeding events,nursing satisfaction and compliance of the two groups were observed.Results There was significant difference in the number of TIMI≤2 after operation between control group and experimental group (0 vs.5,P<0.05).After treatment,the rates of nursing work satisfaction (97.4% vs.80.0%),postoperative medication compliance (96.27%±4.63 % vs.73.24%±3.75%),lifestyle improvement (95.15%±4.12% vs.70.19%±3.67%) and the outpatient follow-up (93.64%±4.55% vs.75.36%±5.26%) were higher than those of control group (P<0.05).There was no bleeding event defined as above-grade 2 by BARC.Conclusion Effective nursing intervention combined with bivalirudin in acute STEMI patients during PPCI can further prevent no reflow and improve the patient′s overall satisfaction with nursing work and the compliance.

Effective nursing intervention;Acute ST segment elevation myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Bivalirudin

2016-09-13

中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004

10.14053/j.cnki.ppcr.201704017