陈捷 汪光晔 黄文俊 杨云智 施海红 蔡文智

(1.广东省深圳市宝安区人民医院骨关节脊柱外科，广东 深圳 518101；2.南方医科大学深圳医院，广东 深圳 518101)

胸椎退行性病变减压术后脑脊液漏危险因素分析及护理研究

陈捷1汪光晔1黄文俊1杨云智1施海红1蔡文智2

(1.广东省深圳市宝安区人民医院骨关节脊柱外科，广东 深圳 518101；2.南方医科大学深圳医院，广东 深圳 518101)

目的 总结胸椎退行性病变减压术后脑脊液漏发生情况，并分析其危险因素，评估专科护理措施的干预效果。方法 回顾性纳入2010年1月-2016年10月因胸椎退行性病变于我院行减压手术的162例次患者。收集其术后脑脊液漏的发生情况，同时记录其相应的术前诊断、并发症、手术方式、术中情况、术后低颅压头痛、切口愈合不良、椎间隙深部感染等并发症的相关资料。分别采用单因素及Logistic多因素回归分析脑脊液漏发生的危险因素。结果 共有36例患者出现术后脑脊液漏，发生率为22.2%。不同的手术减压方式其术后脑脊液漏的发生率不同，其中，前方环形减压的术后脑脊液漏发生率最高。尽管很多临床因素均与脑脊液漏的发生率相关，但Logistic回归分析提示：年龄大于52岁、减压节段大于3个、后纵韧带骨化症患者是其主要危险因素。8例出现低颅压综合征症状，无硬脊膜假性囊肿、切口部位感染及深部感染出现。结论 退行性胸椎疾病减压术后脑脊液漏发生率较高，有效的临床及专科护理干预，是取得较好效果的保障。

胸椎退行性病； 脑脊液漏； 胸椎减压术； 危险因素； 专科护理

胸椎手术难度较大，术后常常出现各种意料之外的并发症，其中，脑脊液漏(Cerebrospinal fluid leakage,CSFL)是较常见的一种。脑脊液漏在颈椎手术及腰椎手术中已得到较深入的研究，但在胸椎手术中仍较缺乏[1-3]。尽管有文献[4-6]报道了脑脊液漏在所有脊柱手术中的发生情况，但这部分研究的缺陷在于胸椎减压术后患者病例较少，或文献中未明确报道脊柱各个节段的脑脊液漏发生情况。同时，单独研究胸椎减压术后脑脊液漏的文献往往样本量较小，且结论异质性较大[7-8]。在其他样本量较大的文献[9-10]中，往往只关注了某一具体的疾病或手术方式术后脑脊液漏的发生情况，因此其结果存在片面性。由于针对胸椎退行性变减压术后并发脑脊液漏患者的护理较其他患者有许多不同之处，笔者通过回顾胸椎退行性病变患者减压术后脑脊液漏的发生情况，并分析其危险因素，旨在为脑脊液漏患者专科护理干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月-2016年10月因退行性胸椎疾病在我院脊柱骨科行胸椎减压术的患者145例，包括后纵韧带骨化症、黄韧带骨化症、椎间盘突出症、胸椎管狭窄症的患者。排除标准：(1)病例资料不完整或不可获取的患者。(2)创伤患者、经皮椎体活检病史的患者。(3)既往有脊柱肿瘤病史的患者。(4)同期有颈椎或腰椎减压的患者。

其中17例患者行再次手术，共计162例次胸椎减压术，94例采用经后路全椎板切除减压，49例采用环形减压，19例采用前方减压。5例再次手术患者中，初次手术均采用了后方入路全椎板切除减压的手术方式，初次手术至再次手术平均间隔时间55.6个月(3个月～11年)。4例患者再次手术采用了环形减压术，1例患者采用了胸膜外前方减压。男性109例，女性53例；平均年龄(51.6±9.5)岁。影像学资料提示后纵韧带骨化症(OPLL)患者99例，黄韧带骨化症患者及椎间盘突出症、椎管狭窄症患者63例。66例患者术前并存高血压，47例患者术前并存糖尿病。术前疼痛、运动障碍等症状平均持续(27.0±39.6)月，术前日本骨科协会评分(Japan Orthopedic Association,JOA)为(5.4±2.5)分。手术节段平均(3.8±1.8)个，手术时间平均(191.5±72.9)min，总出血量平均(1 138.0±922.3) mL。

1.2 方法

1.2.1 脑脊液漏的诊断标准 (1)手术记录中明确记录了术中出现硬脊膜损伤并修复，仍有脑脊液漏。(2)术后切口引流液持续流出淡红色血性或清亮液体且引流量较大。(3)自切口渗出淡红色血性或清亮的液体且渗出液较多。(4)术后切口皮下穿刺出淡红色血性或清亮液体。具备以上其中一项即可诊断为术后脑脊液漏。

1.2.2 术后脑脊液漏的专科护理 组建专科护理小组，小组成员由科主任、手术医生、护士长、专科护士及护理组长组成。手术结束后专科护理小组即查阅手术记录，向主刀医生询问手术过程是否顺利，手术节段情况，黄韧带是否肥厚，硬脊膜周围粘连情况，术中是否开放硬脊膜及蛛网膜等。针对术后脑脊液漏高危患者，启用专科护理小组共同设计的脊柱外科脑脊液漏观察记录表，在引流管拔除前后规范记录，记录内容在小组微信群及时共享，小组成员知悉并参与患者的围术期专科护理全过程。

1.2.2.1 围术期健康教育 入院时了解患者的生活习性及既往病史，专科护理小组商讨护理方案。训练适应床上大小便，说明戒烟保持呼吸道通畅练习深呼吸的必要性，讲述多吃蔬菜水果涉入富含纤维素饮食预防便秘的必要性。

1.2.2.2 生命体征监测 胸椎术后应连续监测生命体征，特别是体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、血糖、心律等指标的变化情况，发现异常及时记录并微信呈送上报。

1.2.2.3 体位护理 胸椎减压术后予患者平卧，6 h后护理人员协助患者规范进行轴线翻身，侧身方向为手术切口一侧；在轴线翻身过程中注意翻身幅度，避免引流管受压及脱落。卧床期间采用Braden压疮风险评估表，依据评估情况提供减压防范压疮措施。一旦确诊为脑脊液漏，嘱患者绝对卧床休息。予木楔抬高床尾 15～20 cm，取头低脚高卧位，去枕平卧或低枕位，直至脑脊液漏逐渐减少至24 h少于50 mL；拔除引流管后逐渐恢复平卧位1～2 d，观察伤口敷料干洁无渗液后按抬高床头30°、45°及60°的半卧位，每一角度适应12 h，2 d后如无特殊不适，可协助并指导患者下床活动。术后脑脊液漏患者康复是一个循序渐进的过程，依据专科小组成员评估患者脑脊液漏的情况、自我感觉、生命体征及双下肢肌力状况，在医护共同合作及专科护理模式下，脑脊液漏患者引流管拔除提前、下床活动时间提前，有效促进了患者康复。

1.2.2.4 切口及引流管护理 当切口发生脑脊液渗出，要及时更换敷料，必要时加压包扎，每日更换抗反流引流袋，防止逆行感染，换药、更换引流袋时均应严格无菌操作，确保切口周围洁净、干燥。引流袋位置应低于手术切口约20 cm，位置过低易导致脑脊液外漏过快、过多，造成明显的低颅内压症状；位置过高易引起引流液返流，造成切口或颅内逆行感染。同时，需注意引流液的速度，一般控制在10～15 mL/h，即250～350 mL/d。胸椎减压术后预埋引流管者，专科护理小组成员与手术医生沟通，凡是高度怀疑术后脑脊液漏，以及已经发现并确认脑脊液漏的患者，均应在手术医生的指示下，将低负压引流改为低位正压引流，妥善固定于床旁并保持通畅，术后24 h间断性夹管和开放引流，细心观察引流液颜色、性状及量的变化，实时记录于脊柱外科脑脊液漏观察记录表。

1.2.2.5 疼痛护理 遵医嘱持续PCA镇痛泵使用，以减轻患者的痛苦。向患者讲解小剂量的止痛药不会成瘾，恰当的使用止痛剂利于伤口愈合。各班次及时对患者进行疼痛评估并记录，启用数据评分法评估疼痛，根据疼痛评分汇报医生调整止痛药的使用[11]胸椎减压术后者因脑脊液漏流失过多引发颅内低压，自觉头痛、恶心、呕吐颅内低压综合征，且止痛药效果欠佳者，遵照专科小组医嘱，24 h内匀速输入平衡液3 000 mL，缓解颅内低压症状。

1.2.2.6 减少诱发因素提供舒适护理 术后予以翻身、拍背，避免受凉及剧烈咳嗽诱发胸腔压力，加重脑脊液漏。患者由于切口疼痛，尤其是胸椎侧路手术，咳嗽时疼痛加剧，不愿主动咳嗽、咳痰，鼓励患者轻咳，缩短咳嗽时间；有咳嗽或喉咙不适可预防性予沐舒坦雾化吸入，以稀释痰液。卧床期间每日进行2次口腔护理，以清除口腔异味。

1.2.2.7 饮食指导 指导患者术后食高蛋白、富含维生素、粗纤维、易消化食物，以促进切口愈合，避免过多食入牛奶、豆制品等易引起腹胀的食物；嘱患者多饮水，防止大便干燥，专科小组每天为患者做脐周顺时针方向按摩，促进肠蠕动，必要时使用缓泻剂预防便秘，严防因便秘致腹内压增加，从而增高脑脊液的压力，影响硬脊膜破口的愈合。

1.2.2.8 康复护理 长期卧床易导致肌肉萎缩，同时易引起下肢深静脉血栓形成、压疮、尿路感染、肺部感染等并发症。因此，术后应视具体情况确定尽早床上肢体功能锻炼，双上肢自主扩胸运动，鼓励并辅助患者卧床进行髋、膝、踝关节的伸屈功能锻炼及肌力舒缩锻炼。

1.3 观察指标 回顾性收集患者的人口学数据(年龄、性别)、并存疾病、术前神经根症状持续时间、术前诊断、手术方式、术中情况、手术时间、减压节段、出血量，脑脊液漏发生情况及术后低颅压头痛、低钠血症、切口愈合不良、切口部位感染、椎间隙深部感染等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 术后脑脊液漏发生情况 在纳入的145例患者中，162例次行胸椎减压术，共36例出现术后脑脊液漏，总发生率为22.2%。在5例翻修手术患者中，术后均出现了脑脊液漏。不同手术方式间的脑脊液漏发生情况比较，见表1。

表1 不同手术方式脑脊液漏发生情况比较

2.2 术后脑脊液漏患者与对照组患者基线资料比较 见表2。

项目脑脊液漏组(n=36)对照组(n=126)P年龄/岁53.9±9.7 50.5±9.3 0.001症状持续时间/月23.4±34.828.7±41.70.230术前JOA评分/分4.9±2.35.7±2.50.005手术节段/个4.4±1.83.5±1.70.000手术时间/min208.6±68.5 183.3±73.6 0.002总失血量/mL1308.7±1104.41056.5±865.8 0.019

2.3 术后脑脊液漏发生的危险因素分析 见表3和见表4。

表3 术后脑脊液漏发生风险的单因素分析

续表3 术后脑脊液漏发生风险的单因素分析

表4 术后脑脊液漏发生风险的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 胸椎疾病减压术后脑脊液漏发生的原因 本研究中，退行性胸椎疾病减压术后脑脊液漏的发生率高达22.2%，且不同的减压方式间脑脊液漏的发生率也存在差异，这在既往的研究中较少被提及[9]。相较于经后路全椎板切除减压及前方入路减压，环形减压的术后脑脊液漏发生率更高，且明显高于文献[12]报道，其原因在于几乎所有的环形减压患者均为后纵韧带骨化患者，此部分患者出现硬脊膜严重粘连的可能性更高[8，13]，单因素分析及多因素分析也证实了后纵韧带骨化症是脑脊液漏发生的危险因素之一。

3.2 术后脑脊液漏发生的危险因素 同既往研究类似，虽然大部分研究纳入的并不是胸椎减压的患者，但均证实了高龄、失血量以及长节段减压与脑脊液漏的高风险相关[2-3，9]。另外，本研究还发现女性、术前JOA评分低、高血压以及糖尿病同样与脑脊液漏的高风险相关。而多因素Logistic回归分析表明，年龄大于52岁、后纵韧带骨化或减压节段大于3的患者，其术后发生脑脊液漏的危险性显著增高。正因如此，这三个因素可以被认为是脑脊液漏的关键危险因素。本组5例再次手术患者均发生了术后脑脊液漏，因此，再次翻修手术也是脑脊液漏的一个重要危险因素。由于本组再次翻修病例较少，故未单独进行分析。

3.3 研究意义 本研究仅限于回归性研究数据分析，在现行手术和收集资料的基础上，要求专科小组成员进一步量化各项指标，旨在提前对脑脊液漏发生高风险患者进行护理干预，进一步形成专科护理指引。

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Risk factors analysis and nursing measures of cerebrospinal fluid leakage after thoracic decompression surgeries on degenerative thoracic disease

Chen Jie1, Wang Guangye1, Huang Wenjun1, Yang Yunzhi1, Shi Haihong1, Cai Wenzhi2
(1.DeptmentofOrthopedics,TheAffiliatedBao'anHospitalofSouthernMedicalUniversity,ShenzhenGuangdong518101; 2.DeptmentofOrthopedics,ShenzhenHospitalofSouthernMedicalUniversity,ShenzhenGuangdong518101)

Objective To describe the incidence of cerebrospinal fluid leakage (CSFL) after thoracic decompression, analyze the risk factors and evaluate the effect of specialized nursing measures.Methods 162 patients with degenerative thoracic disease treated by thoracic decompression from January 2005 to October 2016 was examined introspectively.The medical records were reviewed and the occurrence of CSFL and the related clinical parameters were noted. The incidence of CSFL for the entire cohort and each surgical approach were described.The relationship between CSFL and other clinical parameters were evaluated,of which odds ratio and 95% CIs of all CSFL-associated factors were calculated using multivariate logistic regression analysis.Results The total incidence of CSFL was 22.2%.Different surgical approaches had different incidences of CSFL,and circumferential decompression had the highest incidence.Though many different clinical parameters were related to the occurrences of CSFL,being older than 52 years, having ossification of the posterior longitudinal ligament or having longer operative segments than 3 vertebrae were significant risk factors for CSFL.No cases with the dural pseudocyst, surgical site infection and deep infection were found.8 patients had low intracranial pressure syndrome symptoms.Conclusion The incidence of CSFL was higher after thoracic decompression. Effective clinical and specialist nursing intervention can achieve good results.

Thoracic degenerative disease; Cerebrospinal fluid leakage; Thoracic decompression; Risk factors; Specialized nursing

广东省深圳市科技计划项目(编号：JCYJ20160427193559599)

陈捷(1976-)，女，广东深圳，硕士，副主任护师，护士长，从事临床护理及管理工作

蔡文智，E-mail：caiwenzhi2002@hotmail.com

R472，R681.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.006

2016-12-10)