张雪晗，谢海雁，李清，常晓，沙悦，姜鸿*

(中国医学科学院北京协和医院：1保健医疗部，2物理康复科，3骨科，4普通内科，北京 100730)

随着人口老龄化，髋部骨折发生率呈全球性增加趋势。尽管近些年来医疗水平不断提高，老年人髋部骨折后往往还会出现明显的功能状态下降，1年内死亡率仍达25%～30%[1,2]。对老年髋部骨折患者，进行多学科全面综合管理以维持其功能状态和生活质量是老年医学的重要内容。

1 病例资料

患者，男，92岁。因“跌倒后左下肢疼痛、活动受限1 h”入院。患者入院前1 h跌倒，自觉左下肢疼痛，活动受限。入院查体：平车入室，神志清楚，对答切题，时间、地点、人物定向力正常。血压140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音。肺腹(-)。左下肢活动受限，纵向叩击痛(+)。急诊行髋关节正侧位片提示，左侧股骨粗隆间骨折。入院后急查血常规、肝肾功能、电解质，均正常。凝血：D-二聚体(D-dimer)12 mg/L，余正常。血气：pH 7.46、氧分压(PO2)81 mmHg、二氧化碳分压(PCO2)35 mmHg、乳酸(lactic acid)0.5 mmol/L、碳酸氢根(HCO3-)24.9 mmol/L、碱剩余1.2 mmol/L。

入院后对患者进行老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，结果如下。(1)一般情况：高龄，体质量指数(body mass index，BMI)28.1。(2)日常生活能力(activities of daily living，ADL)和工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living，IADL)评分(骨折前)：洗浴、个人卫生、穿裤子、散步、去卫生间等需要督导性帮助；穿上衣及在床上翻身不需要帮助；吃饭时略需帮助；步速慢，可连续行走距离<50米，很少进行室外活动或锻炼；步态不稳；中度衰弱——无法完成日常活动。(3)认知能力评估：在新环境下决策会有困难；短期记忆稍差，长期记忆、程序记忆及场景记忆良好；无谵妄。(4)心境：比较乐观，但缺乏快乐感。每天娱乐时间不足1/3，主要的活动包括和保姆聊天、给女儿打电话及看电视。长期失眠，需要服用助眠药物。(5)语言、听力及视力：表达想法没有困难；听力差，需在安静环境下大声、缓慢交流才能听见； 视力受损， 能看见报纸上大字体，普通印刷体看不清， 需要佩戴眼镜及放大镜。(6)疼痛评估：骨折前无疼痛，骨折后疼痛评分3分。(7)压疮评估：目前无压疮，但如果长期卧床有形成压疮的风险。(8)医源性管路：围手术期需要短期静脉输液，手术后需要短期放置尿管。(9)生前预嘱以及指定代理人：无生前预嘱，指定代理人为其女儿，要求积极抢救。(10)家庭支持情况：女儿是医师，医疗费用可报销，家庭关系和谐，有独立居所，出院后可回家，并有保姆照顾。(11)骨折前最担心的问题：间断呼吸困难(进行日常活动时就会出现，平时很重视预防肺部疾病发作)和跌倒(但不愿意用拐杖或助步器)。(12)其他情况：反酸、有外周水肿；偶有尿失禁及便秘；近30 d内有过跌倒，导致鼻骨骨折；假牙，部分牙齿有楔形缺损，有口干，无咀嚼困难，进餐时偶有呛咳；多重用药(心血管系统：阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸曲美他嗪片、缬沙坦、酒石酸美托洛尔、普伐他汀钠；内分泌系统；瑞格列奈、二甲双胍、伏格列波糖、甘精胰岛素注射液；呼吸系统：沙美特罗替卡松气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂、孟鲁斯特钠、氨溴索；消化系统：多潘立酮片、法莫替丁、双岐杆菌三联活菌；泌尿系统：坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片；眼科：卡替洛尔滴眼液、曲伏前列腺素滴眼液、布林佐胺滴眼液；其他：胰激肽原酶、碳酸钙D3、骨化三醇)；多种慢性病共存(高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、外周动脉粥样硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、反流性食管炎、胆囊多发结石、前列腺增大伴钙化、双眼开角型青光眼、双眼老年性白内障、双手双膝退行性骨关节病、颈椎病、腰椎病)。

入院后停用阿司匹林，加用低分子肝素抗凝，拟行限期手术。入院后第5天，患者出现发热、咳嗽、气喘，考虑呼吸道感染诱发慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性发作，予抗感染、扩张支气管治疗，同时加强呼吸道管理。入院后第7天行左股骨转子间骨折闭合复位+内固定术。

术后第5天再次对患者进行ADL和IADL评估：完全卧床，不能洗浴，可以在督导的情况下完成个人卫生相关的活动， 穿上衣需要1名助手帮助， 穿裤子及翻身需要2人帮助(高水平照护)；不能自己去卫生间及行走；吃饭时需要1名助手帮助。疼痛评分：约5分，且使患者心情烦躁。Barthel指数 20分。康复科医师根据患者情况制订了循序渐进、以质为本的康复锻炼内容，包括近期：下肢持续被动活动(continuous passive motion，CPM)、静力性收缩、踝泵训练、坐位平衡转移训练、非负重性站立训练；中期：站位平衡训练；远期：平衡杠内行走、阶梯训练等。经积极康复训练，术后60 d评估患者平衡性、关节活动度、肌力均接近或达到骨折前水平。患者ADL和IADL评估：使用助步器及在1人搀扶下可行走，不足20米；可自主床上翻身；洗浴、入厕、穿裤子均可在1人帮助下完成；个人卫生相关的活动、穿上衣、吃饭均可在督导下自行完成。疼痛评分：<3分，可忍受。Barthel 指数 60分。

出院前给予患者指导：规律用药，监测血压、血糖情况，防止感染。针对如何预防跌倒，对患者进行了具体的指导，包括居住环境：(1)家具固定紧密，不易倾倒；房间内无过多的家具及电线等容易磕碰、绊倒老人的物品；(2)因视力不佳，要求客厅及书房阳光充足，灯光柔和，家中物品须有序摆放；(3)调整坐便器高度，旁边须安装U型扶手；(4)地面须有防滑处理；(5)浴室安装防滑垫、防滑U型扶手，调整喷头位置。训练患者熟练使用助行器。要穿合适的防滑鞋(不要穿肥大的拖鞋)。考虑到此次跌倒的原因，嘱咐患者说话不走路、走路不说话，避免因分心而增加跌倒风险。出院时患者心情愉快，对进一步康复前景有信心。

患者在门诊规律随访，术后半年Barthel指数 60分(仅进食和床椅转移2项评分降低)。

2 讨 论

髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折(粗隆间骨折)。老年髋部骨折随年龄增长而发生率逐渐升高，超过85岁的超高龄老年人髋部骨折的发生率是65～69岁老年人的9.1倍[3]。即便骨折前功能良好、手术修复及时，大部分髋部骨折的老年人仍会出现明显的功能下降和持续的疼痛，同时伴有生活质量下降，且常常不能恢复到骨折前的水平[4,5]。老年人髋部骨折1年后死亡原因的前3位是：肺部感染、心脏疾病和肿瘤，其中肺部感染占50%[6]。老年髋部骨折患者出现情绪障碍很常见，其中最多为抑郁，高达9%～47%[7,8]。既往未得到医护人员及家属的重视，常常被漏诊，近年来逐渐受到关注。因而，对髋部骨折老年患者，应进行多学科全面综合管理以减少院内死亡率和并发症的发生率，缩短住院时间，维持其功能状态和生活质量。

CGA是对老年人从功能状态、合并症、老年综合征、认知精神情况、多重用药、营养状况、社会经济支持等方面进行多学科、多维度评估，目的是及早发现患者潜在的功能缺陷，明确患者的医疗和护理需求，制定可行的治疗干预策略，进行随访并评估干预效果和调整治疗计划和策略，安排患者合理使用慢性长期的医疗和护理服务。而最终的目的是提高或恢复老年患者的功能状态[9]。CGA是进行多学科全面综合管理的基础。本例患者通过CGA，全方位了解了身体、心理、社会支持等情况，从而组织老年医学科医师、骨科医师、康复理疗师、营养师、药师等多学科团队依据评估结果制定个体化的诊治、护理方案和出院计划。

本例患者及家属对康复的预期较高，社会支持条件好，多学科团队在了解此情况后倾向于积极行手术治疗。老年髋部骨折后应尽可能行手术治疗，手术治疗使患者能尽早坐起及下地进行康复功能练习，预防发生卧床相关的并发症，如肺部和泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓，降低致残、致死率，提高其生活自理能力，从而减轻家庭负担[10]。老年人髋部骨折术后常见并发症包括谵妄、肺部感染、肺栓塞、下肢深静脉血栓、泌尿道感染、伤口感染、压疮和关节脱位。本例患者为高龄老年人，共病，有多重用药，围手术期需警惕各种并发症。入院后第5天因卧床出现肺部感染，并诱发COPD急性发作，经积极抗感染及平喘治疗，症状虽有好转，但未完全缓解。多学科团队商议若推迟手术，患者需要延长卧床时间，会增加出现其他并发症的概率。故在综合权衡后，仍在入院后第7天按原计划进行手术。

总之，本例高龄髋部骨折患者，经CGA及多学科综合管理，治疗后获得了较好的近期及远期效果。

【参考文献】

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