刘英+江霞

摘要：目的 探讨非酮症糖尿病合并低钾血症的临床特征、可能病因及对肾损害的相关影响。方法 对242例非酮症糖尿病合并低血钾病例资料进行回顾性研究，分析其病因、临床特点及与肾脏损伤的相关性研究。结果 242例患者中以轻中度低钾患者205例（84.7%）为主，含钾食物摄入不足及长期大剂量胰岛素应用所致低钾为非酮症糖尿病患者最常见的原因。Spearman相关分析提示血钾水平与醛固酮（r=-0.53，P=0.025）及β2微球蛋白（r=-0.31，P=0.011）呈反比。结论 非酮症糖尿病患者因长期血糖控制不理想及多种疾患并存而发生低钾血症，其为混合因素所致，长期控制不佳会进一步加重肾脏损伤，故需临床积极预防及控制。

关键词：糖尿病；非酮症；低钾血症；肾损害

糖尿病是日益严重的世界公共卫生问题，预计到2030年糖尿病患者将激增至4.39亿人[1-2]。糖尿病可引起体内多种物质代谢紊乱，以往报道伴低钾的糖尿病多见于酮症酸中毒患者，但近些年发现非酮症糖尿病患者也易并发低钾血症，长期低血钾易引起或加重肾脏损伤[3]。本文纳入242例伴低钾血症的非酮症糖尿病患者，并对其引发肾脏损伤的机制进行探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2012年1月～2015年12月收住天津市第一中心医院内分泌科的非酮症糖尿病合并低钾血症患者242例为研究对象。其中男57.03%（138例），女42.97%（104例）。年龄27～76岁，平均年龄为（65.8±7.6）岁，糖尿病病史4月～38 年，平均诊断糖尿病病史为（9.1±6.2）年。

1.2诊断标准 ①糖尿病诊断依据符合2013年中国糖尿病诊断标准[4]。②血清生化测定使用日本7600-020 HITACHI生化测定仪，以血清钾浓度低于3.5 mmol/L为低血钾症。其中3.0～3.5 mmol/L 为轻度低钾血症，2.5～3.0 mmol/L为中度低钾血症，低于2.5 mmol/L为重度低钾血症[5]。③排除标准：a.糖尿病酮症酸中毒患者；b.已在院外行补钾治疗者；c.肾脏透析治疗者。

1.3方法 回顾性分析符合入选标准患者的糖化血红蛋白，空腹胰岛素（FINS），空腹C-肽（FC-P），肾功能、血压，卧位醛固酮、腹部超声、尿常规、24 h尿蛋白（24hMTP）、24 h微量白蛋白（24hUAE）、24 h尿钾（24hUK）、β2微球蛋白（β2-MG）、甲状腺功能、十二导联心电图表现等，力争找出低钾及肾脏损伤相关病因。

1.4统计学方法 以SPSS 17.0软件进行统计学分析，应用方差分析和相关分析统计。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同血钾组别在临床特点上的比较 经实验室检查血钾浓度為2.1～3.49 mmol/L，平均浓度为（2.83±0.61）mmol/L。患者以轻中度低钾血症为主（205例占总数的84.7%）。三组卧位醛固酮、24 h尿钾及β2-MG有组间差异（P<0.05），见表1。

2.2低血钾的可能病因 依据患者入院后查体、既往病史及完善病因等检查后综合分析：主要低钾因素为长期钾摄入不足及大剂量胰岛素应用，分别占比26.86%、24.38%，见表2。

2.3低血钾与肾脏损伤指标的相关性分析

2.3.1血糖水平与肾脏损伤的相关性分析 患者血糖与年龄、病程、K、空腹胰岛素、空腹C-P、醛固酮、24 h尿蛋白、24 h微量白蛋白、β2-MG的相关性分析显示，血糖与血钾呈负相关，且差异具有统计学意义。血糖与醛固酮、24 h尿蛋白、24 h微量白蛋白、β2-MG呈正相关，差异具有统计学意义，见表3。

2.3.2血钾水平与肾脏损伤的相关性分析 患者血钾与年龄、病程、HbA1C、空腹胰岛素、空腹C-P、醛固酮、24 h尿蛋白、24 h微量白蛋白、β2-MG的相关性分析显示，血钾与血糖、醛固酮、β2-MG呈负相关，且差异具有统计学意义，见表4。

3 讨论

3.1非酮症糖尿病合并低钾病因分析 低钾血症是临床常见的电解质紊乱之一，在随机住院患者中的发生率约为3%[6]，而糖尿病合并低钾在临床上并不少见，本回顾性研究考虑其有以下几方面的原因：

3.1.1摄入不足 糖尿病患者因年龄、饮食营养结构不合理，导致钾摄入减少，或并发糖尿病胃肠植物神经功能紊乱及胃轻瘫影响消化系统功能，引起胃排空延迟，从本研究可以看到上述两种因素占比较大，提示入量不足是非酮症糖尿病合并低钾的首要病因。

3.1.2内分泌相关疾病因素 居首位的是甲状腺疾病，因其与糖尿病具有免疫学遗传基础，很容易两病同时发作[7]。基础实验也进一步证实甲状腺激素刺激Na+-K+-ATP 酶合成，增加β 受体数目，使钾由细胞外向细胞内转移，同时醛固酮、胰岛素分泌增加，组织对儿茶酚胺敏感性增强加速钾的利用。其次是醛固酮增多症，近些年，大量研究表明在肥胖、高甘油三脂血症、高血压及糖尿病患者中，血浆醛固酮亦升高，无论原发性还是继发性的因素，高醛固酮均促使肾小管远端重吸收钠、排出钾增加导致高血压、低血钾。第三，因垂体-肾上腺轴功能紊乱致原发或继发性皮质醇增多的患者也可出现血钾减低，其是通过增加肾小球滤过率而使流经肾小管的液体量增多所致[8]。

3.1.3高血糖因素 当血糖浓度高于自身肾糖阈时即使尿渗透压增高，尿量增加，由于远端肾单位小管流速作用影响，大量血钾进入尿中排出体外，引起血钾下降。另外，高渗性糖尿带走体内大量水分，使血液浓缩，刺激醛固酮分泌增多，促使肾脏排钾作用加强。高渗性利尿时可丢失体内总体钾量的20%。从本研究中可以看到低钾与高血糖具有负相关，但与低钾严重程度无关。

3.1.4药物性因素 ①利尿剂：糖尿病患者多合并高血压，所以临床上合并使用利尿剂降压很普遍。总所周知噻嗪类利尿剂长期服用可致低钾、低镁。②胰岛素：观察中发现合并低钾的糖尿病患者长期应用大剂量胰岛素。无论内源性还是外源性胰岛素对血钾的转运作用可使血钾浓度下降30%，胰岛素也有可能直接刺激骨骼肌细胞膜上的Na+-K+-ATP 酶致使体液缺钾。③糖尿病患者常合并多种其它药物如部分抗生素、中药，生活中部分食品添加剂，化学物质以及环境中的有害物质等或也可导致低钾血症，但具体机制尚不明确。这可能是低钾不明病因的构成。

3.2非酮症糖尿病合并低钾与肾脏损伤的相关性分析

3.2.1血糖与肾脏损伤的相关分析 糖尿病肾病在我国发病率呈上升趋势。临床中蛋白尿及β2-MG的出现不仅是糖尿病患者肾功能异常的标志，也将进一步促进患者肾功能恶化。从本研究中我们可以看到血糖水平与年龄、糖尿病病程呈正相关，但无统计学意义，而血糖水平与醛固酮、24 hMTP、24 hUAE、β2-MG具有统计学意义的正相关，可能与糖尿病状态下，肾脏局部RAAS促进炎症介质及转化生长因子β1的表达，导致细胞外基质增多，增加氧化应激导致足细胞损伤，增多的尿蛋白又进一步引起肾间质损伤，从而加重DN的进展。

3.2.2血钾与肾脏损伤的相关分析 本研究提示血钾与HbA1C、醛固酮、β2-MG呈负相关，即血钾随血糖、醛固酮、β2-MG的升高而降低，且具有统计学意义，临床研究显示长期低钾血症的患者可出现进行性肾小管间质损害，基础实验表明可能为低钾血症时细胞内酸中毒，引起补体旁路途径的激活，继之发生免疫细胞向间质浸润。所以，积极控制血钾水平能进一步防止免疫反应对糖尿病肾小管的损伤。

参考文献：

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[8]林东源，刘志梅，李剑军，等.2型糖尿病60例下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的变化[J].内科，2009（2）：235-237.编辑/王清