吴强初

摘要：人工真皮作（皮耐克）为一种组织工程材料有操作简便，可批量生产，免疫排斥反应小的特点，本文复习了人工真皮的历史和特性，总结了人工真皮的优缺点，并对人工真皮的临床应用进行展开讨论，通过本文的阐述得出，人工真皮移植后可血管化形成类真皮组织，治疗皮肤软组织缺损有疤痕少，创伤小的优点，对烧伤，骨外露及一些特殊的创面有很好的疗效，是一种可靠得皮肤软组织修复方法。

关键词：人工真皮；皮肤软组织缺损；皮肤移植

随着现代工业和交通运输的发展，各种创伤越来越高发，损伤的程度越来越严重。这种严重创伤往往有皮肤软组织的缺损，骨与肌腱等深部组织的外露，给创面的修复带来极大的困难。传统的修复方法皮瓣和植皮，有损伤大，手术风险高，疤痕收缩明显等不足。近年组织工程化皮肤得到广泛的应用，其具备有可减少对供体组织的需求，可减少创面的收缩，可实现急性大面积创面快速覆盖，免疫排斥反应小等优点[1]。真皮替代物皮耐克是其中的代表之一，现将其临床研究进展综述如下。

1人工真皮的历史及特性

人工真皮是由Yannas和Burke于1980年開发，是一种膜状人工皮，是一种用于修复皮肤组织的合成组织[2-3] ，开始时用于治疗烧伤创面。S.Suzuki[4]等对产品进行研究改良，研制出了我们今天应用的人工真皮（皮耐克），皮耐克产品较前产品更易于运输、储存、使用。皮耐克的硅胶膜厚度为150 um，增强了机械强度，透湿性能为1.5 ug/h，接近正常皮肤的透湿性能。使用时首先对创面进行消毒，然后根据创面的大小选用合适的人工真皮材料，将材料的海绵层紧贴创面，要将材料与创面的边缘缝合，这样可避免材料与创面的相对滑动。然后在材料上面覆盖一层纱布，轻轻压迫固定，因为太大的压力会破坏海绵材料的构造，所以压力不能过大。定期换药观察，在观察到硅胶薄膜下长出略带红色的良性肉芽组织后，可剥去硅胶膜，二期手术植上表皮。创面较小时可不进行二次植入表皮，只须等待创面自然表皮化。当创面贴附皮耐克第一周，虽然有炎性细胞侵入，但已有纤维母细胞及毛细血管生成，同时材料的深层有新生胶原填充的现象，第2 w时，从深层到浅层，大部分的海绵结构均被真皮样组织所代替。而在第3 w时，在所有的层面上均有新生组织分布，而且新生的组织分布状态完全不同于疤痕组织，而是具有真皮样的结构。有研究表明，真皮的成分愈多，皮肤愈合越快，创面改善越明显，可以减少供皮区的切取厚度，加快供皮区的愈合。创面植入真皮替代物后，成纤维细胞和毛细血管会逐渐长入其中，2～3 w后只需在其上方移植表皮就可修复创面[5]。皮耐克具有以上特点，临床应用逐渐广泛，并取得很好的临床效果。目前利用人工真皮修复创面的最长随访时间是22年。Suzuki[6]用皮耐克治疗一个5岁男孩背部下方和臀部的巨痣，他们把巨痣切除后的创面用皮耐克覆盖，3 w后在其上方移植刃厚皮片，5年后，臀部人工真皮修复的皮肤下放置扩张器，用扩展的皮肤重建肛门周围残余的巨痣。22年来，一直保持着良好的外观和功能。

2人工真皮的临床应用

人工真皮（皮耐克）在受伤后可立即使用，可作为一种临时皮肤替代物，因而不用立刻从供皮区取皮，可减少医源性损伤，可塑性好，材料薄，可观察真皮的生长[7]。S.Suzuki[4]等人将皮耐克广泛应用于瘢痕收缩修复，切除肿瘤、外伤性皮肤缺损、剥取皮瓣等原因造成的创面并进行统计，结果从临床效果评价，良好以上达86%。近年，人工真皮在国内外的临床应用也得到了巨大的发展。首先是烧伤创面的治疗，烧伤创面是细菌良好的培养基，创面的感染容易加深，另外烧伤的创面经常面积较大，创面渗出多，所以早期彻底清除坏死组织及有效覆盖是烧伤创面治疗的关键。皮耐克作为一种新型的双层结构的人工皮肤的特性刚好满足烧伤创面治疗的需要。皮耐克是一种工业产品，可批量生产，可满足覆盖大面积烧伤创面的覆盖，而不用受供区面积的限制，可实现早期清创，早覆盖。另外，硅胶膜能起到暂时的屏障作用，防止细菌的侵入及水分的挥发。皮耐克的主要成分：胶原蛋白海绵的抗原性低，可避免机体的排斥反应。术后2～3 w即形成类真皮组织，在其上二期移植薄层表皮就完成对创面的修复，取皮区损伤小，术后功能影响小。因为基底为类真皮组织，所以术后的烧伤创面无收缩，无明显疤痕增生，色素沉着少。皮耐克治疗烧伤创面优点明显，但仍需要两次手术，术程较长[8]。

近年，皮耐克的应用逐渐走出烧伤的范围，用于一些创伤后骨外露的创面。当人工真皮移植到基底血运欠佳的创面时，局部血管化的时间较基底血运良好的创面延缓，说明基底血运对人工真皮的成熟起关键作用。当骨外露创面的骨膜完整时，创面基底血运较好，其上移植的人工真皮血管化的时间相对骨膜缺损的创面要时间缩短，动物实验也证明了这一点[9]。在治疗骨膜缺损的骨外露创面时，为了保证人工真皮血管化的成功，可在外露的骨质上钻孔，或凿去薄层皮质让骨面渗血，人为地增加创面基底的血运。但这要评估创面的清洁度，因为在骨上钻孔容易将污染带入骨髓腔内，导致髓腔内感染。如果创面中有外露的死骨，若其宽度小于1.5 cm，周缘的组织血运良好，可通过周缘的新生组织向中心长入最终实现人工真皮被新生组织替代。对于存在广泛死骨或周缘组织缺乏血运的小面积死骨的创面，人工真皮的治疗效果欠佳。陈国富等[10]用人工真皮联合自体薄层皮片移植修复深度软组织缺损，报道的11例病例均有不同程度的骨质外露，手术分两期进行，一期对清创止血，置入人工真皮，换药至人工真皮呈桔红色的状态，二期常规皮片植皮。结果有效率100%，因此认为人工真皮联合自体薄层皮片移植作为一种新型方法对深度皮肤软组织缺损较传统手术方法的治疗效果更明显。杨力等[11]用人工真皮修复大面积颅骨外露创面，颅骨外露的面积均达到颅骨的1/4以上，他们在颅骨外露处钻孔，每孔间隔2 cm，深度达板障层至活动渗血，将人工真皮放置创面上拼接覆盖，松散纱布加压包扎，每日换药观察，3 w后自体薄层皮片覆盖，结果报道的8例病例创面全部愈合。

人工真皮在一些特殊的创面上的应用也取得了成功。田良等[12]用人工真皮移植修复儿童严重创面，发现植皮后创面的愈合时间，皮片存活的色泽，弹性，皮下丰满度，疤痕增生、关节功能影响情况优于传统的直接植皮方法。曾林如等[13]对39例45指及8例8趾的甲床缺损，采用了人工真皮修复。他们对甲床缺损区清创后，置入相应形状的人工真皮，沿创面皮缘间断缝合固定，留置长线打包加压包扎，7～9 d拆除加压包，3 w后拆除硅胶膜，大于2×2 cm缺损移植自体皮片，其余自然愈合。结果术后创面均愈合良好，有甲根残留的病例，指甲生长光滑平坦，外形美观。陈欣等[14]应用人工真皮结合封闭负压引流治疗关节开放或骨折处骨外露创面，在清创后的创面上覆盖人工真皮，再在其上应用封闭负压引流装置治疗7 d，结果5例患者覆盖的人工真皮血管化良好，完全覆盖了外露的骨质，较只用人工真皮治疗的对照组效果明显改善，其原因是应用负压引流装置可避免移植术早期人工真皮下的病原微生物及关节液的积聚，这个成功治疗的经验更加扩展了人工真皮的治疗范围。此外国内仍有多篇人工真皮治疗各种创面并取得較好的效果的报道[15-18]。

3人工真皮（皮耐克）的优缺点

人工真皮（皮耐克）作为一种组织工程化皮肤，优点明显。首先人工真皮可批量生产，克服了大面积创面修复时供区不足的局限，而且操作简便。其次，人工真皮具有双层结构，其硅胶膜在移植早期可阻隔病原微生物及防止水分过度蒸发，其主要成分胶原蛋白免疫排斥反应小。最主要的是移植后人工真皮组织可血管化，形成类真皮组织，在其上移植薄层表皮即可修复创面，并且疤痕形成和挛缩少，外观好，避免了皮瓣移植术后的臃肿。供皮区损伤小，术后不留疤痕。但人工真皮（皮耐克）为人工聚合材料真皮替代物，这种材料对出血、感染的抵御能力差[7]。方洪松[19]报道了22例病例中1例发现感染，通常感染部位与非感染部位颜色不同，而且胶原蛋白海绵体会因为细菌感染而溶解，王成[20]认为人工真皮出现多量渗出或血肿需要在真皮上打孔，充分引流，如人工真皮硅胶膜下呈绿色，人工真皮液化，表明感染形成，需祛除硅胶膜。因此感染是制约人工真皮成活的一个重要因素。人工真皮对感染严重的创面不能一期应用，必须对创面先进行清创及抗感染处理，必要时要先行封闭负压引流治疗。另人工真皮治疗周期过长，中间要等2～3 w让移植的人工真皮血管化才能二次手术移植薄层表皮，不能一次手术修复创面。人工真皮治疗后的创面的软组织覆盖仍较薄，对需要二期对肌腱或骨折进行手术的创面应慎重选择。

4结论

人工真皮是由Yannas和Burke1980年开发的一种膜状人工皮，开始时用于治疗烧伤创面。S.Suzuki[4]等对产品进行研究改良成一种双层结构的植皮材料，即为我们今天应用的人工真皮（皮耐克）。由一层硅胶膜及其下的胶原蛋白海绵组成。人工真皮（皮耐克）作为一种组织工程化皮肤，有操作简便，可批量生产，免疫排斥反应小，疤痕形成和挛缩少，外观好等优点[21]，人工真皮血管化后，只需二期植薄层表皮，对供区损伤小，避免了供区术后遗留疤痕。刚开始用于烧伤创面的治疗，逐渐用于治疗各种创伤或手术造成的创面。近年人工真皮治疗骨外露创面的研究得到了很大的发展，对一些特殊创面，如甲床缺损的治疗也取得了很好的效果，特别是陈欣等[14]应用人工真皮结合封闭负压引流治疗关节开放或骨折处骨外露创面取得成功，为人工真皮的应用提供了新思路。对感染抵御力低和手术周期过长是人工真皮应用中的不足之处，近年来有人提出人工真皮与负压引流装置联合应用以防止血肿形成及降低感染取得了较好的效果[22-23]。总的来说，人工真皮（皮耐克）是目前修复皮肤缺损一种可靠有效方法。如何提高抗感染能力和缩短手术周期将是人工真皮应用的完善发展方向。

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编辑/李桦