潘章磊 尹 翘 贾彦诺

(泰山医学院附属医院肾内科，山东 泰安 271000)

血液透析与腹膜透析方式治疗终末期糖尿病肾病效果的Meta分析*

潘章磊1尹 翘2贾彦诺3

(泰山医学院附属医院肾内科，山东 泰安 271000)

目的 系统评价血液透析与腹膜透析方式治疗终末期糖尿病肾病患者的安全性及疗效。方法 检索中英文数据库相关资料。检索血液透析与腹膜透析方式治疗终末期糖尿病肾病患者的临床研究，分别从维持透析时间≥6个月出现的并发症，维持透析时间≥3个月血红蛋白水平及透析后6个月、12个月、36个月的存活率进行比较分析。检索年限从建库至2015年12月，使用RevMan5.3软件对入选临床资料进行Meta分析。结果 共检索文献866篇，其中有13篇文献纳入研究。结果 ①与血液透析相比，终末期糖尿病肾病患者进行腹膜透析发生心脑血管事件及出血并发症的机率较低，差异有统计学意义(P<0.001)；而发生感染的机率较高, 差异有统计学意义(P=0.05)；对于发生营养不良二者无明显统计学差异(P=0.20)。②维持透析时间≥3个月血液透析可以更好的改善血红蛋白水平，差异有统计学意义(P<0.05)。③维持血液透析与腹膜透析在6个月、12个月、36个月时的存活率均无明显统计学差异(P分别为0.23、0.19、0.53)。结论 不同透析方式治疗终末期糖尿病肾病时，进行腹膜透析发生心脑血管事件及出血并发症的机率较低，但容易发生感染；维持透析时间≥3个月则可以显著改善血红蛋白水平；但二者在短期内(36个月)对生存率的影响无明显差别。

血液透析；腹膜透析；糖尿病肾病；Meta分析

随着社会经济的飞速发展，2型糖尿病的患病率逐年提高，宁光教授[1]对中国成年人糖尿病流行趋势的最新研究数据显示，中国成年人群的糖尿病总体发病率约为 11.6%(男性为 12.1%，女性为 11.0%)，而中国成年人的前驱糖尿病发病率为 50.1%(男性为 52.1%，女性为 48.1%)。随之糖尿病的并发症也呈增加的趋势，因此，未来对糖尿病并发症的治疗将会是糖尿病医疗工作的重要组成部分。而糖尿病肾病是常见的糖尿病微血管并发症之一，终末期糖尿病肾病的唯一归宿均需肾脏替代治疗，包括透析和肾移植。目前国内外常用的透析方式有血液透析和腹膜透析，现有的临床试验对血液透析和腹膜透析分别治疗终末期糖尿病肾病患者的有效性及安全性均有研究，但研究结果不尽相同。因此，本文检索现有的原创性临床试验，进行Meta分析，对血液透析和腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的有效性和安全性进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究类型：随机对照实验，无论是否采用盲法，语种为中文或者英文。(2)研究对象：符合糖尿病肾病的诊断标准，达到糖尿病肾病的Ⅴ期(参考Mogense分期)，年龄在18岁以上，性别不限。(3)干预措施：血液透析组每周2～4次,采用碳酸氢钠盐透析液，血流量为200～250 ml/min，4～5 h/次；腹膜透析组将腹透管置入腹膜腔，采用1.5%～4.5%葡萄糖透析液，2000 ml/次，2～4次/d。(4)观察指标：维持透析时间≥6个月观察并发症(心脑血管事件、营养不良、出血、感染)；维持透析时间≥3个月检测血红蛋白水平及透析后6个月、12个月、36个月的存活率。

1.1.2 排除标准 ①研究对象诊断不明确；②样本资料交代不清或不全或无法获得治疗性数据、安全性数据的研究；③文献设计不严谨(如非随机对照或对照研究)；④诊断及疗效判定标准不规范；⑤动物实验研究；⑥两组的常规治疗不相同或描述不清；⑦统计学方法不恰当；⑧重复发表或雷同。

1.2 资料提取

设计表格提取数据，由2名评价员进行，若存在争议通过讨论或由第三方仲裁解决。提取与本研究相关的临床资料数据，包括研究方法、研究对象、干预措施、疗效指标、并发症及存活率等。纳入的临床资料中必须有两种透析方式治疗后的量化指标，即治疗人数及治疗后测量的均值及标准差等。

1.3 文献筛选结果

电子检索中英文数据库，包括Pubmed文献51篇、Cochrane Central文献1篇、EBSCO文献118篇，SpringerLink文献256篇，中国知网文献157篇、维普数据库文献62篇、中国生物医学文献数据库文献28篇，万方数据库文献193篇，共计检索文献866篇，其中包括英文文献426篇，最后有13篇文献符合纳入标准和排除标准。纳入研究的13篇文献中包括心脑血管事件7篇、营养不良5篇、出血7篇、感染10篇、血红蛋白6篇、6个月存活率5篇、12个月存活率8篇和36个月存活率6篇，分别对其临床试验中的资料进行Meta分析。

1.4 统计分析和偏倚风险评价

根据Cochrane系统评价手册，将纳入的各项研究中的数据进行合并，然后使用RevMan 5. 3软件进行统计学分析。采用I2检验对纳入文献进行临床异质性和方法学异质性分析。当P>0.1，I2<50%时说明各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型；当P≤0.1，I2≥50%时说明各研究间存在统计学异质性，则进行亚组分析或敏感性分析，达到同质后再使用固定效应模型；若仍存在异质性，则数据从临床意义角度上能够进行合并者，则采用随机效应模型，计算其统计合并量并谨慎解释结果。连续性变量的结果采用均数差表示，计数资料采用优势比(OR)表示，采用95% CI、Z检验。结果中P≤0.05有统计学意义，结果用森林图列出。

偏倚评价采用Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评价工具进行评价，包括以下6个方面：(1)随机分配方法是否正确；(2)分配方案隐藏是否完善；(3)是否采用盲法；(4)结果数据是否完整；(5)是否有选择性报告研究结果；(6)有无其他来源的偏倚。每条标准按照“是”“否”“不清楚”来划分。用“是”表示低偏倚风险， “否”表示高偏倚风险，“不清楚”表示偏倚风险不确定。

2 Meta分析结果

2.1 血液透析与腹膜透析维持透析时间≥6个月并发症的比较

本研究中包括心脑血管事件7篇、营养不良5篇、出血7篇和感染10篇。各研究间无统计学异质性(P>0.1，I2<50%)，均采用固定效应模型分析。分析结果显示：与血液透析相比，腹膜透析发生心脑血管事件及出血并发症的机率较低，差异有统计学意义(P<0.001，95%CI(1.35～3.06)，OR=2.03；P<0.001，95%CI (1.44～3.45)，OR=2.23，图1)，而感染的机率较高，差异有统计学意义(P=0.05，95%CI (0.47～1.00)，OR=0.68，图1)；在营养不良方面腹膜透析的发生率相对较高，但两种透析方式无明显统计学差异(P=0.20，95%CI(0.43～1.19)，OR=0.71，图1)。

2.2 血液透析与腹膜透析维持透析时间≥3个月血红蛋白水平的比较

本研究中包括6篇文献。各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型。结果显示：与腹膜透析相比，血液透析可以更好的改善血红蛋白水平，差异有统计学意义(P=0.02，95%CI(0.41～5.50)，OR=2.95，图2)。

2.3 血液透析与腹膜透析在短期内存活率的比较

本研究对糖尿病肾病患者透析持续6个月、12个月、36个月的存活率进行分析，结果显示：与血液透析相比，腹膜透析的存活率较高，但差异均无统计学意义(P=0.23，95%CI(0.31～1.33)，OR=0.64；P=0.19，95%CI(0.51～1.14)，OR=0.76；P=0.53，95%CI(0.58～1.32)，OR=0.88，图3～5)。

图1 血液透析与腹膜透析维持透析时间≥6个月并发症的比较

3 讨 论

糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症之一，病情进展最终导致终末期糖尿病肾病，是糖尿病患者重要的死亡因素,尤其是青年患者[15]。在终末期肾病的替代治疗中可以选择血液透析和腹膜透析。由于二者透析治疗的原理不同，不仅可以带来不同的透析疗效，而且还可以引起不同的并发症，因而两种透析方式在治疗终末期糖尿病肾病时, 各有优势及不足。腹膜透析是运用腹膜的弥散及超滤原理清除体内的代谢废物，方法简易操作, 对人体血液动力学影响较小，而血液透析则可以实现更好的超滤脱水,容易清除小分子毒素，但因对血液动力学影响大，容易造成残肾功能的减低，引起尿量减少，严重影响患者的生活质量。

对终末期糖尿病肾病的治疗最终采用何种透析方式多年来一直存在争议。近年来不少学者认为短期内腹膜透析的安全性高，远期血液透析的安全性高。本研究主要从糖尿病肾病患者维持透析时间≥6个月出现的并发症、维持透析时间≥3个月血红蛋白水平情况及透析后6个月、12个月、36个月的存活率进行了比较分析，评价两种透析方式治疗终末期糖尿病肾病的安全性及疗效。结果表明血液透析可以更好地改善终末期糖尿病肾病患者的血红蛋白状况，而腹膜透析发生心脑血管事件及出血并发症的机率更低，但感染的发生率较高；两种透析方式的存活率比较无明显差异。在临床工作中，治疗方案的确立需从患者的长期预后、生活质量及经济利益出发，同时在透析期间应积极控制好血糖、血压、血脂等代谢指标和营养状况，并积极预防并发症的发生, 尽量保护残肾功能，延长生存时间, 提高患者生存质量。

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Safety and efficacy of hemodialysis and peritoneal dialysis in treating end-stage diabetic nephropathy:A meta-analysis

PAN Zhang-lei YIN Qiao JIA Yan-nuo

(The Affiliated Hospital of Tai Shan Medical College，Taian 271000，China)

Objective: To systematically evaluate the safety and efficacy of the treatment of hemodialysis and peritoneal dialysis for end-stage diabetic nephropathy. Methods: Retrieved related literatures and materials of the domestic and foreign information databases. Retrieved clinical studies of the treatment of hemodialysis and peritoneal dialysis for end-stage diabetic nephropathy, which respectively comparative analyzed complications after maintaining dialysis for 6 months or more, the levels of hemoglobin after maintaining dialysis for 3 months or more and the survival rates at 6、12、36 months after dialysis. Those clinical datas above were selected from the year of database foundation to December 2015, which were meta analysis using RevMan5.3 software. Results: 866 related literatures were collected, in which 13 literatures were in accordance with the criteria. Results: ① End-stage diabetic nephropathy patients with the treatment of peritoneal dialysis had a lower incidence of cardiocerebral vascular event and bleeding complication than those of hemodialysis, the difference above was statistically significant(P<0.001),However, had a higher incidence of infection (P =0.05); While in the term of the incidence of malnutrition, these two forms of dialysis had no significant statistical difference(P=0.20). ② Hemodialysis could better improve the levels of hemoglobin than peritoneal dialysis after 3 months or more, the difference above was statistically significant(P<0.05). ③The survival rates at 6、12、36 months after these two forms of dialysis had no significant statistical difference (P=0.23, 0.19, 0.53 respectively). Conclusions: In the aspect of these two forms of dialysis in treating end-stage diabetic nephropathy patients, peritoneal dialysis had a lower incidence of cardiocerebral vascular event and bleeding complication than hemodialysis,but happened infection more easily. Hemodialysis could better improve the levels of hemoglobin than peritoneal dialysis after 3 months or more. And the short-term (36 months) survival rate between the two forms had no significant statistical difference.

hemodialysis; peritoneal dialysis; diabetic nephropathy; meta analysis

潘章磊(1983—)，男，山东泰安人，住院医师，硕士，主要从事临床肾内科工作。

R586

A

1004-7115(2017)02-147-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.02.009

2016-11-15)