杨宇东

陕西省第二人民医院肝胆普外科(西安710004)

腹腔镜联合胆道镜治疗复发性肝胆管结石疗效观察

杨宇东

陕西省第二人民医院肝胆普外科(西安710004)

目的：探究腹腔镜联合胆道镜治疗复发性肝胆管结石的疗效。 方法：选取200例复发性肝胆管结石患者，随机分为两组，分别为腹腔镜联合胆道镜治疗组和开腹手术对照组，每组100例。比较两组患者的临床疗效、围手术期情况、术后并发症发生率情况和术后疾病复发情况。 结果：腹腔镜联合胆道镜治疗组和开腹手术对照组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后血色素下降之间均存在显著性差异(P<0.05)；腹腔镜联合胆道镜治疗组术后并发症发生率显著低于开腹手术对照组(P<0.05),随访结果表明腹腔镜联合胆道镜治疗组术后疾病复发率显著低于开腹手术对照组(P<0.05)。结论：腹腔镜联合胆道镜手术治疗复发性肝胆管结石的临床疗效优于开腹手术，具有术中出血量少、肛门排气时间短、住院时间短、术后血色素下降少、并发症发生率小、疾病复发率低等优点，是一种安全、微创、有效的治疗方法。

肝胆管结石(Hepatolithiasis)是胆管结石的一种类型，它是指原发于左右肝管汇合部位以上各分支胆管内的结石，其发病与胆道感染、胆汁瘀滞、寄生虫病等原因有关，本病极易复发，具有结石残留率高、并发症发生率高、结石复发率高的“三高”特点[1]。复发性肝胆管结石患者再次手术的风险和难度明显增加[2-3]。本研究以我院收治的200例复发性肝胆管结石患者为研究对象，就腹腔镜联合胆道镜技术在复发性肝胆管结石的疗效上进行研究和分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 以我院2013年1月至2016年1月收治的200例复发性肝胆管结石患者为研究对象，男118例，女82例，年龄27～66岁，平均年龄为45.8岁。术前所有患者均经B超和磁共振胰胆管造影技术检测确诊。复发性肝胆管结石患者的纳入标准：①既往胆道手术治疗肝胆管结石，术后无结石残留且复发；②胆道结石经一次及以上胆道手术，伴有结石复发；③胆道结石经一次及以上胆道手术，伴有结石复发和(或)反复胆管炎发作需再次手术[4]。本临床研究经医院伦理学委员会批准，患者同意并签署知情同意书。所有患者既往手术史中，1次有98例，2～3次有56例，3次以上有46例。其中胆总管结石伴有左肝内胆管结石38例，胆总管结石伴有右肝内胆管结石44例，胆总管结石伴有左右肝内结石34例，胆总管结石伴有胆囊结石84例，无肝内胆管狭窄、肝功能不全、心肝肺肾功能严重损害的患者。将所有患者随机分为两组，分别为腹腔镜联合胆道镜治疗组和开腹手术对照组，每组各100例。两组患者的一般资料上无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 术前对所有患者进行常规检查、胃肠减压及导尿等，并全程监测生命体征。

2.1 腹腔镜联合胆道镜手术:对腹腔镜联合胆道镜治疗组进行腹腔镜联合胆道镜手术治疗。具体操作如下：①对患者进行气管插管全身麻醉，取仰卧、头高足低位；②气腹针穿刺腹腔建立压力13～14 mmHg的人工气腹；③采用四孔法入腹，腹腔镜经脐周穿刺孔入腹探查，行常规腹腔镜胆囊切除术；④在胆总管第1段前壁纵行切开1.0～1.5 cm，若有大结石则先用取石钳取出；⑤胆道镜依次探查胆总管下段、肝总管和肝内胆管，直接或粉碎后取石，置入合适的T管；⑥止血缝合后用温氏孔置橡胶引流管引流，术后3～5 d视引流情况拔除[5]。

2.2 开腹手术:对照组患者采用传统开腹取石方法。在胆囊常规切除之后，将胆总管前壁切开1～2 cm的切口，用取石钳将结石取出。术中进行胆道镜检查，确认肝内是否有结石，进行套取，置入胆总管T管引流管及腹腔引流管[6]。

3 观察指标 观察记录两组患者的围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后血色素下降情况等；比较两组患者的术后切口感染、疼痛、胆瘘、结石残留等并发症发生率；对两组患者进行6～12个月的随访，比较两组患者随访期内胆管炎复发率、胆管狭窄发生率和结石复发率等。

4 疗效评价 以患者的围手术期情况、术后并发症情况为近期疗效的分析依据；以患者的随访结果为远期疗效的分析依据，综合评价两种手术方法的疗效。

5 统计学方法 对两组患者数据采用SPSS 17.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者的围手术期情况比较 腹腔镜联合胆道镜治疗组患者和开腹手术对照组患者的围手术期情况如表1所示。两组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后血色素下降情况之间均存在显著性差异(P<0.05)。

表1 两组患者围手术期情况比较

注：两组各项比较P⟨0.05

2 两组患者的术后并发症情况 腹腔镜联合胆道镜治疗组患者和开腹手术对照组患者的术后并发症情况比较如表2所示，两组患者均出现了切口感染、切口疼痛、胆瘘、结石残留，经统计学分析，腹腔镜联合胆道镜治疗组术后并发症发生率显著低于开腹手术对照组(P<0.05)。

表2 两组患者术后并发症情况比较[例(%)]

注：两组各项比较P⟨0.05

3 两组患者随访结果 两组患者的随访结果如表3所示，两组均有复发性胆管炎、胆管狭窄、结石复发的情况发生，统计学分析表明，腹腔镜联合胆道镜治疗组患者的术后疾病复发率显著低于开腹手术对照组(P<0.05)。

表3 两组患者随访资料比较[例(%)]

讨 论

在我国、韩国、日本等东南亚地区，肝胆管结石疾病相当普遍，其发病率2%～25%不等[4]。好发于30～50岁人群，但随生活方式及饮食习惯的改变，发病平均年龄呈逐年下降的趋势[7]。肝胆管结石的治疗原则是去除病灶、取尽结石、解除梗阻、通畅引流、防止胆道感染；术后胆管结石残留率较高一直是困扰医生的难题[8]。肝胆管术后结石残留率较高导致肝胆管结石的复发率较高，多数复发性肝胆管结石需要再次手术，且再次手术的危险性较高[2]。传统肝胆管结石的治疗方法是行开腹肝切除术，此种方法具有创伤大、愈合慢、患者疼痛程度较大等缺点。但随腔镜外科医疗器械和微创外科技术的不断发展，腹腔镜和胆囊镜逐渐在肝胆管结石的治疗中广泛应用[7]。腹腔镜和胆囊镜手术均属于微创手术，具有切口小、术后恢复快等优点，还可保留肝脏，使患者发挥肝脏正常的功能。

本研究对腹腔镜联合胆道镜手术和开腹手术治疗复发性肝胆管结石的疗效进行比较，发现腹腔镜联合胆道镜手术在术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后血色素下降情况方面均显著低于开腹手术，说明腹腔镜联合胆道镜的手术效果和安全性优于开腹手术组。同时，腹腔镜联合胆道镜手术的术后并发症发生率和术后疾病复发率情况均显著低于开腹手术，证明腹腔镜联合胆道镜手术相比开腹手术具有较好的近期疗效和远期疗效，是治疗复发性肝胆管结石的一种良好的外科治疗手段。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜手术治疗复发性肝胆管结石具有术中出血量少、肛门排气时间短、住院时间短、术后血色素下降少、并发症发生率小、疾病复发率低等优点，是一种安全、微创、有效的治疗方法。

[1] 吕立升, 魏妙艳, 汤朝晖. 肝胆管结石成因及分型[J].中国实用外科杂志,2016,36(3):348-350.

[2] 何 锋. 复发性肝胆管结石再手术的疗效分析[J].中国医药指南,2013,11(3):228-229.

[3] 朱 欣, 孙学征. 复发性肝内胆管结石合并术中胆道出血的处理[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(5):419-421.

[4] 方兆山, 黄 海, 王 平, 等. 经皮肝穿刺硬质胆道镜治疗复发性肝胆管结石的疗效[J].实用医学杂志,2016,32(18):3034-3037.

[5] 朱跃光. 基层医院腹腔联合胆道镜治疗肝胆管结石的临床疗效分析[J].当代医学,2016,22(27):82-83.

[6] 李大伟. 腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的临床分析[J].中国现代医生,2013,51(30):132-135.

[7] 王 平, 方兆山, 谢嘉奋, 等. 硬质胆道镜在治疗肝胆管结石中的临床应用[J].陕西医学杂志,2015,44(1):62-64.

[8] 邓守庭, 陈声飞, 黄嘉俊. 腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的临床分析[J].牡丹江医学院学报,2014,35(4):64-66.

(收稿：2016-09-17)

肝胆管结石 腹腔镜 胆道镜

R657.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.045