韩晓芳，王丙聚，郭爱红，韩 霞

延安大学咸阳医院神经内科(咸阳712000)

血管内支架置入术治疗颅外段颈动脉粥样硬化狭窄50例

韩晓芳，王丙聚，郭爱红，韩 霞

延安大学咸阳医院神经内科(咸阳712000)

目的：探讨血管内介入治疗和药物治疗颅外段动脉粥样硬化重度狭窄的临床疗效与安全性。方法：将100例颈动脉粥样硬化狭窄患者随机分为观察组(采用血管内支架置入术，n=50)和对照组(采用药物治疗，n=50)。总结血管内介入治疗的并发症发生率，比较分析两组患者3个月和12个月脑血管事件发生率和病死率。结果：介入治疗组18例患者术中出现颈动脉窦反射，1例术后出现介入穿刺点血肿。观察组3个月内脑血管事件发生1例(2.0%)，12个月内为5例(10.0%)；而对照组分别为8例(16.0%)和17例(34.0%)，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组12个月内死亡1例(2.0%)，对照组死亡3例(6.0%)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：血管内支架置入术治疗颅外段动脉粥样硬化重度狭窄是一种安全、有效的方法。

流行病学资料显示：脑血管病是人口死亡因素占第一位的因素，脑卒中是脑血管疾病中最为重要的一个亚型，具有极高的病死率和致残率，而缺血性脑卒中占全部脑卒中的80%以上，其中15%～30%的缺血性脑卒中和颅外段颈动脉动脉硬化狭窄密切相关[1-2]。因此，治疗颈动脉粥样硬化狭窄在缺血性脑卒中的防治中具有重要的现实意义。随着血管内介入治疗地发展，尤其是脑保护伞的出现，对颈动脉粥样硬化狭窄实行球囊导管扩张+内支架置入术具有创伤小、疗效确切的优点，呈逐步替代外科手术的趋势。本研究通过前瞻性临床病例对照研究方式，旨在比较血管内介入治疗与传统药物治疗颈动脉粥样硬化狭窄的近期疗效和病死率的差异，评估介入手术中和术后的相关并发症，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择延安大学咸阳医院神经内科2014年1月至2015年1月收治的颈动脉粥样硬化重度狭窄患者100例，按照简单随机化分组方法随机等分为观察组和对照组，其中观察组50例(男33例，女17例)，平均年龄(74.7±7.5)岁，并发症：高血压30例，占60.0%；糖尿病21例，占42.0%；高脂血症26例，占52.0%；房颤6例，占12.0%；脑卒中25例，占50.0%；NIHSS评分48.6分。对照组50例(男36例，女14例)，平均年龄(75.8±8.1)岁，并发症：高血压32例，占64.0%；糖尿病19例，占38.0%；高脂血症22例，占44.0%；房颤5例，占10.0%；脑卒中23例，占46.0%；NIHSS评分46.5分。两组患者均符合入组标准；①均为颅外段颈动脉狭窄，主要包括颈总动脉和颈内动脉。②诊断明确，所有患者均经血管彩超、CTA、MRA中的至少两项检查或者经DSA诊断为颈动脉粥样硬化重度狭窄(程度为70%～99%)。③患者神经功能缺损评分(NIHSS)≤20分。排除标准：①颈动脉狭窄程度<70%或者完全闭塞；②患者伴有严重心、肝、肾、肺等基础疾病；③颈动脉狭窄为非粥样硬化所致，入大动脉炎、肌纤维发育不良以及颈动脉放射性损伤等。两组在性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高血脂史、心脑血管疾病史以及NIHSS评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对照组采用传统的药物治疗，主要包括他汀类降脂药物以及抗血板聚集等，具体为每日口服阿司匹林肠溶片100 mg+氯吡格雷片75 mg+辛伐他丁片20 mg。此外根据患者具体病情予以针对性处理，包括调控血压和血糖、改善微循环以及降纤治疗。观察组采用血管内球囊扩张+内支架置入术。所有患者入院后完善各项常规检查以及介入治疗特殊检查(凝血功能、传染病等)，术前3 d开始每日口服阿司匹林肠溶片100 mg+氯吡格雷片75 mg+辛伐他丁片20 mg进行治疗，并根据患者具体病情予以降压、降糖等对症处理，术前4h禁食禁水。采用数字减影血管造影机(DSA)，患者仰卧于手术台，采用2%利多卡因局麻，穿刺点为右侧股动脉，采用改良Seldinger技术穿刺进入股动脉后置入8F导管鞘，进行全身肝素化，然后进行全脑血管造影，明确血管狭窄部位、程度，评估血管条件，选择合适规格的支架，在狭窄部位进行球囊扩张(5mm×30mm)，采用路径图技术将脑保护伞缓慢通过狭窄段放入远端正常颈动脉内并成功释放，然后见规格合适的支架在导丝引导下置入狭窄段，支架两端应少越过狭窄端直达正常血管处，造影确认支架位置正确后予以释放，再次造影了解支架释放后血管扩张程度，如狭窄程度仍≥30%，再次予以球囊导管扩张。血管扩张满意后回收脑保护伞，最后造影复查了解手术效果。术中严密观察患者生命体征，若出现并发症积极对症处理。术后1月内每日口服阿司匹林肠溶片100 mg+氯吡格雷片75 mg+辛伐他丁片20 mg进行治疗。1月后予以每日口服阿司匹林肠溶片100 mg+辛伐他丁片20 mg进行治疗。

结 果

1 观察组围手术期并发症 血管内支架置入组患者经合理的预处理及规范化专科护理，围手术期未发生严重并发症，其中21例患者围手术期出现颈动脉窦反射，1例术后出现介入穿刺点血肿，均未造成严重后果，手术顺利完成。

2 两组患者术后近期脑血管事件发生率比较 见表1。本研究以3个月和12个月内患者脑血管事件-短暂性脑缺血发作(TIA)、脑出血、脑梗死发生情况作为评价指标来比较分析两组近期临床疗效的差异。观察组3个月内脑血管事件发生1例(2.0%)，12个月内为5例(10.0%)；而对照组分别为8例(16.0%)和17例(34.0%)，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术后近期脑血管事件发生率[例(%)]

3 两组患者病死率比较 观察组12个月内死亡1例(2.0%)，死因为缺血性脑卒中合并心功能衰竭；对照组死亡3例(6.0%)，死因为缺血性脑卒中并发症(合并重症肺炎2例，心功能衰竭1例)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

最近一次大规模流行病学调查显示：我国每年新发150～200万脑卒中病例，年发病率为116～219/10万人群[1]，颈动脉血栓是缺血性脑卒中的独立影响因子，其中颈动脉粥样硬化导致的大血管狭窄甚至闭塞约占脑卒中的25%[3]。关于颈动脉狭窄的治疗，一般认为CEA联合阿司匹林治疗颈动脉粥样硬化狭窄较单纯药物治疗能更好的预防脑卒中和死亡事件的发生，已成为颈动脉狭窄治疗的金标准[4]。但CEA创伤较大,尤其对无症状性颈动脉狭窄患者接受程度较低,而血管内介入治疗因其创伤小、更易到达梗阻位置等优势使其在临床上应用蓬勃兴起。来自于美国和加拿大共计117个医疗中心参与的一项大型研究，其中1240例患者接受CEA治疗，而1262例患者在使用脑保护伞下行脑血管介入治疗，比较分析可见两者围手术期脑血管事件发生率分别为5.2%和4.5%，差异无统计学意义[5]，说明脑血管介入治疗的有效性和安全性和外科手术基本相当，目前多数理论认为血管内介入和CEA均为治疗颈动脉狭窄的有效方法[6]。因此，血管成型术和内支架置入术是颈动脉狭窄合理的治疗措施。

本研究通过比较血管内介入治疗和传统药物治疗的近期疗效分析，介入治疗组患者3个月和12个月内脑血管时间发生率均明显低于药物治疗组，差异均具有统计学意义。说明对于颅外段颈动脉粥样硬化狭窄患者而言，血管内介入治疗能有效预防脑血管事件的发生和复发。而术后12个月随访两组患者病死率差异无统计学差异。王永刚等[7]通过一组78例症状性颈动脉中重度狭窄患者研究发现，其中74例患者治疗前后NIHSS评分及前向血流差异有显著统计学意义，患者症状及脑损伤情况明显改善,术后1年复查，脑卒中3例，死亡1例。而章红娟等[8]通过一组36例患者的支架置入术后长达3～6年的随访发现患者无1例脑血管事件发生。可见随着介入技术的进展尤其是介入器械地快速发展，血管内介入治疗颈动脉狭窄有着良好的疗效和安全性。

血管内介入治疗的围手术期并发症是治疗过程值得重视的问题，颈动脉窦反应(Carotid sinus reactions, CSR)是介入治疗术中和术后最为常见的并发症，术中出现CSR主要机制是术中球囊扩张和支架置入时的机械牵拉刺激颈动脉窦压力感受器，使得迷走神经兴奋性增加，交感神经受抑制，导致心律减慢和血压下降。而术后出现CSR原因可能是自膨式支架完全展开后可能持续性刺激颈动脉窦[9]。做好CSR预防和治疗是保障手术顺利进行的必要条件,研究报到,78.9%的CSR患者需要药物治疗[10-11],因此术前做好心功能评估的基础上，准备好应对CSR的抢救药物有着极其重要的意义。手术中对CSR的出现应能够迅速作出判断，若在球囊扩张时出现CSR，则立即将球囊抽憋，若抽憋后心率仍较慢，则让患者咳嗽数声以刺激交感神经兴奋，同时予以5～10 mg阿托品静脉推注，若出现低血压则给予多巴胺及快速液体扩容。本研究中18例患者术中出现CSR，经积极对症治疗均有效缓解，未造成严重后果，手术顺利完成。

[1] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组，急性血缺性脑卒中诊治指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：154-160.

[2] 张爱莲，刘英丽.缺血性脑血管病颈动脉斑块危险因素探讨[J].中华全科医学.2010，8(8)：991-992.

[3] 王丽红，张林明，陈 涛.颈动脉血栓病因及发病机制的研究进展[J].实用临床医学，2014,15(7)：134-138.

[4] 张建平,王 涛.颈动脉狭窄治疗的选择:颈动脉内膜切除术与血管成形和支架置入术[J].临床神经外科杂志,2015,12(3):235-237.

[5] Brott TG，Hobson R Howard G，etal.CREST investigators．Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis[J].N Engl J Med,2010,363(6):11-23.

[6] Suzuki K,Hyodo A.Stenting for carotid artery stenosis [J]. Nihon Geka Gakkai Zasshi,2011,12(6):399-403.

[7] 王永刚,郑 刚,贺 朝,等.颈动脉支架置入术治疗症状性颈动脉中重度狭窄78例[J].陕西医学杂志, 2013, 42 (2):193-195.

[8] 章红娟,张临洪,经 屏,等.颈动脉内支架成形术在缺血性脑卒中患者二级预防中的疗效观察[J].陕西医学杂志,2011,40(4):428-430.

[9] 刘高飞,李达文,朱 敏,等.颈动脉支架置入术中颈动脉窦反应的原因分析及对策[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(3):328-330.

[10] Nil K,Tsutsumi M，Aikawa H，etal．Incidence of hemodynamic depression after carotid artery stenting using different self-expandable stent types[J].Neurol Med Chir,2011,51(6):556-560．

[11] 许媛媛，冯 敏，朱方方，等.脑梗死与血HCY及颈动脉粥样硬化的相关性探讨[J].中华全科医学，2013，11(3)：373-374.

(收稿：2016-08-20)

动脉硬化/治疗 颈动脉 药物疗法 对比研究 @介入治疗

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.030