朱亮旭

四川省内江市中医医院放射科(内江641000)

侵袭性肺曲霉菌感染螺旋CT检查影像学特征及与其预后关系分析

朱亮旭

四川省内江市中医医院放射科(内江641000)

目的：分析侵袭性肺曲霉菌感染的CT特征表现与疾病预后。方法：对168例疑似侵袭性肺曲霉菌感染患者进行多层螺旋CT(MSCT)检查，以痰培养或活组织病理学检查结果作为金标准，探讨MSCT对侵袭性肺曲霉菌感染的诊断价值，分析其影像学特征及预后。结果： 168例疑似患者中，最终确诊为侵袭性肺曲霉菌感染者132例；以痰培养或活组织病理学检查结果为金标准，MSCT正确诊断侵袭性肺曲霉菌感染125例，正确排除侵袭性肺曲霉菌感染31例；MSCT对侵袭性肺曲霉菌感染的诊断准符合率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、误诊率及漏诊率分别为92.9%、94.7%、86.1%、96.2%、81.6%、13.9%及5.3%。病灶在左肺26.4%，右肺32.0%，双肺41.6%；肺上叶56.0%，中下叶44.0%；肺外周带70.4%，内中带29.6%。侵袭性肺曲霉菌感染在MSCT的以结节、晕轮征、空洞最为常见，结节以单侧上肺多发多见，晕轮征以单侧、上肺多发为主，空洞以上肺、多发为主。血液病与非血液病患者在斑片影、团块影以及实变影方面比较具有统计学差异(P<0.05)。经治疗，结节、晕轮征及空洞等MSCT特征性表现治愈好转组显著少于恶化死亡组(P<0.05或P<0.01)。结论：MSCT能够客观显示肺内病变的部位、数目、形态学特征，对侵袭性肺曲霉菌感染具有较高的诊断价值，同时对于治疗过程中病情的监测以及预后评估也具有重要作用。

侵袭性肺曲霉菌感染是一种病情较重的肺部感染性疾病，该病在临床的发病率并不算低，近年来随着抗生素的不规范应用以及检测、检查手段的不断提高，该病检出率逐年增高。临床对侵袭性肺曲霉菌感染的认识也较前明显提高。该病在临床主要表现为发热、呼吸道刺激症状，特异性较差，因此，导致临床诊断相对较为困难[1-2]。关于该病的诊断，最终确诊需依赖痰培养结果或活组织病理学检查。近年来随着多层螺旋CT(MSCT)在临床的广泛应用，影像学检查在该病的诊断中也占据了不可忽视的重要地位[3]。笔者采用MSCT对84例疑似侵袭性肺曲霉菌感染患者进行了检查，探讨其MSCT影像学特征并分析患者预后，现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院呼吸内科于2013年6月至2015年5月期间收治的初诊疑似侵袭性肺曲霉菌感染患者168例，其中男性82例，女性86例，年龄33～64岁，平均年龄(48.6±13.7)岁。所有患者均表现为发热、咳嗽、咳痰，且经常规抗菌药物治疗无明显好转。其中发热70例，咳嗽咳痰80例，咯血36例，胸闷气短28例。168例患者中，最终经痰培养或活组织病理学检查依据中华医学会重症医学分会制定的《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)》[4]中关于侵袭性肺曲霉菌感染的相关诊断标准确诊为侵袭性肺曲霉菌感染者132例。合并慢性肝功能不全10例，糖尿病16例，恶性肿瘤8例，免疫系统疾病4例，血液系统疾病74例，脑血管疾病16例。所有患者均无肺部其他疾病病史，无胸部外伤及手术史，除外近期抗真菌治疗史患者，除外胸部畸形病史，除外严重心功能不全患者，所有患者均无含碘造影剂及其他药物过敏史，除外精神系统疾病或其他导致不能配合研究患者。所有患者对本次研究均知情，且签署知情同意书。

2 检查方法 所有患者均给予MSCT检查，具体方法如下：检查前向患者及家属详细介绍本次检查的目的、检查方法、检查前、检查中及检查后的相关注意事项，并嘱患者于检查前将扫描范围内的金属或其他可能影响扫描结果的硬质异物去除，于强化扫描前行碘过敏试验，排除对含碘造影剂过敏患者。本次研究所用设备为GE Lightspeed64螺旋CT成像系统，扫描参数设置：球管电压为120 kV，电流为370 mA，层距为5 mm，层厚为5 mm。检查时患者仰卧于检查床上，双臂上举，头先进，自肺尖以上扫描至肋膈角以下为扫描范围，检查程序开启时，嘱患者深吸气并屏气后进行扫描。扫描完毕后，将满意的图像首先进行薄层处理，之后传输至系统自带工作站，再对容积扫描数据通过容积再现、曲面重建、多平面重组等方法进行处理。按照从上到下、从左到右的顺序，先用肺窗观察肺组织、之后采用纵膈窗观察纵膈与胸壁，进而评价肺内病变部位、数量、大小、形态、密度、边缘及其与邻近组织结构之间的关系。对于需要进行强化扫描的患者，则经由肘静脉将80 ml碘海醇注射液(国药准字：20000599)注入体内，再行双肺强化CT扫描，参数设置及扫描完毕数据传输、数据处理与上述CT平扫相同。

3 观察指标

3.1 MSCT：对侵袭性肺曲霉菌感染的诊断价值 以痰培养结果或活组织病理学检查结果为金标准，了解MSCT对侵袭性肺曲霉菌感染诊断的灵敏度、特异度、诊断符合率、阳性预测值、阴性预测值、误诊率以及漏诊率。

3.2 侵袭性肺曲霉菌感染的MSCT特征表现：观察侵袭性肺曲霉菌感染患者MSCT影像学表现，并总结分析其病灶分布、形态、密度等特征，并在是否血液病患者中进行对比分析。

3.3 预后分析：对所有患者均进行密切随访，根据最终结局分为治愈好转组与恶化死亡组，并对比两组患者治疗前后MSCT主要特征变化。

4 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件，率的比较采用χ2检验，以P<0.05具有统计学意义。

结 果

1 MSCT对侵袭性肺曲霉菌感染的诊断价值 168例疑似患者中，最终经痰培养或活组织病理学检查依据侵袭性肺曲霉菌感染的相关诊断标准确诊为侵袭性肺曲霉菌感染者132例，其中74例血液病患者均被诊断为侵袭性肺曲霉菌感染。以痰培养或活组织病理学检查结果为金标准，MSCT正确诊断侵袭性肺曲霉菌感染125例，正确排除侵袭性肺曲霉菌感染31例。MSCT对侵袭性肺曲霉菌感染的诊断准符合率92.9%(156/168)，灵敏度94.7%(125/132)，特异度86.1%(31/36)，阳性预测值96.2%(125/130)，阴性预测值81.6%(31/38)，误诊率13.9%(5/36)，漏诊率5.3%(7/132)，见表1。

表1 MSCT对侵袭性肺曲霉菌感染的诊断价值(例)

2 侵袭性肺曲霉菌感染的MSCT影像学表现

2.1 病灶分布：125MSCT正确诊断侵袭性肺曲霉菌感染患者中，病灶分布于左肺者33例(26.4%)，右肺者40例(32.0%)，双肺均有者52例(41.6%)；分布于肺上叶者70例(56.0%)，中下叶者55例(44.0%)；分布于肺外周带者88例(70.4%)，内中带者37例(29.6%),见表2。

2.2 影像学表现：侵袭性肺曲霉菌感染MSCT的表现主要包括结节、晕轮征、空洞、斑片影、枝桠征、团块影、星月征以及实变影，其中以结节、晕轮征、空洞最常见。其中结节为单侧上肺多发多见；晕轮征单侧、上肺多发为主；空洞以上肺、多发为主；斑片影双侧、上肺、多发多见；枝桠征与星月征均多见于单侧、上肺、多发；团块影双侧病变多见，上肺为主，单发与多发相当；实变影则以单侧、上肺、多发多见，见表2。

2.3 血液病患者与非血液病患者影像学表现对比:血液病与非血液病患者在斑片影、团块影以及实变影方面比较具有统计学差异(P<0.05)，而在其他MSCT特征表现上无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表2 侵袭性肺曲霉菌感染的MSCT影像学表现分析(例)

表3 血液病患者与非血液病患者影像学表现对比(例)

3 治疗前后不同预后患者MSCT特征变化 125例侵袭性肺曲霉菌感染患者治疗前结节、晕轮征及空洞等MSCT特征性表现比较无统计学差异(P>0.05)，经正规抗感染治疗6周后，两组患者上述表现均显著减少(P<0.01)，且治疗6周后治愈好转组上述表现均显著少于恶化死亡组(P<0.05或P<0.01)，见表4。

表4 不同预后患者治疗前后MSCT特征变化(例)

注：与治疗前比较，*P<0.01

讨 论

侵袭性肺曲霉菌感染的发生，常需要具备两个条件，一是曲霉菌接触史，另一个即为患者免疫功能低下，抵抗力较弱[5]。而导致免疫功能低下的原因多种多样，其中血液系统疾病、恶性肿瘤、艾滋病、器官移植后、粒细胞减少、长期糖皮质激素、免疫抑制剂使用史、脑血管疾病、糖尿病以及慢性肝肾功能障碍性疾病等均可导致患者机体免疫功能的严重降低，从而为外来病原体侵入及感染创造了条件[6-7]。曲霉菌的感染途径多为呼吸道感染，经呼吸道进入体内，继而在呼吸道内产生炎性浸润、肉芽肿生成等。随着曲霉菌的增殖及血管入侵，可导致坏死性血管炎、感染部位局部急性坏死、出血等病理生理改变[8-9]。该病在临床表现上多无明显特异，其诊断需依赖痰液培养或活组织病理学检查，相对较为困难，且较难操作。

由于该病多经呼吸道感染，故肺部感染较为常见，而肺部感染性疾病的诊断，目前影像学手段应用较为广泛。根据X线穿透性进行成像，可对肺内病灶进行客观判断。近年来随着MSCT的不断发展，其成像质量有了很大的提高，图像清晰度更加满意，对比较前更加明显，病变组织与正常肺组织的密度分辨更高，从而在临床肺部各种疾病的诊断中显示出了重要的价值[10]。本研究中，采用MSCT对168例疑似侵袭性肺曲霉菌感染患者进行肺部扫描，并以痰培养或活组织病理学检查结果对MSCT检查的诊断效能进行了验证。结果显示，最终经痰培养或活组织病理学检查依据侵袭性肺曲霉菌感染的相关诊断标准确诊为侵袭性肺曲霉菌感染者132例。以痰培养或活组织病理学检查结果为金标准，MSCT对侵袭性肺曲霉菌感染的诊断准符合率92.9%(156/168)，灵敏度94.7%(125/132)，特异度86.1%(31/36)，阳性预测值96.2%(125/130)，阴性预测值81.6%(31/38)，误诊率13.9%(5/36)，漏诊率5.3%(7/132)。由此可见，MSCT对侵袭性肺曲霉菌感染的诊断价值较高，诊断符合率、灵敏度、阳性预测值均在90%以上，诊断特异度、阴性预测值也在80%以上，误诊率及漏诊率均较低，值得临床推广。

关于侵袭性肺曲霉菌感染在MSCT检查中的影像学表现，笔者主要从病灶分布、特征性表现方面进行了总结分析。结果显示，125MSCT正确诊断侵袭性肺曲霉菌感染患者中，病灶分布于左肺26.4%，右肺32.0%，双肺41.6%；肺上叶56.0%，中下叶44.0%；肺外周带70.4%，内中带29.6%。而其影像学表现主要为结节、晕轮征、空洞、斑片影、枝桠征、团块影、星月征以及实变影，其中以结节、晕轮征、空洞最为常见。结节为单侧上肺多发多见；晕轮征单侧、上肺多发为主；空洞以上肺、多发为主；斑片影双侧、上肺、多发多见；枝桠征与星月征均多见于单侧、上肺、多发；团块影双侧病变多见，上肺为主，单发与多发相当；实变影则以单侧、上肺、多发多见[11]。

由于本研究在病例选择中，血液病患者相对较多，而血液病患者免疫功能相对较为低下，故针对是否为血液病患者进行了影像学特征表现的对比。结果显示，血液病患者斑片影、团块影以及实变影显著多于非血液病患者，而在其他MSCT特征表现上比较则无统计学差异。斑片影、团块影以及实变影均表明肺内病变浸润与增值较明显，而血液病患者上述三项征象均显著多于非血液病患者，说明血液病患者的肺内病变相对更重，这与血液病患者免疫功能低下有着密切关系[12]。为了探讨该病患者的MSCT表现与疾病预后之间的关系，笔者根据最终病情结局将125例患者分为治愈好转组与恶化死亡组，并对比两组患者治疗前后MSCT各种特征表现的变化。结果显示，125例侵袭性肺曲霉菌感染患者治疗前结节、晕轮征及空洞等MSCT特征性表现比较无统计学差异，经正规抗感染治疗6周后，两组患者上述表现均显著减少，且治疗6周后治愈好转组上述表现均显著少于恶化死亡组。治疗过程中需定期复查肺部MSCT，通过上述结果可知，若在治疗过程中，各种征象明显减少，则说明患者预后良好，若治疗过程中上述各征象变化不甚明显，则说明患者预后较差。

综上所述，笔者认为，MSCT能够客观现实肺内病变的部位、数目、形态学特征，对侵袭性肺曲霉菌感染具有较高的诊断价值，同时对于治疗过程中病情的监测以及预后评估也具有重要作用。

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(收稿：2016-09-17)

Imaging features in spiral CT and prognosis of invasive pulmonary Aspergillus infection

Zhu Liangxu

Department of Radiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Neijiang City, Sichuan Province(Neijiang 641000)

Objective：To discuss the imaging features in spiral CT of invasive pulmonary Aspergillus infection, and analyzed the prognosis. Methods：Multi slice spiral CT(MSCT) were performed in 168 patients with suspected invasive pulmonary Aspergillus infection, and the diagnostic value of MSCT were investigate by sputum culture or biopsy results as the gold standard, and the imaging features and prognosis were analyzed. Results：132 cases of invasive pulmonary Aspergillus infection were diagnosed in 168 cases by sputum culture or pathologic examination. MSCT right diagnosis of invasive pulmonary fungal infection in 125 cases, exclude invasive 31 cases by sputum culture or pathologic examination results as the gold standard; MSCT quasi coincidence rate, sensitivity, specificity degree, positive predictive value, negative predictive value, the rate of misdiagnosis and missed diagnosis rate were 92.9%, 94.7%, 86.1%, 96.2%, 81.6%, 13.9%, and 5.3% for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. The lesion in the left lung 26.4%, right lung 32%, both lung 41.6%; upper lobe 56%, lower lobe 44%; pulmonary peripheral zone 70.4%, middle zone 29.6%. Imaging features in MSCT were main nodules, halo sign, void sign, nodules were mainly on one side of the lung and multiple, halo sign with unilateral pulmonary multiple, void sign with upper pulmonary multiple. There were significantly differences in spot film, mass shadow and real change shadow between hematologic disease and non hematologic diseases (P<0.05). After treatment, MSCT features such as nodules, halo sign, void sign in the cure group were significantly less than the deterioration and death group(P<0.05 or P<0.01). Conclusion： MSCT can objectively display the lung lesion location, number and morphology, which has high diagnostic value in invasive pulmonary Aspergillus infection, and also plays an important role in the monitoring and prognosis in the treatment of disease.

Lung Aspergillosis Tomography, X-Ray Computed Prognosis

肺 曲霉菌病 体层摄影术, X线计算机 预后

R563.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.024