小 辉 ，张霞婧， 冯 燕， 邵勇平

西安市第四医院麻醉科 (西安710004)

△通讯作者

羟考酮与舒芬太尼用于腹腔镜卵巢囊肿剥除术的镇痛效果比较

小 辉 ，张霞婧△， 冯 燕， 邵勇平

西安市第四医院麻醉科 (西安710004)

目的： 比较手术切皮前给予羟考酮和舒芬太尼对腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者的镇痛效果及苏醒期不良反应的发生率。方法：选择择期行腹腔镜下单侧卵巢囊肿剥除术患者60例，将其随机分为三组，对照组、羟考酮组和舒芬太尼组，各20例。在诱导插管后手术切皮前，三组分别给予生理盐水5 ml、羟考酮5 ml(5 mg)、舒芬太尼5 ml(5μg)，采用丙泊酚和瑞芬太尼持续输注维持麻醉。记录术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量、术后拔管时间、苏醒期躁动、呛咳和恶心呕吐的发生率及术后0h(患者苏醒后)、术后2h及术后12h的VAS评分。结果：与对照组和舒芬太尼组相比，羟考酮组术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量减少(P<0.05)，拔管时间无统计学差异(P>0.05)，而苏醒期躁动、呛咳的发生率较低(P<0.05)，术后0h、2h和12h的VAS 评分均较低(P<0.05)。结论：羟考酮相比舒芬太尼用于腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者镇痛效果好，苏醒期不良反应发生率低。

卵巢囊肿是一种妇科多发疾病，治疗方法主要是手术切除。腹腔镜卵巢囊肿剥除术因其微创、视野好、恢复快等特点，是卵巢囊肿手术治疗最常用的方法，但微创手术不代表无创，患者虽然切口痛轻微，但内脏痛感觉较明显，表现为腰腹部坠涨、酸痛的感觉，这种不适的感觉在术后12～15h后逐渐减轻[1]。阿片受体激动剂是围手术期最常用的镇痛药物，舒芬太尼主要激动μ受体，其镇痛强度为吗啡的1000倍。羟考酮是μ受体和κ受体双受体激动剂，其镇痛强度与吗啡相当，由于具有κ受体激动作用。本研究拟比较手术切皮前给予等效剂量羟考酮和舒芬太尼对腹腔镜卵巢囊肿剥除术患者术中丙泊酚和瑞芬太尼用量，术后VAS评分及苏醒期不良反应发生率的影响。

资料和方法

1 一般资料 收集择期行腹腔镜下单侧卵巢囊肿剥除术患者60例，年龄20～40岁，体重50～70 kg， ASAI～II级。随机分为三组，对照组、羟考酮组和舒芬太尼组，各20例。所有病例排除术前2周上呼吸道感染、有支气管哮喘及慢性阻塞性肺病病史者、高血压患者术前血压控制不佳者、糖尿病患者术前血糖控制不佳者、有心脏瓣膜病、心肌病或肺源性心脏病者、心功能3级以上者、严重肝肾功能不全者、术前长期服用血管紧张素转化酶抑制剂类药物者、有阿片类药物滥用史及过敏史的患者及未签署知情同意书的患者。

2 麻醉方法 所有患者采用气管插管全凭静脉全身麻醉，入室后，连接心电图，开放外周静脉，检测无创动脉血压及脉氧饱和度。

2.1 麻醉诱导：用面罩吸氧，静脉注射咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，面罩加压给氧去氮3 min后，待肌肉松弛后喉镜明视下经口置入强化气管导管，听诊双肺呼吸音调整气管导管置入深度并固定。接Ohmeda麻醉机控制呼吸，根据患者体重设置呼吸参数，调节氧浓度为50%，吸呼比1∶2。双肺通气潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率12次/min，维持PETCO2在35～45mmHg之间。

2.2 处理方法：对照组患者于切皮前5 min静脉推注生理盐水5 ml。舒芬太尼组患者于切皮前5 min静脉推注舒芬太尼5 μg，溶剂为生理盐水5 ml。羟考酮组患者于切皮前5 min静脉推注羟考酮5 mg，溶剂为生理盐水5 ml。

2.3 麻醉维持：三组分别于诱导后启动微量输注泵泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15～0.2μg/(kg·h)维持麻醉。术中根据血压、心率及患者对手术应激的反应调整丙泊酚和瑞芬太尼泵入的速度，顺式阿曲库铵铵每30 min追加1次，追加量为诱导剂量的1/5～1/4。手术结束停用麻醉维持药丙泊酚和瑞芬太尼，将患者送至麻醉复苏室进行麻醉苏醒。

3 观察项目

3.1 监测上肢无创动脉压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、和尿量。记录进室后(T0)、给药时(T1)、手术0.5h(T2)、手术1h(T3)血压和心率的变化。

3.2 记录麻醉维持期泵注丙泊酚和瑞芬太尼的总量以及手术持续时间。

3.3 记录从手术结束到患者清醒拔管的时间及有无苏醒期躁动、呛咳、恶心呕吐。

结 果

三组患者的年龄、体重、手术时间和拔管时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。术中丙泊酚和瑞芬太尼的用量羟考酮组低于对照组和舒芬太尼组(P<0.05)，见表1。术中MAP、HR组间差别均无统计学意义(P>0.05)，见表2。术后0h、2h、12h羟考酮组VAS评分明显低于对照组和舒芬太尼组(P<0.05)，见表3。羟考酮组苏醒期躁动、呛咳的发生率均小于对照组和舒芬太尼组(P<0.05)，见表4。

表1 三组患者的一般情况比较(n=20，±s)

注：*P<0.05，#P<0.05

表2 三组患者的术中各项生命体征比较(±s)

表3 三组患者术后各时间点的VAS评分(±s)

注：与对照组相比，*P<0.05；与舒芬太尼组相比，#P<0.05

表4 三组患者苏醒期并发症比较[例(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05；与舒芬太尼组相比，#P<0.05

讨 论

羟考酮为双受体激动剂,特点为腔镜术后镇痛提供理论基础[2]本研究比较了在腹腔镜卵巢囊肿剥除术切皮前给予等效剂量羟考酮和舒芬太尼的镇痛效果和苏醒期不良反应的发生率，结果表明在手术刺激出现前给予μ受体和κ受体双受体激动剂羟考酮可以减少麻醉维持期间丙泊酚和瑞芬太尼的用量，术后VAS评分也较低。可能由于内脏器官如卵巢对机械性的切割并不敏感，而对烧灼、牵拉等刺激较为敏感，以内脏痛为主要表现，术前给予长效μ受体和κ受体双受体激动剂羟考酮可有效阻断痛觉传人，减轻切口痛尤其是内脏痛，以及手术刺激引起的外周敏化和中枢敏化。术中仅需要较小剂量的静脉麻醉药丙泊酚和镇痛药物瑞芬太尼即可维持满意的麻醉效果。

有研究表明，瑞芬太尼持续输注维持麻醉的患者术后可能诱发痛觉过敏，一组在志愿者进行的研究发现，持续输注瑞芬太尼30～90 min后，可加重已有的痛觉过敏，且这种效应与瑞芬太尼的剂量相关。手术前给予长效阿片受体激动剂羟考酮可能通过减少术中瑞芬太尼持续输注的剂量，减轻瑞芬太尼诱发的痛觉过敏，减轻术后疼痛及术后阿片药物的用量。腹腔镜手术体位及气腹等原因有患者肩部和季肋部疼痛[3]羟考酮的镇痛作用可维持3～4h，在术毕停止瑞芬太尼输注后仍可在较长一段时间内维持满意的镇痛作用，同样有助于减少术后阿片类药物的用量。研究表明 , 盐酸羟考酮用于全身麻醉患者术后镇痛安全有效 , 可降低恶心、 呕吐的发生率[4]。有研究显示羟考酮的镇痛效果有一定的个体差异[5]。本研究的结果还提示，羟考酮组患者苏醒期躁动和呛咳的发生率低于对照组和舒芬太尼组，可能与羟考酮在术后仍能保持一定的血药浓度所产生的镇静镇痛作用有关。

[1] 郭一闽，陈亚迟，王 忱. 三种不同非甾体类抗炎药对妇科腔镜术后疼痛及细胞因子的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2011, 27(2):123-125.

[2] 徐建国. 盐酸羟考酮的药理学和临床应用 [J] . 临床麻醉学杂志,2014,30( 5) :511 -513.

[3] 罗新书, 娄智超, 高金贵. 腹腔镜手术后肩痛原因分析及处理[J]. 河北医药 , 2012, 34(9):1389-1391.

[4] 许 幸, 吴新民, 薛张纲, 等 . 盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性 : 前瞻性、 随机、 盲法、 多中心、阳性对照临床研究[J]. 中华麻醉学杂志 , 2013, 33(3):269-274.

[5] Kokki M, Broms S, Eskelinen M,etal. Analgesic concentrations of oxyc-odone a prospective clinical PK/PD study in patients with lap-aroscopic cholecystectomy[J]. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2012,110(5):469-475.

(收稿：2016-09-06)

卵巢囊肿 腹腔镜 @羟考酮 疼痛, 手术后 舒芬太尼

R737.31

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.022