葛剑力 江 华 邵 莉 牛宪萍 龚玮琦

(同济大学附属上海市东方医院老年医学科，上海 200120)

老年综合评估在老年药物不良事件干预中的价值

葛剑力 江 华 邵 莉 牛宪萍 龚玮琦

(同济大学附属上海市东方医院老年医学科，上海 200120)

目的 探讨老年综合评估(CGA)对老年药物不良事件(ADEs)的干预价值。方法 随机选取同济大学附属东方医院老年医学科2013年12月至2014年3月住院患者(≥60岁)为研究对象。研究分为二阶段，CGA于第二阶段介入干预。比较两阶段ADEs发生率及原因分布。结果 ①研究期间共统计ADEs 72例，CGA干预前后，ADEs的发生率明显下降(P<0.001)。②CGA干预前后，由药物间相互作用、依从性差、药物代谢异常导致的ADEs的比例有不同程度下降。结论 使用CGA，指导老年临床治疗策略，可有效降低ADEs发生，提高临床医疗安全。

老年综合评估；药物不良事件

老年综合评估(CGA)是对老年患者的疾病、体能、认知、心理、社会和经济等方面进行多层次、多维度评估。其目的在于及早发现患者潜在的功能缺陷；制定可行的治疗干预策略；评估干预效果和调整治疗方案。伴随着世界的老龄化趋势，该手段正在被逐步地推广和运用到老年疾病的诊治策略中〔1，2〕。老年人作为一个特殊群体，机体各重要器官生理功能和解剖结构衰退，导致药物在其体内的吸收、分布、代谢和排泄发生改变，同时他们多种疾病共患，多类药物并用。所以老年人成为药物不良事件(ADEs)的极高危人群。本研究探讨以CGA为手段，干预老年ADEs的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取上海市东方医院老年医学科2013年12月至2014年3月收治的所有患者(≥60岁)为研究对象。2013年9月1日至2013年12月30日为第一阶段，共102例，不干预；2014年1月1日～3月30日为第二阶段，共150例，使用CGA，观测ADEs发生率。患者在年龄、性别、用药种类、病情、综合评估等分层因素分析，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。排除条件：重度痴呆、完全性功能丧失、不能配合评估的患者。

1.2 方法

1.2.1 CGA方法 运用多维功能评估问卷(OMAQ)〔3〕，对干预组进行综合评估，整理出问题表，制定综合诊疗计划，定期随访，根据病情变化，及时调整治疗方案。

1.2.2 CGA评价标准 ADL量表Barthel指数(BI)标准：100分为优；日常生活能力良好；61～100分为良，日常生活基本自理；41～60分为中度，日常生活需要帮助；21～40分为重度，日常生活明显依赖；0～20分极重度，日常生活完全依赖。MMSE评价标准：27～30分正常，<27分存在认知功能障碍。GDS评价标准：0～10分正常，11～20分轻度抑郁，21～30分中重度抑郁。MNA评价标准：≥24分营养良好，17≤MNA<24分有营养不良风险，MNA<17分营养不良，分别用1、2、3表示。

组别男/女(n)年龄(岁)住院时间(d)入院时病情分级(1/2级)用药种类(种)ADL评分(分)MMSE评分(分)GDS评分(分)MNA评分(分)不干预组(n=102)87/1572±5.8020±7.412/9011±565±820±615±816±7干预组(n=150)127/2370±6.6518±7.620/13012±660±1219±717±615±10χ2或t值0.0193.850.690.1340.474.501.620.471.41P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2.3 ADEs统计 通过医师查阅出院病史中的交接班记录、病例讨论记录、自愿报告等途径，以患者治疗出现新的主诉、异常改变的症状和体征、用药前后出现的各项生理指标等的改变为信号。判断、收集ADEs，并填写登记表，评估引发ADEs的原因，判定其是否入选。

1.3 统计学方法 利用 SPSS17.0 软件进行秩和检验或方差检验。

2 结 果

不干预组鉴定ADEs为38例(37.3%)。干预组鉴定ADEs为24例(16.0%)。CGA干预后，ADEs的发生率有所下降(χ2=14.77，P<0.001)。ADEs的常见原因为药物间相互作用、依从性差、药物代谢异常、药物过敏等，经CGA干预后，前4类ADEs诱因发生比例皆有不同程度下降。见表2。

表2 ADEs分布〔n(%)〕

3 讨 论

老年人随着年龄的增长和衰老，各种生理功能逐渐下降，常患有多种慢性疾病，导致生活质量严重下降。CGA全面关注老年人健康和功能状态相关的所有问题，突破了专科、专病的界限，体现了以人为核心，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估，使老年人实现“独立、参与、尊严、自我照料”成为可能〔3，4〕。

在多项人群分层研究中可以发现，老年人群的ADEs发生占40%以上，远远高出其他年龄层次〔5〕。其发生的原因主要在于：①药物剂量过大；②生命器官的功能储备减少；③多病性的多种药物合用治疗；④诊断错误；⑤依从性差；⑥潜在疾病的影响；⑦老年人肝脏、肾脏代谢、排泄功能降低等。大部分诱因可以通过多方位监测、随访、评估，而降低其影响率。用药评估正是CGA的重要组成部分之一。

老年患者常因多种慢性疾病，辗转于多个专科就诊，从本研究的一般情况统计可见，每位患者的平均用药达到了10余种。由于专科用药之间无统一性、协调性，从而产生了“处方瀑布现象”，增加了不良事件风险。本研究显示CGA的干预处理使ADEs的发生率下降。

同样，从ADEs分布提示，常见原因比例由高至低分别是：药物间相互作用、服药依从性、药物代谢异常、药物过敏等。这些原因，符合老年患者的自身特异性。首先老年人，由于多病，而服药种类众多，增加了药物间相互作用的发生率及对肝肾功能潜在损害的风险。其次，老年人，自理能力、营养状态的衰退，导致对服药途径、时间、剂型等理解力下降，依从性大打折扣。最后，老年人对自身疾病表达力的减弱，可能导致医生的漏诊、误诊及掩盖既往的药物过敏史。CGA内容包括：功能状态，并发症，社会经济问题，老年综合征，复合用药，营养状况等方面涉及以上各种状况〔6，7〕。通过第二阶段的干预，可见相互作用、依从性差、代谢异常导致的ADEs发生率都有所下降，幅度达到0.3%～4.7%，尤以药物相互作用发生率下降幅度最大，较好地改观了“处方瀑布现象”。

CGA不同于既往的专科评估，表现为以改善并维持自我生活照顾能力为最终目的；通常需要多个临床学科医师参与；评估的主要内容为筛查影响老人疾病预后和增加死亡率的老年综合征。因此CGA 是老年医学研究、教学与实践中必不可少的工具〔8〕。Stuck 等〔9〕研究表明老年人有效的综合评估可以发现并治疗健康和功能方面的变化，从而降低老龄化和慢性病导致的死亡率，从而减轻社会的医疗经济负担。本研究采用的仅是医院内的评估方法，评估的内容仅局限于药物不良反应。但是老年患者住院治疗的时间毕竟是短暂的，更多的时间是在门诊和社区。因此，如何形成由老年科医生为主导，多学科团队(包括老年科医生、临床药师、语言治疗师、临床心理师、营养师、社会工作者及护士等)在老年综合门诊或病房进行“一站式”团队评估模式，是我们进一步的研究方向。当然，这些要受到时间、空间、经济效益等的限制，也是有待解决的难点〔10〕。

1 Monfardini S，Basso U，Fiduccia P，etal.Online or comprehensive geriatric assessment for women over 70 years with primary breast cancer〔J〕 Br J Cancer，2012；106(6)：1247-9.

2 Liu JJ,Extermann M.Comprehensive geriatric assessment and its clinicalimpact in oncology〔J〕.Clin Gefimr Med，2012；28(1)：19-31.

3 Haywood KL，Garratt AM，Fitzpatrick R.Older people specific health status and quality of life：a structured review of self-assessed instruments〔J〕.J Eval Clin Pract，2005；11(4)：315-27.

4 宋新明.老年人群健康功能的多维评价方法〔J〕.国外医学社会医学分册，1993；10(1)：1-4.

5 Thomas EJ，Brennan TA.Incidence and types of preventable adverse drug events in elderly patients：population based review of medical records〔J〕.BMJ，2000；320(7237)：741-4.

6 Wagner EH，Austin BT,Davis C，etal.improving chronic illness care：translating evidence into action〔J〕.Health Aff (Millwood)，2001；20(6)：67-78.

7 王秋梅，李东晶.老年患者综合评估〔J〕.中国实用内科杂志,2011；31(1)：11-3.

8 王德文，蔡和利.老年人健康功能的多维评价方法〔J〕.福建医科大学学报(社会科学版)，2001；2(2)：69-70.

9 Stuck AE,Beck JC，Egger M.Preventing disability in elderly people 〔J〕.Lancet，2004；364(9446)：1641-3.

10 Lihavainen K，Sipila S，Rantanen T，etal.Effects of comprehensive geriatric assessment and targeted intervention on mobility in persons aged 75 years and over：a randomized controlled trial〔J〕.Clin Rehabil，2012；26(4)：314-26.

〔2015-08-28修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

江 华(1965-)，女，主任医师，博士，主要从事老年医学研究。

葛剑力(1976-)，女，副主任医师，硕士，主要从事老年医学研究。

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A

1005-9202(2017)07-1733-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.071