廖文胜 张宇 李江发 何阳阳

1.广西壮族自治区南溪山医院肝胆胰脾外科 (广西 南宁， 541002) 2.广西医科大学附属肿瘤医院 3.桂林医学院附属医院

目前全球范围内原发性肝癌死亡率和发病率分别居于恶性肿瘤第1位和第5位，其中在每年因原发性肝癌死亡患者人数中我国所占比例高达55%以上，严重威胁患者生命安全，同时给家庭和社会带来极大负担[1]。近年来以微创消融疗法开始被逐渐用于实体肿瘤临床治疗，部分学者报道认为其与TACE术联合治疗原发性肝癌有助于提高患者临床受益[2～4]，但对于具体采用何种消融方式效果更佳尚缺乏相关随机对照研究证实。本次研究以我院和广西医科大学附属肿瘤医院近年来收治的中晚期原发性肝癌患者共120例作为研究对象，分别采用微波消融术和射频消融术联合TACE治疗，探讨微波消融术和射频消融术分别联合TACE对中晚期原发性肝癌患者生存率、AFP水平及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为两院2011年2月-2013年8月收治的120例中晚期原发性肝癌患者，以随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。对照组中男40例，女20例；平均年龄(56.7±5.2)岁；病灶平均直径(4.84±1.1)cm；合并肝硬化者35例(58.3%)；AFP阴性10例(16.7%)；Child-Pugh分级A级43例(71.7%)，B级17例(28.3%)。观察组中男37例，女23例；平均年龄(56.5±5.2)岁；病灶平均直径(4.7±1.1)cm，合并肝硬化者39例(65.0%)；AFP阴性8例(13.3%)；Child-Pugh分级A级40例(66.7%)，B级20例(33.3%)。两组患者一般资料比较，差异无显著性意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 ①符合《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》诊断标准，且无法行根治手术治疗者[5]；②KPS评分≥60分；③预期生存时间>3个月；④年龄30～65岁；⑤研究方案经医院伦理委员会批准；⑥患者及家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①复发转移性肝癌；②入组前已接受放化疗；③AST>正常值2倍且无法改善；④严重感染无法控制；⑤其他系统恶性肿瘤；⑥精神系统疾病；⑦凝血功能障碍；⑧动脉栓塞禁忌症；⑨临床资料不全。

1.4 治疗方法

1.4.1 微波或射频消融方法 对照组患者给予微波消融术治疗，微波消融功率为40～60W；观察组患者给予射频消融治疗，射频消融功率为150W；两组消融温度均为105℃；对于直径小于3cm病灶采用单针单点消融；而对于直径3cm及以上病灶，微波消融采用多针多点，射频消融则采用单针多点；消融结束后CT扫描保证消融区域为病灶范围外扩1cm，如未能完全覆盖病灶部位则可再次行消融治疗。

1.4.2 TACE方法 入选患者均行Seldinger法右侧股动脉穿刺，采用5F-RH导管置入腹腔干，确定肿瘤供血情况，寻找或排除异位供血血管；再以微导管超选至肿瘤供血动脉后实施灌注化疗；灌注药物包括奥沙利铂(江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20064297，规格0.1g)100 mg+丝裂霉素(浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H33020786，规格2mg)20 mg+5-氟尿嘧啶(沈阳药大药业有限责任公司，国药准字H21021858，规格10ml:0.25g)500mg+碘化油(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31021603，规格10ml)10～20ml；其中奥沙利铂与丝裂霉素首先灌注，1h后在注入5-氟尿嘧啶和碘化油，最后加入明胶海绵颗粒完成栓塞。

1.5 观察指标 ①随访3年，记录患者1年、2年、3年生存例数，计算百分比；②随访6个月，行CT复查，记录患者复发例数，计算百分比；③生活质量评价采用KPS评分，分值越高提示生活质量越佳；④肝脏功能指标和AFP检测采用美国BeckmanCoulter公司生产全自动生化分析仪，其中肝功能指标包括ALT、AST、TBil及DBil；⑤记录患者术后一过性低血压，呼吸受限，腹腔积液及针道转移发生例数，计算百分比。

1.6 疗效评价标准[6]依据RECIST标准进行疗效判定，分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)及进展(PD)；ORR=CR+PR；DCR=CR+PR+SD。

1.7 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据分析；其中计量资料采用t检验，以(均数±标准差)表示，计数资料采用χ2检验，以百分比(%)表示；生存分析采用Kaplan-Meier法，比较采用Log-rank法；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 (n)

两组患者ORR和DCR比较，P均>0.05

2.2 两组患者生存率和复发率情况 见表2。

表2 两组患者生存率和复发率比较 [n,(%)]

两组患者生存率和复发率比较，P均>0.05

2.3 两组患者治疗前后肝功能检测情况 见表3。

表3 两组患者治疗前后肝功能结果比较

与本组治疗前比较，*P<0.05,与对照组治疗后比较 ，△P<0.05

2.4 两组患者治疗前后AFP和KPS评分情况 见表4。

表4 两组患者治疗前后AFP、KPS评分比较

与本组治疗前比较，*P<0.05，与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.5 两组患者术后并发症发生情况 见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率比较，P均>0.05

3 讨论

研究显示，对于无法行根治手术的原发性肝癌患者，给予全身静脉化疗无法有效控制肿瘤进展，总体生存时间有限。近年来TACE术已成为中晚期原发性肝癌临床治疗首选治疗方案[7],该治疗方法一方面对肿瘤病灶供血动脉进行阻断，诱发局部组织缺血缺氧坏死；另一方面化疗药物可直接进入肿瘤病灶，提高局部药物浓度，进一步改善肿瘤细胞抑杀效果，在避免远期复发转移和降低药物毒副作用方面疗效确切[8]。

大量临床及实验研究显示[9]，人体内存在较高肝动脉解剖异常率，而增加门静脉和侧支循环阻断亦无法实现彻底病灶清除；同时缺血缺氧刺激还可诱发血管新生能力增强，这些均给近、远期临床疗效带来不利影响；此外重复性TACE术治疗是导致患者出现肝功能衰竭重要独立危险因素之一[10]。

射频和微波消融术是一种新型微创肝癌治疗手段，以往多用于直径<5cm肝癌治疗；近年来临床研究显示，消融疗法联合TACE可有效清除较大体积原发性肝癌，扩大临床适应症范围[11]。原发性肝癌患者行TACE术后阻断肿瘤病灶供血，血流灌注量显著下降，而在此基础上行消融治疗有助于减少血液对于热量吸收，增强局部消融效果；同时化疗药物亦被证实可改善肿瘤组织对于热疗敏感性，进一步提高病灶坏死率[12]。国外学者报道显示，消融产生局部热效应还能够显著增强机体免疫系统功能，抑制肿瘤细胞分裂增殖，对于存在碘油沉积不佳者辅助效果更佳[13]。与射频消融术相比，微波消融术辅助用于原发性肝癌患者治疗具有更大病灶消融范围，而多针应用能够进一步扩大病灶清除面积[14]；部分学者研究显示，射频消融时间越长则周围正常组织碳化程度越严重，而碳化被认为是影响消融治疗效果关键因素之一；同时对于肿瘤直径超过5cm的原发性肝癌患者采用多针微波消融治疗后ORR较射频消融显著提高[15]。

本研究结果提示两种微创消融术辅助治疗原发性肝癌在控制病情进展和延长生存时间方面效果接近，与既往报道结论基本一致[14]。同时证实射频消融术联合TACE用于原发性肝癌患者治疗在减轻肝功能损伤，降低AFP水平及提高生活质量方面优势明显。两种消融术式在作用机制方面不同可能是造成这一差异主要原因。微波消融术主要通过同时加热组织中离子与耦极子而发挥治疗作用，在治疗过程中难以对可在短时间内组织坏死进行控制，易加重肝组织损伤，对于存在中、重度肝硬化者应给予围手术期积极保肝治疗[15]；而射频消融术治疗则以高频电流传导至病灶及周围正常组织，诱发细胞内部离子震荡摩擦，通过由此产生热效应导致病灶发生凝固性坏死及外周反应带，其中反应带形成已被证实能够减轻正常组织损伤，控制消融损伤范围[16]。结果还提示两种微创治疗方案均未导致严重术后并发症，安全性符合临床需要；其中行射频消融术患者术后出现腹腔积液与肿瘤病灶位置有关，即肝脏边缘病灶更易导致包膜下组织损伤[14]。

综上所述，两种微创疗法治疗中晚期原发性肝癌在临床疗效和安全性方面较为接近；但射频消融术+TACE方案有助于改善患者生活质量，降低肝功能损伤程度，更具临床应用价值。

[1] Yamasaki T, Hamabe S, Saeki I,etal.A novel transcatheter arterial infusion chemotherapy using iodized oil and degradable starch microspheres for hepatocellular carcinoma: a prospective randomized trial [J]. J Gastroenterol. 2011, 46(3): 359-366.

2月27日复诊：自诉乏力明显减轻，身目黄染明显减轻，大便仍溏薄，小便黄，舌淡红，苔淡黄，稍腻，脉弦滑。复查肝功能： ALT 48U/L，AST 50U/L，GGT 182U/L，ALP 127U/L，TBil 85.0μmol/L，DBil 37.3μmol/L，IBil 47.7μmol/L，在原方基础上去蒲公英、生地黄，茯神，加薏苡仁30g，茯苓、白术各15g，通草6g，7剂。

3月6日复诊：自诉便溏明显减轻，小便正常，舌质淡红，苔微黄，脉弦。

查HBV DNA 7.51×102IU/ml；复查肝功能：ALT 37U/L，AST 43U/L，GGT 142U/L，ALP 135U/L， TBil 51.6μmol/L，DBil 23.0μmol/L，IBil 28.6μmol/L，继服原方7剂，巩固疗效。

[1] 周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：267-269.

[2] 张赤志，曾浩，程良斌.阴黄证动物模型的建立及其意义[J].中国中医基础医学杂志，2000，6(7)：43-45.

[3] 程良斌，刘明道，张赤志.阴黄的研究进展[J].湖北中医杂志，1998，20(1)：56-58.