吴文康

【摘 要】 目的 探讨电子病历和传统病历在门诊中使用效果差异。方法 我院于2015年10月于门诊试点采用电子病历系统，随机选取实施前3月内我院门诊就诊患者100例作为对照组，随机选取实施后3月内我院门诊就诊患者100例作为研究组，比较两组患者门诊病历质量、患者及医生满意度。结果 研究组完整、病史合格、处方合格、病情说明病历合格率均高于对照组，比较有统计学意义（P<0.05）。研究组患者就诊满意度及医师病历书写满意度评分均高于对照组，比较有统计学意义（P<0.05）。结论 电子病历在门诊中使用较传统病历能提高门诊医师完成病历质量，提高患者就诊满意度和医师病历书写满意度。

【关键词】 电子病历 门诊 病历质量

病历为临床中对患者疾病发生、发展及诊断、治疗客观记录，在医疗质量、医疗安全、医患纠纷等多方面起到重要作用[1]。门诊中由于患者就诊量大、流动性强，门诊病历质量一直为医院管理重点，由于医生门诊负担较重，在传统手写病历完成中过于简单，对患者病史记录简单、阳性体征记录不全、实验室结果分析不到位等，同时加之医生不同病历书写风格，字迹潦草难以辨认，导致门诊病历缺乏规范性，难以提高门诊病历质量[2]。我院为提高门诊病历质量，减轻门诊医师工作量，提高医师和患者就诊满意度，于门诊开始实施电子病历系统，为探究其与传统病历在门诊中使用效果差异，笔者研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2015年10月于门诊试点采用电子病历系统，随机选取实施前3月內我院门诊就诊患者100例作为对照组，随机选取实施后3月内我院门诊就诊患者100例作为研究组。两组患者一般资料相比较无显著差异，分组有对比性。

1.2 方法

本次研究于实施前3月随机选取100例门诊就诊患者作为对照组，采用传统门诊手写病历，实施后3月内随机选取100例门诊就诊患者作为研究组，采用电子病历系统完成病历书写。传统写手病历由门诊医师在病历记录本上手写完成。电子病历系统使用前，先对门诊医师进行培训，包门诊病历系统操作方法、程序，门诊病历需要完成内容、要求等， 门诊病历主体病历结构主要包括：主诉、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗、建议等，门诊医师在询问患者病情、体格检查及实验室检查后逐项进行记录，记录完成主体病历后，在门诊病历系统中完成处方开具。

1.3 观察指标

（1）统计并比较两组患者门诊病历质量：根据医院门诊病历质量管理评定条例，对病史完整、病史合格、处方合格、病情说明项目进行比较。（2）比较以患者就诊满意度及医师病历书写满意度：采用自制满意度问卷，于患者就诊完成后对患者及医师进行评估，0～100分，得分越高表示越满意。

1.4 统计学方法

本次研究所有数据均用SPSS22.0软件包进行统计学分析，x2检验门诊病历质量，设定检验标准α=0.05，x±s表示满意度评分，t检验，率表示，如P< α则具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者门诊病历质量比较

2.2 两组患者就诊满意度及医师病历书写满意度评分比较

3 讨论

随着信息技术发展，计算机网络在医院中广泛应用，门诊电子病历系统随之产生，根据门诊病历要求，按照步骤设计完成，便于医师在接待门诊患者时对患者病史采集、检查、诊断有条理性进行记录，不仅提高门诊病历质量，还能有效提高诊断质量[3]。我院为提高门诊病历质量，于2015年10月开始在门诊中实施电子病历，为探究其实施效果，笔者于实施前就诊采用传统病历记录患者进行对比分析，得出电子病历可显著提高病史完整、病史合格、处方合格、病情说明病历合格率（P<0.05）。门诊电子病历按照病史问诊顺序实施，医师在接诊患者后按照门诊病历操作步骤完成病史采集，并根据患者病情开具检查项目，根据患者检查项目开具处方，能有效提高门诊接诊规范化、条理性，从而简化门诊操作步骤、提高门诊接诊效率和接诊质量，从而提高患者就诊满意度和医师病历书写满意度。本次研究同样得出，研究组患者就诊满意度和医师病历书写满意度显著高于对照组（P<0.05）。

综上所述，电子病历在门诊中实施，相对传统病历能简化医师病历完成流程，提高医师病历书写质量，从而提高患者就诊质量、就诊满意度，具有显著临床实施效果。

参考文献

[1] 沈剑峰，汪崴，杜平等.基于卫生信息平台的电子病历信息共享研究和实现[J].中国生物医学工程学报，2013，32（4）：504-507.

[2] 孔勤，徐新.儿童专科医院电子病历系统建设的经验总结[J].中国数字医学，2016，11（10）：111-113.

[3] 王博，刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题与对策[J].中国医院管理，2013，33（1）：71-72.