穆永利+王彤

【摘 要】 目的：对局部晚期鼻咽癌的调强适形放射治疗计划与传统计划进行比较。材料与方法：用计算机治疗计划系统对局部晚期的鼻咽癌患者分别制定调强适形放射治疗（IMRT）、三维适形放射治疗（3D-CRT）和双侧对穿野计划。根据剂量适形度、DVH曲线、危及器官所受剂量来对这些计划进行比较。结果：IMRT计划的靶区剂量分布适形度好于其它计划。结论：在局部晚期鼻咽癌的治疗中，与传统方法相比，IMRT方法在改善肿瘤靶区高剂量覆盖的同时，也明显地改进了对危及器官的保护，并提高了治疗效率。应该进一步研究规范鼻咽癌的IMRT计划和治疗方法，以便充分发挥这种新技术的临床优势。

【关键词】 调强适形放射治疗 三维适形放射治疗 鼻咽癌

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗方式，靶区所受剂量直接关系到肿瘤的局部控制。传统的外照射治疗方法常常使用双侧对穿野，但是这样会使双侧腮腺在高剂量区，因而引起患者口腔干燥。对于有颅内侵犯的比较晚期的鼻咽癌，如果给靶区以肿瘤致死剂量，则可能发生更严重的症状，如脑干、脊髓、眼晶体受损等。与双侧对穿野技术相比，用三维适形放射治疗（3D-CRT）治疗鼻咽癌在减少周围正常组织受量的同时也改善了靶区剂量分布的适形度。

1 材料和方法

1.1 靶区定位与勾画

本研究采用一例局部晚期无颅底侵犯的鼻咽癌作为研究对象，疗前进行MRI扫描辅助确定肿瘤侵犯的范围。定位采用MED-TEC头颈肩面罩固定，取仰卧位，患者头部过仰。用Philips CT模拟机（CT-Sim）进行扫描定位，然后在相应的CT层面上勾画出靶区和危及器官。靶区包括GTV和CTV，其中GTV（显见肿瘤靶区）为影像学及查体所见的肿瘤范围；CTV（临床靶区）由GTV外放边界构成，包括整个鼻咽、咽后、斜坡、颅底、蝶窦下部分、翼腭窝、咽旁间隙、后鼻孔、上颌窦的范围；危及器官为：双侧眼晶体、脑干、脊髓、双侧腮腺。图1以CT轴向图像和重建的冠状、矢状面图像显示了靶区及周围危及器官的解剖关系。

1.2 治疗计划

鼻咽癌放射治疗均需要照射颈部淋巴结，由于颈部解剖与鼻咽区解剖差异很大，本研究均采用面颈联合野与下颈切线野照射技术，切接于下颌骨水平支以下。本研究治疗计划系统采用Cadplan plus，同一病例用调强治疗（IMRT）、三维适形治疗（3D-CRT）和常规对穿野照射三种方法制定治疗计划来进行比较。为研究方便，只对面颈联合野部分进行治疗计划比较，并将计划目标限定为：95%的CTV体积至少接受60Gy剂量，双侧眼晶体所受剂量小于10Gy，接受55Gy剂量的脑干体积小于5%，接受剂量50Gy的脊髓体积不超过3%，双侧腮腺50%体积所受剂量小于30Gy。

IMRT采用Cadplan plus 中的Helios逆向计划系统进行优化。人为给出射束入射角度和剂量限制条件，由计算机自动优化。本研究采用五个共面照射野。

3D-CRT也采用与IMRT相同射野排列，准直器角度设为90o，人为调整MLC，遮挡部分危及器官，反复调整各个照射野的权重，以便尽量少地照射危及器官且使高剂量区更好地与靶区适形。

常规治疗采用水平对穿照射，MLC由CTV外放10mm与靶区适形。

3D-CRT和常规照射均采用Cadplan plus中的单笔束（single pencil beam）计算模型。

1.3 质量保证

由于IMRT的高剂量区与靶区高度适形，认真的质量保证是确保调强计划正确执行的前提。选定IMRT计划后，将其移植到仿真体模和水箱中进行等剂量分布与参考点绝对剂量的验证。用柯达-XV胶片进行体模横断面等劑量分布的验证；用0.1cc电离室测量点剂量。并且在治疗前用X光胶片验证各个照射野的注量分布（fluence map）。

在治疗前，将患者用头颈肩面罩固定在加速器治疗床上拍正侧位验证片。将拍得的验证片与其在CT-Sim中得到的正侧位DRR片进行比较，治疗等中心在X、Y、Z三个方向上的误差不可超过3mm，否则必须找出原因并予以纠正。治疗期间每三周要重复这项验证。

2 结果与讨论

本文利用靶区和危及器官的积分DVH曲线来对这三种计划进行评估。为了便于比较，三种治疗计划都用同样方法归一，例如：大于95%的CTV接受60Gy（100%）的剂量。治疗目标是60Gy，但是实际上双侧对穿野计划和普通3D-CRT计划都不能在满足相邻危及器官耐受量要求的同时达到治疗目标。只有当达到容许剂量后修改计划，减小靶区。因此，这两种计划的CTV的某些部分所受剂量明显少于60Gy。由于IMRT计划采用了同时补量，它的GTV和CTV治疗时间与分次都相同，只是单次剂量不同，CTV每次2.0Gy，而GTV分次剂量较高，每次2.2Gy。GTV较高的分次剂量，有可能增强放射生物效应而进一步改善肿瘤的局部控制。由靶区的DVH曲线来看，三种计划的靶区适形度差不多，IMRT计划适形度最好。

3 结论

本研究中对用IMRT计划和传统3D-CRT计划以及常规双侧对穿野方法治疗局部晚期鼻咽癌进行了比较。比较结果表明IMRT计划靶区适形度最好，在相似的靶区覆盖情况下更好地保护了周围的敏感器官。同时在IMRT计划中，大于95%的GTV受到至少10%的处方剂量（66Gy）。IMRT为鼻咽癌患者提供了优化的治疗计划。在经过严格的质量保证程序后，采用IMRT技术治疗鼻咽癌可以缩短治疗时间，并在CTV和GTV受到足够剂量的同时保护危及器官。

参考文献

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