黄昌明 林建贤

·专家论坛·

腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫手术入路的合理选择*

黄昌明 林建贤

黄昌明教授，主任医师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家。现任福建医科大学肿瘤中心副主任，福建医科大学附属协和医院胃外科主任，中国抗癌协会胃癌专业委员会常委，中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会副主任委员，中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会委员，中华医学会肿瘤学分会胃肠学组委员，中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤营养学组委员。兼任《中华胃肠外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《消化肿瘤杂志（电子版）》等期刊编委，《中华外科杂志》通讯编委，ASO、Oncotarget、《中华医学杂志英文版》和《中华医学杂志》审稿专家。在SCI源期刊、中华医学系列杂志等专业期刊发表论文150余篇，主编Springer出版社专著《Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: Surgical Technique and Lymphadenectomy》，以及人民卫生出版社专著《腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧》（第一、二版）。多次荣获福建省科学技术成果奖，现承担多项国家级和省部级科研课题。

腹腔镜技术在胃癌根治术中的应用已有较长时间，但是由于胃的解剖层面复杂、血供丰富、腹腔镜手术器械操作等特殊性，使腹腔镜胃癌淋巴结清扫的难度较大，技术要求较高。合理的手术入路是腹腔镜胃癌淋巴结清扫术成功的开始，也是手术顺利进行的前提。术者在熟知胃癌淋巴结引流及解剖特点的基础上，根据患者的体位、术者的站位、淋巴结清扫顺序等，不同的区域，如幽门下区、胰腺上缘区和脾门区中选择不同的手术入路，以保证安全、彻底的胃周淋巴结清扫。本文介绍本课题组在腹腔镜胃癌根治术中不同区域淋巴结清扫时的手术入路选择，以期为开展腹腔镜胃癌手术的外科医师提供参考。

腹腔镜 胃癌 根治术 手术入路

1994年日本Kitano等［1］首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌，经过20余年的发展，腹腔镜胃癌根治术由于其微创优势和手术技术的进步，在世界范围内得到较为广泛的开展［2-5］。然而，由于胃周血管解剖复杂、手术涉及的层面较多，加之腹腔镜手术器械操作的特殊性，使腹腔镜胃癌根治术中淋巴结清扫的难度较大，技术要求较高。要做好腹腔镜胃癌手术，本课题组认为初期开展该技术的术者首先应具备扎实的开放手术的基础，并且具有相对稳定的团队配合，能够熟识腹腔镜下胃周的解剖，采用合理的淋巴结清扫顺序和手术入路，并使手术步骤程序化、规范化。同时，还需不断进行技术创新和改进，让腹腔镜技术更好的适应不同的临床条件，获得满意的临床疗效。

为了安全、有效地施行腹腔镜胃癌淋巴结清扫手术，选择合理的手术操作入路是保障手术顺利进行的关键［6］。而关于手术入路的选择目前尚存争议，有研究建议采用右侧入路的方法以更接近开腹手术的操作［7］，可以让腹腔镜外科医师更快适应，并且缩短学习曲线，手术全程术者与助手不需要交换位置，扶镜手也能处于一个稳定、舒适的位置。相反，有研究则采用左侧入路的方法［6］，认为该入路更符合腹腔镜下胃癌根治术由近及远、从左往右、由下至上的特点；特别是门静脉的显露，左侧入路操作更方便。另外，也有研究采用中间入路的方法［8］，其将结直肠手术的推荐径路-中间入路，应用于腹腔镜胃手术中，顺着胰腺包膜向上游离胃后血管，形成一个隧道，然后助手在胃后壁将胃托起，认为此种操作有利于完全清扫其周围淋巴结，并减少术中出血。本课题组认为在腹腔镜胃癌淋巴结清扫过程中，不同的区域其解剖特点、淋巴回流方式均不同，术者的站位也是可以变化的，不同的区域采用不同的入路，以更好的完成胃周淋巴结的清扫。故本文结合本课题组的临床经验和相关文献资料探讨腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫手术入路的合理选择。

1 胃癌淋巴结引流的解剖特点

胃癌的淋巴结转移一般是依据癌灶的原发部位，按其淋巴引流途径，由浅入深、由近及远地沿淋巴管逐站转移。而胃周淋巴结的引流，一般与胃周血管伴行最终汇入乳糜池。故腹腔镜胃癌淋巴结清扫的过程也是胃周血管的暴露与裸化过程。熟识胃周血管的解剖对于安全有效地施行腹腔镜胃癌淋巴结清扫术具有重要意义。胃的血供主要来自腹腔动脉系统，其围绕着胰腺周围。因此，胰腺是定位和裸化血管的解剖中心。由右向左，在胰头表面及其下缘处有胃网膜右动、静脉及其分支；胰体处的胰腺上缘有腹腔动脉及其三大分支：脾动脉干、胃左动脉和肝总动脉，后者又分出胃十二指肠动脉、肝固有动脉和胃右动脉；而在胰尾附近有胃网膜左血管、脾叶血管和胃短血管。在腹腔镜胃癌根治术中，除了必须详细了解和认识这些血管的正常解剖位置及走行外，亦应认识其变异的情况。若对血管解剖变异认识不足，常会导致变异血管损伤出血，影响手术的顺利进行。本课题组在总结福建医科大学附属协和医院胃外科3 000余例腹腔镜胃癌根治术的临床实践中，对胃周血管解剖变异情况进行总结，如胃网膜右静脉的不同汇入方式［9］、肝总动脉缺如的血管分型［10］、冠状静脉的走行变异［11-12］以及脾叶血管分型［13-14］等，为腹腔镜胃癌淋巴结清扫术的运用提供了较好的解剖学基础，也是手术安全、有效开展的重要保证。

2 手术入路选择的条件

手术入路的选择须与患者体位、术者站位、淋巴结清扫顺序等相适应。腹腔镜胃癌根治术由于其器械操作的特点，其在临床实践中患者的体位、术者的站位和淋巴结清扫顺序等具有一定的特殊性［15］。

2.1 患者的体位

在腹腔镜胃癌根治术中，采用适当的患者体位对术中暴露非常重要。本课题组通常采用仰卧位，两腿分开，呈“人”字形。手术台尾端向下倾斜10°～20°，呈头高脚底位，使小肠等组织移向下腹部，利于上腹部手术野的暴露，尤其是在胰腺上缘区淋巴结清扫过程中，头高脚底体位使术者左手器械与身体纵轴的角度增大，便于术者下压胰腺组织，更好的显露胰腺上缘后方的血管和脂肪淋巴组织。当行脾门淋巴结清扫时，保持患者头高脚低位置，但应向右侧倾斜20°～30°，如此可使肠管和网膜移向右下腹，有利于脾门区域术野的暴露。

2.2 术者的站位

通常主刀医师位于患者的左侧，助手位于患者右侧，扶镜手站立于患者两腿之间。在行脾门淋巴结清扫术时主刀医师位于患者两腿之间，助手及扶镜手均位于患者右侧，扶镜手位于助手右后方。

2.3 淋巴结清扫顺序

腹腔镜胃癌淋巴结清扫的原则遵循自下而上、由右及左、先大弯后小弯的顺序进行操作。具体步骤如下：1）远端胃大部切除术：No.6→No.11p、7、9→No.3、1→No.8a、5、12a→No.4sb；2）全胃切除术：No.6→No.11p、7、9→No.8a、5、12a→No.1→No.4sb→No.10、11d→No.2。这种淋巴结清扫顺序的优点在于避免了手术体位频繁变动，减少了对病变胃壁组织的钳夹和翻动，术野暴露好，并可使需分离的组织由下而上连成一片，最大限度地遵循了“整块切除”的原则。

3 不同区域淋巴结清扫采取不同的手术入路

本课题组在腹腔镜胃癌淋巴结清扫过程中，大致将其分为幽门下区、胰腺上缘区和脾门区3个区域，不同区域中采取不同的手术入路［16-18］。

3.1 幽门下区域采用中结肠静脉入路［16］

在幽门下区分离横结肠系膜前叶时，首先显露中结肠静脉，沿着中结肠静脉表面向胰腺下缘方向显露胃网膜右静脉，清扫裸化胃网膜右静脉周围的脂肪淋巴组织。而后离断胃网膜右静脉，沿胰头表面向幽门方向即可显露和裸化胃网膜右动脉，于根部裸化并离断胃网膜右动脉即可完全清扫幽门下区淋巴结。

该入路的选择具有以下优点：1）右侧横结肠上缘的横结肠系膜前后叶之间的融合间隙即位于中结肠静脉的表面，中结肠静脉位置较浅表，且静脉的紫蓝色很容易与周围脂肪组织鉴别，术中易于找寻；2）该融合间隙内含疏松结缔组织，有利于横结肠系膜前叶的分离。

3.2 胰腺上缘区域采用脾动脉干近端入路［17］

清扫胰腺上缘区域淋巴结时，首先从胃胰皱襞左侧进入胰腺上缘的胰后间隙，显露脾动脉干，清扫No.11p淋巴结，而后由左向右依次清扫No.7、9、8a等淋巴结。

脾动脉干起始段的解剖位置相对恒定，变异较少，且其通常与胰腺上缘的距离最近，剥离胰腺包膜后易显露该段血管。并且胃胰皱襞左侧与脾动脉干近端之间的区域血管较少，故出血风险较小，有利于手术的开展［17］。以脾动脉干为解剖标志向右侧可较容易显露腹腔动脉、胃左动脉及肝总动脉。此外，结合本课题研究成果及文献报道发现，No.11p淋巴结转移率是胰腺上缘区淋巴结组别中最低的，清扫难度较小［19-20］。

3.3 脾门区域采用左侧入路［18］

从患者左侧的胰尾部上缘分离胰腺被膜进入胰后间隙，显露脾下叶血管及胃网膜左血管，裸化并结扎胃网膜左血管根部，清扫No.4sb；而后沿脾动脉干中部向脾门方向完成No.11d和No.10淋巴结清扫。

胰尾处的胰腺被膜相对疏松，分离后较容易进入胰后间隙，显露脾下叶血管和胃网膜左血管。而胃网膜左血管离断后，能够使大网膜的游离更充分，有利于脾门区手术平面的展开，为下一步淋巴结的清扫创造有利条件。同时与该手术入路相适应，本课题组总结出一套较为行之有效的腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫方法-“黄氏三步法”［18，21］：第一步为脾下极区域淋巴结清扫，超声刀沿胰尾处显露脾下叶血管，在根部裸化并离断胃网膜左血管，而后再离断1～2支胃短血管；第二步为脾动脉干区域淋巴结清扫，沿脾动脉干中部向脾门方向清扫No.11d淋巴结，并裸化脾中叶血管及2～3支胃短血管；第三步为脾上极区域淋巴结清扫，沿脾上极附近裸化脾上叶血管，并离断最后1支胃短血管，完成脾门淋巴结清扫。通过这种循序渐进的分步操作，使手术操作程序化，并且手术过程中助手配合主刀医师，通过特定的牵拉暴露，显露手术区域。该团队配合的模式也极大降低了原本复杂手术的难度，提高手术效率，且易于推广和教学，使腹腔镜下常规对进展期胃中上部癌进行保脾脾门淋巴结清扫成为可能［22-23］。

4 结语

综上所述，腹腔镜胃癌淋巴结清扫术难度较大，其规范化的实施任重道远。而腹腔镜胃癌根治术的施行也具有一定的适应证，其在早期胃癌中的应用已经明确，是早期胃癌患者可以选择的标准手术方式之一；有关进展期胃癌患者的腹腔镜手术目前正在探索阶段，也有许多前瞻性研究正在进行，但尚无最终结果。故进展期胃癌的腹腔镜手术需慎重，尤其是在初期开展该技术的中心，应尽量选择较早期的病例，以更好地渡过学习曲线，保证手术的质量。为更好地掌握该技术，采用合理的手术入路非常重要，需要术者具有较好的胃周血管解剖基础，选择与患者体位、术者站位和淋巴结清扫顺序相适应的手术入路，采用程序化的手术步骤和配合，以更好地发挥腹腔镜微创优势，使患者受益。

[1]Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[2]Kelly KJ,Selby L,Chou JF,et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric adenocarcinoma in the west:A case-control study[J]. Ann Surg Oncol,2015,22(11):3590-3596.

[3]Hu YF,Huang CM,Sun YH,et al.Morbidity and mortality of laparoscopic versus open D2 distal gastrectomy for advanced gastric cancer: A randomized controlled Trial[J].J Clin Oncol,2016,34(12):1350-1357.

[4]Kim HH,Han SU,Kim MC,et al.Long-term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:A large-scale case-control and casematched Korean multicenter study[J].J Clin Oncol,2014,32(7):627-633.

[5]Lin JX,Huang CM,Zheng CH,et al.Is all advanced gastric cancer suitable for laparoscopy-assisted gastrectomy with extended lymphadenectomy?A case-control study using a propensity score method[J].Ann Surg Oncol,2016,23(4):1252-1260.

[6]Qian F,Tang B,Yu PW,et al.Operation path of laparoscopy-assisted gastrectomy[J].Chin J Dig Surg,2010,9(4):299-302.[钱 锋,唐 波,余佩武,等.腹腔镜胃癌手术的路径[J].中华消化外科杂志,2010,9(4): 299-302.]

[7]You J,Huang ZJ,Xu L,et al.Application of right-to-lateral approach in laparoscopic-assisted radical gastrectomy[J].Chin J Gastrointest Surg, 2014,17(11):1115-1120.[尤 俊,黄正接,许 林,等.右侧入路在腹腔镜胃癌根治术中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(11):1115-1120.]

[8]Wang DR,Yu HF,Zhao JG,et al.Laparoscopic-assisted radical gastrectomy with a medial-to-lateral approach for advanced gastric carcinoma and D2 lymphadenectomy[J].Chin J Oper Proc Gen Surg, 2010,4(2):149-154.[王道荣,鱼海峰,赵建国,等.中间入路腹腔镜下进展期胃癌D2术62例分析[J].中华普通外科手术学杂志(电子版), 2010,4(2):149-154.]

[9]Cao LL,Huang CM,Lu J,et al.The impact of confluence types of the right gastroepiploic vein on No.6 lymphadenectomy during laparoscopic gastric cancer surgery[J].Medicine(Baltimore),2015,94 (33):e1383.

[10]Huang CM,Chen RF,Chen QY,et al.Application value of a 6-type classification system for common hepatic artery absence during laparoscopic radical resections for gastric cancer:A large-scale singlecenter study[J].Medicine(Baltimore),2015,94(32):e1280.

[11]Huang CM,Wang JB,Wang Y,et al.Left gastric vein on the dorsal side of the splenic artery:a rare anatomic variant revealed during gastric surgery[J].Surg Radiol Anat,2013,36(2):173-180.

[12]Wang Y,Huang CM,Zheng CH,et al.Classification of anatomic variations in the left gastric vein during laparoscopic gastrectomy[J].Anat Physiol,2013,3:2.

[13]Huang CM,Chen QY,Lin JX,et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy performed by following the perigastricfascias and the intrafascial space for advanced upper-third gastric cancer[J].PLoS One,2014,9(3):e90345.

[14]Wang JB,Huang CM,Zheng CH,et al.Role of 3DCT in laparoscopic total gastrectomy with spleen-preserving splenic lymph node dissection[J]. World J Gastroenterol,2014,20(16):4797-4805.

[15]Huang CM,Zheng CH.Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: surgical technique and lymphadenctomy[M].Springer,2015:13-24. [16]Chen QY,Huang CM,Lin JX,et al.Laparoscopic infrapyloric area lymph nodes dissection with NO.14v enlargement for advanced lower gastric cancer in middle colic vein approach[J].Ann Surg Oncol,2016,23(3): 951.

[17]Huang CM,Chen QY,Lin JX,et al.Laparoscopic suprapancreatic lymph nodedissectionforadvancedgastriccancerusingaleft-sidedapproach [J].Ann Surg Oncol,2015,22(7):2351.

[18]Huang CM,Chen QY,Lin JX,et al.Laparoscopic spleen-preserving No. 10 Lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer using a left approach[J].Ann Surg Oncol,2014,21(6):2051.

[19]Chen RF,Huang CM,Chen QY,et al.Why the proximal splenic artery approach is the ideal approach for laparoscopic suprapancreatic lymph node dissection in advanced gastric cancer?A large-scale vascular-anatomical-based study[J].Medicine,2015,94(18):e832.

[20]Liang H.Standardize the lymphadenectomy from the rules of lymph nodes metastasis for advanced gastric cancer[J].Chin J Gastrointest Surg,2011,14(2):86-89.[梁 寒.从进展期胃癌淋巴结转移规律规范胃周淋巴结清扫[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(2):86-89.]

[21]Huang CM,Chen QY,Lin JX,et al.Huang's three-step maneuver for laparoscopic spleen-preserving No.10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer[J].Chin J Cancer Res,2014,26(2): 208-210.

[22]Wang JB,Huang CM,Lin JX,et al.Laparoscopic spleen-preserving No. 10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer in left approach:a newoperation procedure[J].World J Surg Oncol,2012,10: 241-247.

[23]Chen QY,Huang ZN,Huang CM,et al.Application of Huang's three-step maneuver for laparoscopic spleen-preserving splenic hilus lymphadenectomy for advanced proximal gastric cancer[J].Chin J Dig Surg, 2015,14(3):187-191.[陈起跃,黄泽宁,黄昌明,等."黄氏三步法"在进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术中的应用[J].中华消化外科杂志,2015,14(3):187-191.]

（2016-09-29收稿）

（2017-02-14修回）

（编辑：武斌 校对：孙喜佳）

Appropriate approach for laparoscopic lymph node dissection of advanced gastric cancer

Changming HUANG,Jianxian LIN

Changming HUANG;E-mail:hcmlr2002@163.com
Department of Gastric Surgery,Fujian Medical University Union Hospital,Fuzhou 350001,China
National Key Clinical Specialty Discipline Construction Program of China(No.[2012]649).The Key Project Of Science And Technology Plan of Fujian Province,China(No.2-14Y0025)

Since its first application for radical gastrectomy,laparoscopic surgical technique has been used for almost 20 years.However,given the complexity of the anatomic plane and vessels of stomach and the particular operation of laparoscopic instruments,laparoscopic lymph node dissection is still a difficult technique that requires experience.An appropriate approach is the key point to the success of laparoscopic lymph node dissection.On the basis of lymphatic drainage routes and anatomy of perigastric lymphatic system,different approaches are selected to dissect periodic gastric lymph nodes safely and radically.Surgery is performed according to the patient's position,surgeons'stance,and sequence of lymphadenectomy for laparoscopic gastrectomy and lymph node areas,such as suprapancreatic,cardial,and splenic hilar areas.In this article,we introduce different surgical approaches of laparoscopic radical gastrectomy with extended lymphadenectomy to provide information for surgeons who want to perform this surgery.

laparoscopy,gastric cancer,radical gastrectomy,approach

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.04.134

福建医科大学附属协和医院胃外科（福州市350001）

*本文课题受国家临床重点专科建设基金项目（编号：［2012］649）和福建省科技计划重点项目（编号：2-14Y0025）资助

黄昌明 hcmlr2002@163.com