邢明尧 崔虎 李伯恩 许超 李芳 柳青

血糖水平与颅脑术后机械通气患者肺部感染的关联研究

邢明尧 崔虎 李伯恩 许超 李芳 柳青

目的 探讨血糖水平与颅脑术后机械通气患者肺部感染的关系。 方法 选取2014-2016年5月我院综合ICU收治的60例接受颅脑术后机械通气治疗的患者，其中男性35例，女性25例，年龄在18-77岁之间，根据随机血糖水平将入组患者分为A、B、C三组。患者入院后常规监测血糖水平。 平均4小时监测一次血糖水平。 结果 A、B、C三组呼吸机相关性肺炎发生率分别为28.6%、19.2%、35%，其中B组(随机血糖10-12mmol/L)发生率最低，空腹血糖水平大于12mmol/L的C组呼吸机相关肺炎的发生率最高。差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论 对于重型颅脑损伤或者大型颅脑手术后的患者来说，适度宽松的血糖控制水平反而更能使该部分患者获益。

血糖；机械通气；呼吸机相关肺炎；颅脑手术

重型颅脑损伤以及脑肿瘤、大面积脑出血等大型颅脑手术之后患者由于术后昏迷、短时间内不能清醒，咳嗽反射减弱甚至消失，呼吸道分泌物不能排出，一般需要常规行气管切开、呼吸机辅助通气治疗[1-2]，以保证有效的肺部通气，防治呼吸衰竭及肺部感染。但是，这种有创通气本身也可以导致呼吸机相关的肺部感染，而且是颅脑术后影响患者预后的关键因素。因此，尽早识别呼吸机相关肺炎的高危人群，提早进行干预，意义重大。本研究旨在对颅脑术后使用呼吸机辅助呼吸的患者住院相关资料及肺部感染情况进行分析，以期发现颅脑术后患者呼吸机相关肺炎的高发人群，为临床诊治提供有力依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2014-2016年5月我院综合ICU收治的60例接受颅脑术后机械通气治疗的患者，其中男性35例，女性25例，年龄在18-77岁之间，根据随机血糖水平将入组患者分为A、B、C三组。受试者具体分组、基本资料及神经外科基础疾病情况见表1-3。各组年龄、性别均无统计学差异(P>0.05)。排除既往糖尿病、COPD等肺部疾病病史，部分患者曾有空腹血糖增高(FPG>6.1mmol/L)或者存在糖耐量异常。患者入院后常规监测血糖水平，平均每4小时测一次随指尖机血糖，以机械通气48小时内的随机血糖 的平均值作为分组标准。

二 、方法

(1)血糖控制：根据美国糖尿病协会(ADA)的建议[3]，对于高血糖患者，采用连续静脉输入及间断皮下注射胰岛素的方法控制血糖水平。(2)标本采集及测定方法：根据2013年中华医学会重症医学分会对呼吸机相关性肺炎的定义即气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎以及撤机、拔管48小时内出现的肺炎。因此，为了探讨血糖水平与呼吸机相关肺炎的关系，患者上呼吸机后每隔4小时采集一次指尖血，采用罗氏罗康全活力型血糖仪测定血糖值。(3)所有患者常规监测血常规、胸片、肺CT、痰培养等指标。

三、统计学方法

表1 患者分组

表2 患者基本资料

表3 患者基础疾病情况

结 果

一、血糖水平比较 不同途径机械通气的各组患者血糖水平经比较无统计学差异。(见表4)。

表4 不同途径机械通气患者血糖水平比较(mmol/L)

二、呼吸机相关性肺炎发生率比较

A、B、C三组呼吸机相关性肺炎发生率分别为28.6%、19.2%、35%，其中B组(随机血糖10-12mmol/L)发生率最低，随机血糖水平大于12mmol/L的C组呼吸机相关肺炎的发生率最高。差异均有统计学意义(P<0.05)。该结果与目前所报道的相关研究结果略有不同。其中显著的高血糖水平即随机血糖>12mmol/L呼吸机相关肺炎的发生率是显著升高的，提示高血糖是呼吸机相关肺炎的一个危险因素，但是我们的研究发现，血糖轻度升高即在10-12mmol/L时，呼吸机相关肺炎的发生率反而比较低血糖即<10mmol/L组更低，推测对于重型颅脑损伤或者大型颅脑手术后的患者来说，适度宽松的血糖控制水平反而更能使该部分患者获益。(见表5)。

对于不同途径的机械通气方式即经气管插管机械通气和经气管切开机械通气，呼吸机相关肺炎的发生率是不同的，经气管切开机械通气呼吸机相关肺炎发生率更高，这可能与经气管切开机械通气应用呼吸机时间较长，患者病情重有关系。(见表6)。

表5 呼吸机相关肺炎发生率比较

表6 气管插管与气管切开机械通气呼吸机相关肺炎发生率比较

三、血糖与血清炎症指标Pearson相关性分析

各组患者血糖水平与白细胞计数成正相关(r=0.709,P<0.05)，这一点与既往研究结果一直，提示对于重症患者来说，血糖水平能在一定程度上反应其体内的炎症水平。而将A组与B组白细胞计数比较发现，两组并无统计学差异，提示虽然血糖水平不同，但A组与B组的炎症水平并无差异。C组的上述两项指标均高于A组和B组，提示高血糖C组患者体内的炎症水平要高于血糖水平相对低的A组和B组。

四、呼吸机相关肺炎影响因素的多元回归分析

以是否发生呼吸机相关肺炎为应变量，以患者血糖水平、白细胞计数、年龄、性别、吸烟史、既往有空腹血糖偏高或者糖耐量异常为自变量，对所有患者进行Logistic回归分析，将所有自变量均引入回归模型，得出结果(见表7，8)。结果提示，高龄、吸烟史、既往有空腹血糖偏高、高炎症负荷(白细胞计数明显高于正常)是呼吸机相关肺炎的危险因素，结合各变量的设置情况和优势比结果，在其他自变量固定时，年龄较大(>60岁)的颅脑术后机械辅助通气患者患呼吸机相关肺炎的发生率是年龄较小患者(<60岁)的6.781倍，有吸烟史患呼吸机相关肺炎的危险性是无吸烟史的2.684倍，既往空腹血糖偏高者是既往空腹血糖正常者的1.525倍，高血糖水平(>12mmol/L)患者是血糖<12mmol/L患者的5.100倍，体内高炎症负荷患者患呼吸机相关肺炎的危险性是无炎症负荷患者的2.708倍。但该分析结果尚不能证明性别与呼吸机相关肺炎之间有关系。

表7 各组发生呼吸机相关肺炎患者血糖与白细胞计数比较

表8 1 ∶1条件logistic回归模型拟合结果

讨 论

随着目前生活水平及医疗技术的提高，颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤、脑出血、脑肿瘤等患者就诊率逐年升高，接受开颅手术的该部分患者也越来越多，再加上近年来交通意外事故的增多导致重型颅脑损伤患者人数上升，每年各大医院神经外科手术量逐年攀升，然而，由于颅脑手术风险大，患者病情危重，自主呼吸及咳嗽反射减弱或消失，大部分颅脑手术后患者手术后需要呼吸机辅助呼吸以渡过危重阶段，随之而来的有创呼吸相关的肺部感染人数大大增加，我们临床上称之为呼吸机相关肺炎[4]。

呼吸机相关肺炎是ICU医生颇为头疼的一个棘手问题，目前研究认为，其主要与年龄、糖尿病病史、既往肺病病史、患者血糖水平及营养状态等密切相关[5]。尤其是患者的血糖水平与呼吸机相关肺炎的关系是近来研究的热点。绝大多数ICU危重症患者普遍存在着应激性高血糖，发生率高达50%[6]。疾病初期尤其是对于危重病患者，早期短暂的高血糖是机体的一种自我保护机制[7]，它能够为机体各器官迅速提供高能量以应对危急状态下机体的高消耗状态，以维持各器官的正常功能运转。然而持续的高血糖水平如果得不到及时而有效的控制，将带来各种主要与感染相关的严重并发症，肺炎就是最常见的一种[8-9]。这也是与高血糖相关的呼吸机相关肺炎的发生原因。因此，积极有效地控制血糖是防治呼吸机相关肺炎的关键方法之一。对于应用呼吸机的危重患者来说，大家公认的是血糖控制标准不宜像普通患者那样，空腹血糖必须控制在正常水平即6.1mmol/L以下[10-12]，多项研究发现，重症患者血糖低于7.8mmol/L并无额外益处，美国糖尿病学会(ADA)推荐对于ICU的危重患者，空腹血糖可以尽量接近6.5mmo/L即可，10.0mmol/L也可以接受[13]。但是这些结论并未得到大样本多中心的研究数据支持。对于接受颅脑手术的重型颅脑损伤或者大型颅脑手术的患者，是否也要遵从这一标准呢？

我们的研究发现，对于颅脑术后机械辅助呼吸的患者，血糖水平在10-12mmol/L，呼吸机相关肺炎的发生率反而较<血糖10mmol/L组更低，这提示我们，对于重型颅脑损伤或者大型颅脑手术后的患者来说，适度宽松的血糖控制水平反而更能使该部分患者获益。其机制目前并不清楚，我们推测这可能与颅脑术后代谢紊乱，患者机体处于高消耗状态，营养状态较差有关，稍高水平的血糖能够在一定程度上满足患者的高代谢、高消耗状态。除此之外，也可能是颅脑手术影响了患者正常代谢所需的血糖水平的调定点，从而使得“正常血糖调定点”上调，因此原来的所谓的“血糖正常水平”并不适用了。当然，这种稍高的血糖水平也需要控制在合理的范围之内，否认，血糖>12mmol/L，呼吸机相关肺炎的发生率就会升高。这对于重症医学科医生管理颅脑术后机械辅助呼吸患者的血糖水平有指导意义。当然，本研究由于样本量较小，结论有一定局限性，还需要进一步扩大样本量，多中心参与进一步验证这一发现。

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Association between blood glucose and ventilation associated pneumonia in patients with mechanical ventilation undertaken craniocerebral surgery

XINGMing-yao,CUIHu,LIBo-en,XUChao,LIFang,LIUQing

ICU,theSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu,Anhhui233000,China

Objective To investigate the relationship between blood glucose and ventilation associated pneumonia in patients with mechanical ventilation undertaken craniocerebral surgery. Methods 60 patients with mechanical ventilation after craniocerebral surgery from general ICU in our hospital were enrolled, of which 35 were male and 25 were female, aging from 18 to 77. All patients were randomly divided into the A, B, C groups. Patients admitted were undergoing routine blood glucose detection, and all the patients' blood glucose were detected every four hours. Results The incidence of ventilation associated pneumonia was 28.6%, 19.2% and 35% respectively in the groups A, B and C, and it was the lowest in the group B (blood glucose 10-12mmol/L) and the highest in the group C (blood glucose above 12 mmol/L) (P<0.05). Conclusion For patients with severe head injury or large craniocerebral surgery, moderately loose management of blood glucose can bring more benefits.

blood glucose; mechanical ventilation; ventilation associated pneumonia; brain surgery

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.037

233000 安徽 蚌埠，蚌埠医学院第二附属医院重症医学科通信作者：崔虎，E-mail：978609383@qq.com

2016-08-31]