严丽 范晓云 钱朝翠 张慧 匡大林 李华

医院-家庭延续管理对慢性阻塞性肺疾病患者未来风险影响的评估

严丽 范晓云 钱朝翠 张慧 匡大林 李华

目的 评估医院-家庭延续管理(护理)对慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease)未来风险的影响，以期延缓病程的进展。方法 募集安徽省某三级甲等医院呼吸内科确诊慢阻肺患者85例，根据患者意愿分为对照组43例和观察组42例。对照组行常规出院健康指导，观察组采用医院-家庭延续护理方案进行指导，分别于患者出院当天、1周、1个月、3个月、6个月、12个月进行 慢阻肺评估测试(CAT)问卷调查，同时随访12个月中急性加重及再次住院次数，并进行组间比较。结果 与对照组相比较，出院当天、1周、1个月、3个月观察组CAT评分未见统计学差异(P>0.05)，6个月观察组CAT评分(19.31±3.84)显著低于对照组(22.51±3.55)(P<0.05)，12个月观察组CAT评分(19.38±3.44)显著低于对照组(23.23±4.71)(P<0.05)。观察组患者年平均急性加重次数(0.12±0.40)显著低于对照组(0.35±0.61)(P<0.05)，观察组患者年平均再入院次数(0.10±0.30)显著低于对照组(0.19±0.39)(P<0.05)。结论 医院-家庭延续护理可降低慢阻肺患者的未来风险，延缓慢阻肺的发展进程。

医院-家庭延续护理；慢性阻塞性肺疾病；CAT；急性加重次数；再入院率

慢性阻塞性肺疾病急性加重以及合并症影响患者整体疾病的严重程度，对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响[1-3]。

20世纪90年代末，西方国家开始提出“延续性护理”的概念[4]，我国将延续护理作为“十二五”期间护理专业重点研究课题[5]。延续护理，包括全面的护理评估、建立共同的护理目标、个性化的健康教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测，以及连续护理成效的评价[6]。医院-家庭延续护理是国内外提出的一种新的护理实践模式。通过一系列的行动设计，包括医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭后持续性、针对性的随访与指导，为患者从医院到家庭的过渡提供协作性与连续性的护理。研究显示医院-家庭延续护理能提高患者对自身疾病的认知，完成康复内容，从而延缓心肺功能下降[7]。本研究旨在评价医院-家庭延续护理对慢阻肺患者未来风险的影响，以期为延缓COPD患者病程进展提供借鉴。

资料与方法

一、临床资料

选取2013年12月至2015年2月于安徽省某三级甲等医院呼吸科确诊慢阻肺患者，入选标准：①诊断符合 2013年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》标准[1]； ②病情稳定期，有自理能力；③沟通正常，可接受电话随访。排除标准：①合并严重的全身性疾病；②有肺减容术、肺部切除术等手术史；③肢体功能障碍；④认知功能障碍。观察组45例，均为自愿参加延续护理，随访过程中因通讯中断、去世脱落3例，最终完成42例；对照组47例(只愿意接受问卷调查)，其中4例后期失联，最终完成43例。两组患者一般资料差异无统计学意义，包括年龄、性别、体重指数、吸烟史、合并症，具有可比性(P>0.05)。所有患者均知情、同意参与此研究，并通过医院伦理委员会批准。两组一般资料比较，(见表1)。

表1 对照组与观察组一般资料比较

二、方法

观察者和对照组患者在住院期间均由责任护士进行常规的护理，出院前一天都予家庭氧疗、用药、营养、休息、呼吸功能锻炼、运动等康复指导。观察组患者离院时即采用延续护理方案，但对照组患者出院后未接受任何形式的护理干预，两组患者在出院当天、1周、3个月、6个月、12个月都进行 慢阻肺评估测试(CAT)问卷评定，同时累计12个月急性加重、再次住院的人次。延续护理具体措施如下。

1 成立延续护理小组：由医护6人组成，其中主任医师一名，副主任护师2名，主管护师3名。

2 制定慢阻肺患者院外康复手册：用图文并茂的彩图介绍家庭氧疗方法、呼吸锻炼方式、全身运动的步骤、吸入剂使用流程等。离院当时发放给患者带回家，嘱其按照执行。

3 延续护理干预：(1) 评估患者临床症状：出院后1周、3个月、6个月、12个月定期进行电话回访； (2) 院外康复计划指导： ①呼吸功能锻炼和全身运动， ②家庭氧疗，③营养支持， ④正确使用气雾剂，⑤戒烟，⑥树立治疗信心；(3)加强自我管理教育：①正确监测病情，②提高对疾病的认知，不断督导 (4)加强互动：①互留电话和微信，②微信传送视频、图片等康复知识。

三、评价指标

(1)慢阻肺评估测试(CAT)问卷 此表具备简单、省时、统计方便的优点，研究表明其信度、效度及灵敏度均较高，内部相关性及重复性均较满意。

(2)依从性对治疗行为评估 每次回访时对患者LTOT、呼吸锻炼、正确使用吸入装置、遵医嘱服药的执行情况进行评价。治疗依从性好的包括：不需要家人督促能每日定时吸氧，不主动停氧；掌握呼吸锻炼方法、时间正确，每天能锻炼2次，每次15-20分钟；正确掌握吸入剂使用剂量、次数、注意事项；能遵医嘱服用药物，掌握药物作用和副作用；治疗态度积极；能坚持长年规范治疗。

(3)未来风险评估 临床上评估慢阻肺急性加重风险的方法之一是根据患者急性加重的病史进行判断，上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高风险，预示以后频繁发生急性加重的风险大，需要做好家庭延续指导，积极预防、治疗。

四、统计学分析

结 果

一、依从性对治疗行为的影响

观察组长期家庭氧疗、呼吸肌锻炼、正确使用吸入装置率及遵医嘱服药率均高于对照组，差异有统计学意义，P<0.05，(见表2)。

二、对照组与观察组CAT评分比较

出院当天、1周、1个月、3个月观察组CAT评分与对照组相比未见明显统计学差异(P>0.05)。6个月观察组CAT评分(19.31±3.84)低于对照组(22.51±3.55)(P<0.05)，12个月观察组CAT评分(19.38±3.44)低于对照组(23.23±4.71)，P<0.05，(见表3)。

表3 对照组与观察组CAT评分比较

三、急性加重次数及再入院次数比较

观察组患者年平均急性加重次数(0.12±0.40)显著低于对照组(0.35±0.61)，P<0.05。观察组患者年平均再入院次数(0.10±0.30)显著低于对照组(0.19±0.39)，P<0.05。(见表4)。

表4 对照组与观察组急性加重次数及再入院次数比较

四、急性加重的发生在出院后的比较

急性加重的发生在出院后的前3个月内偏多40%，(见图1)；对定性资料采用构成比表示，并使用卡方检验或Fisher确切概率法进行对照组和观察组的比较。检验水准α=0.05，(见表5)。

表5 对照组与观察组急性加重例数比较

图1 慢阻肺患者出院后急性加重次数与时间关系分布图

讨 论

一、治疗依从性影响慢阻肺患者治疗行为的效果

治疗依从性是指患者执行医嘱的程度。依从性分为：依从性高、依从性低。影响依从性常见原因有：症状短期无明显改善而对治疗失去信心、医务人员指导不够、有不良反应、担心药物副作用、信息不畅、擅自改变治疗方案、经济原因、家庭不和谐、方法不规范等。由于国内缺乏社区医院的过渡治疗，患者往往出院后离开了医护工作者的督促，多数患者遵医行为较差[8]，慢性病全程管理难以实现[9]，肺功能进一步下降，预后差[10]。这就需要专业的医护人员与患者及家属建立良好的信任关系，采取针对性的护理措施对其出院后长期跟踪，进行康复知识宣教，督促患者掌握规范的治疗方法，提高患者对疾病的认识和治疗信心。医院-家庭延续护理就是使患者在出院后仍可得到正规的、系统的专业指导和治疗，保证患者从医院到家庭得到协作性与连续性的护理，它已应用于多种老年慢性病、高危早产儿以及器官移植患者，取得了较好的治疗效果[11]，本研究结果显示，经过长期的跟踪随访和督导，观察组患者家庭氧疗、呼吸肌锻炼、正确使用吸入装置率及遵医嘱服药率均高于对照组(P<0.05)。因此延续护理可以进一步提高患者治疗依从性，从而提高疾病的治疗效果，减少急性加重发生，延缓肺功能的下降，解除病人痛苦。

二、医院-家庭延续护理能改善慢阻肺患者临床症状和生活质量

慢阻肺是一种常见的慢性呼吸系统疾病，病情迁延不愈，反复发作，影响日常生活及社会活动，导致生命质量下降[12]，给患者带来严重的生理、心理、经济负担。本研究显示：通过医院-家庭延续护理的实施，患者出院后前3个月，COPD评估测试(CAT)问卷调查，观察组与对照组评分无明显差异，但是出院后6个月及以后，观察组CAT评分明显低于对照组，患者的临床症状如咳嗽、咳痰、呼吸困难、自理能力、精神状态、睡眠、人际交往能力明显改善，患者的生活质量和幸福指数均得到提高。

三、医院-家庭延续护理能降低慢阻肺患者未来风险

慢阻肺未来风险是指疾病进展、急性加重、再入院及病死率。急性加重是指患者的呼吸道症状加重，需要重新调整治疗方案。2015版GOLD《慢性阻塞性肺疾病全球防治创议》提出：患者每年急性加重≤1 次，不住院为低风险人群；每年急性加重≥2 次或者1次及以上住院为高风险人群；需要入院治疗的急性加重患者往往预后较差，肺功能损害严重，死亡风险增加。

本研究结果显示，患者在出院3个月时间内，观察组与对照组CAT评分相比，无统计学差异(P>0.05)；随着延续护理时间的延长，在出院后6个月及12个月随访评定中，观察组CAT评分明显低于对照组(P<0.05)；患者年平均急性加重次数以及再入院次数相比，观察组均低于对照组(P<0.05)，与国内研究结果基本一致[13-14]。研究结果还显示，患者出院后前三个月内急性加重发生率偏高，三个月后明显下降，可能与家庭治疗护理措施效果在短时间内还没有显效有关，另外此结果根据目前最新认识，从急性期到稳定期的过程中，炎症反应尚未平稳有关。慢阻肺的发病率和死亡率高，严重危害人类健康，长期的医院-家庭延续护理，使患者出院后定期接受专业的健康信息指导，使患者健康行为不断得到正强化[15]。提高了患者康复治疗的正确性、自我照顾能力和主动参与意识，延缓患者肺功能的持续下降，提高患者的生活耐力，减慢病程的进展，减轻家庭和社会负担，能有效降低未来急性加重及再入院的风险，降低死亡率，延长生命。

综上所述，在慢阻肺患者采用医院-家庭延续护理模式较长时间的实施能有效提高患者康复治疗的效果，改善患者的临床症状，提高生活质量，降低慢阻肺患者未来风险，值得临床推广。

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Evaluation of the impact of hospital-family continuing nursing on future risks of COPD

YANLi,FANXiao-yun,QIANChao-cui,ZHANGHui,KUANGDa-lin,LIHua

DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China

Objective To explore the impact of hospital-family continuing nursing on future risks of COPD in order to delay the progression. Methods 85 eligible patients with COPD were divided into the control group (n=43) and the observation group (n=42) according to their will. Routine care and discharge guidance were provided for the control group, while continued nursing schedule was carried out on the observation group. Their CAT scores were recorded on the day, 1 week, 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after discharge, and the exacerbation rate and readmission frequency within a year were compared between the two groups. Results There was no difference in CAT scores in on the day, 1 week, 1 month or 3 months after discharge between the two groups (P>0.05). The CAT score in 6 months were 19.31±3.84 vs 22.51±3.55 6 months after discharge and 19.38±3.44 vs 23.23±4.71 12 months after discharge respectively in the observation group and in the control group (P<0.05). The exacerbation rate was 0.12±0.40 in the observation group and 0.35±0.61 in the control group (P<0.05). The re-admission frequency was 0.10±0.30 in the observation group and 0.19±0.39 in the control group (P<0.05). Conclusion Hospital-family continuing nursing could reduce future risks and delay the progression in patients with COPD.

hospital-family continuing nursing; COPD; CAT; exacerbation rate; readmission frequency

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.015

2016年高校学科(专业)拔尖人才学术资助重点项目(gxb jZD2016036)

230022 安徽 合肥，安徽医科大学第一附属医院呼吸内科

2017-01-10]