金凤霞 金瑶 黄庆萍

初治菌阳肺结核患者异烟肼和利福平原发耐药调查

金凤霞1金瑶2黄庆萍1

目的 分析我院近年来不同年龄段初治肺结核痰结核分枝杆菌原发耐药情况，为进一步制定结核病控制策略提供参考依据。方法 根据年龄将572例肺结核患者分为10-19岁，20-29岁，30-39岁，40-49岁及50岁以上共5组，采用绝对浓度法进行抗结核药物耐药性测定。了解原发耐药的趋势变化。结果 10-19岁，20-29岁，30-39岁，40-49岁和50岁以上各年龄组异烟肼耐药率分别为10.00%，8.43%，9.68%，7.95%和12.68%；利福平耐药率分别为2.50%，6.02%，4.84%，4.55%和4.23%，异烟肼和利福平同时耐药分别为2.50%，4.82%，3.23%，3.41%和2.82%，各组间无显著性差异(P>0.05)。异烟肼原发性耐药率9.27%(53/572)显著高于利福平原发性耐药率5.07%(29/572)(P=0.0059)。所有患者两种药物同时耐药的耐药率为3.85%。2012年到2014年原发耐药均呈逐年降低趋势，2015年有所升高，但均无显著性差异(P>0.05)。结论 近年来，异烟肼和利福平的原发耐药率呈下降趋势，但不容忽视。异烟肼原发性耐药率显著高于利福平。此外，异烟肼在老年组耐药率最高，利福平在年轻组最高，异烟肼和利福平同时耐药在年轻组较高。

结核；耐药性；年龄组

国家疾病预防控制中心数据显示[1]，2000年-2010年，我国15岁及以上人群肺结核患病率为466/10万-459/10万，且仍属于全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。结核病的高耐药率及耐药菌株的不断扩散给结核病防控带来了严峻挑战。结核分枝杆菌耐药性的监测是结核病流行病学和结核病控制工作的一项重要内容，耐药率的高低，反映一个国家和地区结核病控制工作的成效。本文通过对我院中国全球基金结核病项目572例不同年龄分布的痰结核分枝杆菌病培养及菌株鉴定为结核分枝杆菌复合群，并作药敏试验，揭示我院对初治肺结核原发耐药筛查情况，为抗结核治疗的合理用药提供重要依据。

资料与方法

病例为2012年3月-2015年5月在罗湖区慢性病防治院就诊的中国全球基金结核病项目就诊患者，572例痰培养鉴定为阳性肺结核患者，且菌种证明为结核分枝杆菌复合群。户籍患者37例，非户籍患者535例。所有患者在资料收集前均未用过抗结核药物或用药不超过1个月，即药敏检测呈耐药阳性的均为初始性耐药。运用罗氏药敏试剂盒(绝对浓度法)对所有572例患者的痰培养菌株进行异烟肼和利福平两种药物的药敏检测[2]，耐药标准判定按照《全国结核病诊断细菌学检验规程》[3]进行。组间差异采用χ2检验。

结 果

一、 异烟肼和利福平原发耐药趋势变化

2012年到2015年共收集572例痰液菌种鉴定结核分枝杆菌阳性患者，其中男性381例，女性191例，男女比例为1.99 ∶1。如表1所示，结核分枝杆菌阳性患者呈逐年递减趋势。从耐药情况来看，异烟肼单耐药率由2012年的9.88%降低到2014年的6.67%，利福平由8.14%降至2.96%，两者同时耐药的耐药率由4.65%降至2.96%，均呈递减趋势，但各年间差异无显著性(P>0.05)。值得注意的是，2015年各耐药情况均较上一年有所升高，差异无显著性(P>0.05)，特别是异烟肼初始单耐药在2015年呈现最高，为13.08%，差异无显著性(P>0.05)。(见表1)。

二、 异烟肼初始单耐药及患者年龄和性别分布

单耐异烟肼患者53例，耐药率为9.27%，其中男性36例，耐药率9.45%，女性17例，耐药率8.90%，男女耐药率基本相同，无明显差异(P=0.83)。年龄分布，40-49岁呈现的耐药率最低，为7.95%，青少年(10-19岁)和老年组(50岁以上)呈现的耐药率相对较高，分别为10.00%和12.68%，然而与40-49岁年龄段相比，并无显著差异(P=0.70和P=0.33)。(见表2)。

三、 利福平初始单耐药及患者年龄和性别分布

单耐利福平患者29例，耐药率为5.07%，其中男性19例，耐药率4.99%，女性10例，耐药率5.24%，男女耐药基本相同。从年龄分布来看，10-19岁呈现的耐药率最低，为2.50%。 20-29岁年龄组呈现的耐药率相对较高，为6.02%，但两组之间并无显著差异(P=0.37)。(见表2)。

四、 异烟肼和利福平均耐药及患者年龄和性别分布

同时耐异烟肼和利福平抗结核药物的患者22例，耐药率为3.85%，其中男性15例，耐药率3.94%，女性7例，耐药率3.66%，男女耐药基本相同。从年龄分布来看，20-29岁组的初始耐药患者最多，为12例，耐药率4.82%。 10-19岁组的初始耐药患者最少，仅为1例，但两组之间并无显著差异(P=0.51)。(见表2)。

讨 论

肺结核原发耐药已成为国内外结核病防治工作者关注的焦点之一。耐药性监测及耐药趋势研究已有相关报道[4-7],但不同地区结果差异较大。分析我院不同年龄组结核分枝杆菌耐药特点及变化趋势，对提高我院抗结核治疗的合理用药具有重要意义。本研究筛选就诊患者病例572例，其中男性患病率与我们之前报道相近[8]，约为女性的2倍。结合深圳市人口特征，如何降低男性患病率，尤其是20-39岁年龄段男性，仍将是本区域防痨工作的重点之一。此外，我们统计数据显示罗湖区慢性病防治院结核分枝杆菌阳性患者初始耐药率低于10%，异烟肼和利福平同时耐药的耐药率不足4%，远低于近年来其它区域的报道[4,6]，如2015年宁夏地区和2011年宁波地区报道的初始耐药率均高达30%。

表1 不同年份异烟肼和利福平耐药分布统计结果

表2 不同年龄组结核分枝杆菌患者原发性耐药统计结果

从年龄分布来看，耐异烟肼患者50岁以上年龄组所占比率略高于其它年龄组，为12.68%，而耐利福平患者20-29岁年龄段略高于其它年龄组，为6.02%。然而统计显示，无论是异烟肼还是利福平，各年龄组之间在耐药率上并没有统计学差异。从单个药物来看，异烟肼原发性耐药率显著高于利福平原发性耐药率(P=0.0059)。

从时间分布来看，本文显示2012年到2014年异烟肼和利福平的初始单耐药和两者均耐药都呈逐年下降趋势，然而2015年有所升高，但无显著性(P>0.05)。已有研究表明[9-11]，治疗中断、复治、糖尿病、治疗依从性差、吸烟、学历等因素是影响结核病患者发生耐药的危险因素。为进一步减少结核患者初始耐药的出现，我院将探索科学的治疗策略，加强患者用药指导和监管，如严格执行DOTS(直接观察下的短程治疗)策略；探索医生和患者在“互联网+医疗”的模式下，按时定量科学的用药等[12]，进一步降低耐药趋势的变化。此外，由于极大部分原发耐药是继发耐药传播而来[13]，因此，对于已发现的耐药患者，如何加强治疗过程中的管理，如居家隔离，定期筛查亲密接触者的耐药情况等，也将是我们后期需要关注和解决的问题。

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Primary drug resistance of isoniazide and rifampicin in initial-treated bacterial positive patients with pulmonary tuberculosis

JINFeng-xia,JINYao,HUANGQing-ping

ChronicDiseasePreventionandTreatmentCenterofLuohuDistrict,Shenzhen,Guangdong518024,China

Objective To analyze the drug resistance of mycobacterium tuberculosis among different age groups in recent years, in order to provide reference frame for further development of mycobacterium tuberculosis control policy. Methods 572 patients with pulmonary tuberculosis were divided into five groups, including 10-19 years, 20-29 years, 30-39 years, 40-49 years and over 50 years old groups. All of the strains of mycobacterium tuberculosis were tested for resistance to INH and RFP, respectively, by the absolute concentration method. Results The rate of primary drug resistance for the above five groups was 10.00%, 8.43%, 9.68%, 7.95% and 12.68%, respectively, when tested by INH, and 2.50%, 6.02%, 4.84%, 4.55% and 4.23%, respectively, tested by RFP. There was no significant differences among the 5 groups (P>0.05). The rate of primary INH and RFP resistance was 2.50%, 4.82%, 3.23%, 3.41% and 2.82%, respectively. For all enclosed 572 patients, the rate of primary INH-drug resistance was 9.27%, which was higher than that of primary RFP-drug resistance of 5.07%. Furthermore, the rate of primary INH and RFP resistance was 3.85%. Conclusion INH and RFP drug primary resistance has reduced in recent years but can not be ignored. INH drug primary resistance is significantly higher than RFP. Furthermore, INH-drug resistance is the highest in older age groups, and RFP or RFP and INH resistance is the highest in youth groups.

mycobacterium tuberculosis; drug resistance; age group

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.005

1. 518024 广东 深圳，深圳市罗湖区慢性病防治院 2. 524002 广东 湛江，广东省农垦中心医院

2016-08-10]